剖宫产与新生儿疾病.doc

剖宫产与新生儿疾病黄为民南方医科大学南方医院新生儿科近二十年来我国剖宫产率一直呈上升趋势，目前部分地区已达50%以上，其原因很复杂，有社会、个人及医方多层面的因素。剖宫产有其优点，如不必经历分娩阵痛、不会有产道裂伤、没有难产的忧虑、几乎可以定点定时操作。然而不容忽视的是，剖宫产与自然分娩相比，仍然有较高的严重并发症的发生率及死亡率。同时剖宫产对新生儿来说，虽然部分早产儿及难产儿的生存率有所改善，但是仍有相当部分的新生儿由于剖宫产而出现较多并发症而影响生存质量。与剖宫产相关的常见疾病，主要有以下几个方面。1新生儿呼吸窘迫综合征剖宫产儿比自然分娩儿的新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)发病率明显偏高。可能与以下原因有关:自然分娩临产时，子宫规律收缩，促使肾上腺皮质激素分泌增加，胎儿胸廓也会随之有节奏地收缩，会使胎儿的肺泡产生较多肺表面活性物质，促进肺成熟，同时由于产道的挤压，肺内多余的液体被排出，便于肺的扩张及减少肺表面活性物质的消耗。采取剖宫产手术方式出生的新生儿，由于缺乏这种刺激，肺表面活性物质产生延迟、减少及消耗增加，有可能导致NRDS。White等对273个早产儿发生NRDS与剖宫产的关系调查中显示:剖宫产儿、自然分娩的早产儿，NRDS发生率分别为38%、27.6%，提示剖宫产NRDS的发病率较自然分娩早产儿明显升高；而Gerten等亦证实剖宫产是NRDS的独立高危因素。以上两个研究同时也证明，开始进入产程的剖宫产比未进入产程的择期剖宫产的NRDS发病率会有所降低。近年的研究表明，NRDS不仅限于早产儿，有可能发生于足月新生儿，并与胎龄有明显相关。Dnaldsson等的研究提示，小于38周胎龄剖宫产新生儿NRDS的发病率仍较高，而39周以后剖宫产NRDS发病率则明显下降，故择期剖宫产最好推迟至39周以后。综上所述，剖宫产新生儿NRDS的发病率明显偏高。为减少NRDS发生，胎儿应尽量推迟至39周以后，或进入产程后再行手术。2新生儿湿肺又称新生儿短暂性呼吸窘迫。病因:胎儿出生前肺泡内有约30ml/kg的液体，胎儿通过产道时胸部受到约9.31kPa(95cmH2O)的压力，大概有2040ml肺泡液经气管排出，剩余的液体由肺间质吸收。肺液的吸收与血儿茶酚胺含量呈正相关。未进入产程的剖宫产，一方面没有产道的挤压，呼吸道里的黏液和水分不易被挤压出来，另一方面胎儿血中儿茶酚胺低，肺液吸收延迟，故易发生本病。国外学者多项统计结果显示剖宫产新生儿较自然分娩的新生儿短暂性呼吸窘迫发生率明显升高。根据理论分析，进入产程后，由于出现阵痛，产妇血儿茶酚胺高，新生儿肺液吸收增加，其新生儿短暂性呼吸窘迫的发病率应随着下降，但该观点目前尚有分歧。一方面Silasi等研究表明剖宫产是新生儿短暂性呼吸窘迫的独立危险因素，并未受产程影响；Derbent等也证实上述结果，并提出不小于38周剖宫产儿的新生儿短暂性呼吸窘迫发病率有所下降，提示新生儿短暂性呼吸窘迫与低胎龄有关。另一方面，Tutdibi等却认为进入产程的剖宫产，新生儿短暂性呼吸窘迫发病率有所下降，且患儿氧依赖时间相对较短，病情相对较轻。3新生儿吸入综合征这种情况在剖宫产儿中常见。原因可能是由于在术中反复的操作挤压产妇的腹部，导致胎儿宫内呼吸，而吸入羊水、黏液等，胎儿娩出后可出现呼吸困难、口吐白沫、肺部闻及大量湿性啰音等临床表现，如羊水已经粪染，胎儿宫内呼吸将导致胎儿肺部吸入胎粪，发生胎粪吸入综合征的几率可随之明显增高，严重者可发生新生儿持续肺动脉高压、窒息、缺氧缺血性脑病等，影响胎儿大脑的发育，甚至导致患儿死亡。4新生儿窒息目前临床上剖宫产大多选择硬膜外麻醉，产妇的硬膜外血管丰富，麻醉药较易吸收，容易导致血压下降；术前准备时，由于仰卧位时子宫压迫下腔静脉，影响回心血量，心搏出量受影响后可能发生血压下降；麻醉时如果麻醉平面过高，有可能阻断心交感神经，从而导致血压下降。如母亲血压下降至一定程度(收缩压下降30mmHg或降至75mmHg以下)，胎盘供血锐减，胎儿供氧受到影响，从而导致胎儿窘迫，杨斌等对发生新生儿窒息的病例回顾性分析时发现，剖宫产后新生儿窒息的发生率约为32.7%，其中术前胎儿无窘迫的占大部分，提示剖宫产为新生儿窒息的高危因素之一。