腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术的临床观察.pdf腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术的临床观察.pdf

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腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术的临床观察1210009江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院妇放科210009南京江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院妇瘤科吴强,吴裕中,孙志华1,邵衡华,赵一兵,曲军卫【摘要】目的探讨腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术的新方法。方法采用与腔镜下乳腺癌腋窝淋巴结切除术相似的方法,对2例外阴癌腹股沟拟切除淋巴结手术野内的皮下脂肪进行溶脂和吸脂,再插入腔镜并充入CO2气体,以超声刀切除淋巴结。术野放置负压引流并以盐水软袋压迫。结果经溶脂和吸脂后,腹股沟皮下显露出众多的淋巴管、小血管以及其间的淋巴结,淋巴结得以容易切除。2例患者术后患处恢复好,经4个月随访,腹股沟局部和下肢均无淋巴水肿。结论腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术能够方便地实施淋巴结切除,从而保存了大部分淋巴管,对术后腹股沟局部和下肢淋巴回流的影响较小,并且避免了腹股沟区常规手术的大切口,值得临床推广。【关键词】外阴肿瘤;淋巴结;腹腔镜中图分类号R73735文献标识码A文章编号1009-0460(2011)10-0909-03CLINICALSTUDYONLAPAROSCOPICINGUINALLYMPHADENECTOMYFORVULVARCARCINOMAWUQIANG,WUYUZHONG,SUNZHIHUA,SHAOHENGHUA,ZHAOYIBING,QUJUNWEI.DEPARTMENTOFGYNECOLOGICONCOLOGY,JIANGSUCANCERHOSPITAL,CANCERHOSPITALAFFILIATEDTONANJINGMEDICALUNIVERSITY,NANJING210009,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOEXPLORETHENEWMETHODOFINGUINALLYMPHADENECTOMYTOREDUCESIDEEFFECTSOFCONVENTIONALMETHODSONPATIENTSWITHVULVARCARCINOMA.METHODSLIPOLYSISANDLIPOSUCTIONWEREPERFORMEDTOSUBCUTANEOUSFATONINGUINALREGIONUSINGTHESIMILARMETHODSASLAPAROSCOPICAXILLARYLYMPHNODEDISSECTIONOFBREASTCANCER.WEINSERTEDLAPAROSCOPEANDFILLEDCO2GASTOTHISFIELDANDTHENRESECTEDINGUINALLYMPHNODESWITHHARMONICSCALPEL.THEOPERATIVEFIELDWASPLACEDWITHTHEVACUUMSEALINGDRAINAGEANDPRESSUREDWITHSOFTSALINEBAGAFTEROPERATION.RESULTSAFTERLIPOLYSISANDLIPOSUCTION,MANYLYMPHATIC,SMALLBLOODVESSELSANDHANGINGLYMPHNODESWERESHOWED.LYMPHNODESCOULDBEEASILYREMOVED.LOCALDERMARECOVEREDQUICKLYAFTERTHEOPERATION.NOLYMPHEDEMAEMERGEDINTHEINGUINALREGIONANDLOWERLIMBSOFTHEPATIENTAFTER4MONTHFOLLOWUP.CONCLUSIONONLYLYMPHNODESAREREMOVEDINLAPAROSCOPICINGUINALLYMPHADENECTOMYANDMOSTOFTHELYMPHATICVESSELSAREKEPT.THEREISLESSINFLUENCEONTHELYMPHBACKFLOWOFINGUINALREGIONANDLOWERLIMBS.LARGEINCISIONOFROUTINEOPERATIONISAVOIDEDBYTHISPROCEDURE.THELAPAROSCOPICINGUINALLYMPHADENECTOMYISWORTHYTOBEPOPULARIZED.【KEYWORDS】VULVARNEOPLASMS;LYMPHNODE;LAPAROSCOPY腔镜手术已经在妇科多种疾病的治