另有小部分产妇由于各种原因行全身麻醉，麻醉药物能透过胎盘屏障，影响胎儿呼吸及血压，导致胎儿出生后出现呼吸缓慢，甚至没有呼吸的情况，部分可能影响患儿血压，从而影响患儿生命体征；如在缺乏新生儿现代抢救设备的基层医院，剖宫产儿将可能发生严重并发症，如缺氧窒息后的脑瘫等，严重者尚可危及生命。5对精神神经发育的影响自然分娩时，胎儿在神经、体液的调节下，感受到宫缩产道适度的物理性张力改变，身体胸部、胎头有节奏地挤压这种刺激信息被外周神经传递到中枢神经系统，形成有效的组合和反馈处理，使胎儿以最佳的姿势、最小的径线、最小的阻力，在限定的时间内顺势通过产道的各个平面，连续完成衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸等各个动作；完成这些动作过程中，胎儿能够感受到不同神经刺激，有利于以后神经系统发育。剖宫产儿缺乏主动参与，被动地在短时间内被迅速娩出，使得产道分娩过程带来的神经接触失去，这可能会导致以后婴儿出现多动症、运动不协调、精神不集中、较易烦躁等诸多感觉统合失调方面的问题。Valdimarsdttir等就提出，多动症患儿除了跟遗传等因素有关外，与剖宫产亦可能有关；任桂英也在对感觉统合失调病因的调查中发现，剖宫产可能为重要原因之一；而田晓博等在对注意力缺陷小儿的研究中发现，虽然剖宫产本身对注意力缺陷无影响，但如果因为医学原因而行剖宫产的患儿，其注意力缺陷率明显升高。6新生儿贫血目前剖宫产术常规在胎儿娩出后数秒内断脐，这将导致胎儿损失血液约5070ml，国内学者贝原学报道剖宫产儿与经阴道分娩儿相比，贫血状态居多，多因剖宫产时断脐早，损失血液5070ml。而早在1877年Hayem就提出晚断脐的阴道分娩儿由于子宫收缩、重力效应等因素，存在胎盘向胎儿输血，从而导致其血容量较早断脐胎儿高；近年Aladangady等证实晚断脐3045秒，早产儿血容量将增加8%24%，从而能够减少输血频次，减少贫血，减少相关并发症。Ogata等则发现剖宫产儿由于早断脐，没有类似效应，而且由于剖宫产后，胎儿高于胎盘，还可能存在胎儿向胎盘逆灌注的情况，故容易导致此类患儿贫血。所以，为减少患儿贫血发生率，应多提倡自然分娩，减少剖宫产；由于不可避免原因行剖宫产时，可先尽可能靠近胎盘端夹闭脐带，并将脐带中的血液挤进新生儿体内，以减少患儿贫血发生率。7骨折及软组织损伤剖宫产时发生骨折较自然分娩低，但非罕见，李馥玖等统计剖宫产儿骨折发生率为0.12%。剖宫产时常见的骨折部位包括锁骨、股骨、肱骨、颅骨等，原因多由于取胎头困难时强行取头，或牵拉胎儿时着力点不对。如颅骨发生骨折，有可能会导致颅内出血，可能影响患儿精神运动发育，严重者可能危及生命；其他部位骨折时，有可能损伤周围神经及软组织，严重者可能遗留后遗症；而股骨、肱骨等部位骨折时，由于新生儿不能合作，骨折部位不易固定，有可能增加手术几率。剖宫产时还可由于胎膜过薄或术者用力过猛，导致器械划伤胎儿的先露部位，轻者可能遗留瘢痕，如损伤重要器官，如眼球等，尚有可能导致新生儿失明等严重后果。8对新生儿免疫功能的影响剖宫产有可能影响新生儿免疫功能。主要原因可能与剖宫产时胎儿未经历过产道挤压及接触产道细菌，直接接触外界，天然免疫力相对较差。有报道称剖宫产儿体内免疫因子(IgG、IgA、IgM、C3、C4等)的含量明显低于阴道分娩者。另外，剖宫产尤其是择期剖宫产，由于缺乏宫缩痛，泌乳素分泌水平偏低，导致母乳喂养率明显偏低，有报道显示国内剖宫产母乳喂养率低于50%，明显低于自然分娩儿，而母乳喂养率偏低，必然导致新生儿对感染抵抗力较差，从而易患感染性疾病，增大剖宫产儿死亡率。9新生儿低血糖剖宫产儿发生低血糖的概率较自然分娩儿高。由于剖宫产前需禁食，有可能给孕母输注了高渗糖，将可导致胎儿发生高胰岛素血症。如果短时间内剖宫产娩出的新生儿，因来源于母体的血糖突然中断，从而出现低血糖。综上所述，对围生儿来说，剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，虽然剖宫产在处理高危妊娠中起到了很大的作用，但剖宫产儿的并发症，特别是呼吸系统并发症较自然分娩多。剖宫产本身就是高危因素之一；有鉴于此，新生儿科专家提倡加强对剖宫产儿的关注，而随着产科医师对剖宫产并发症的逐渐重视，近年来产科与新生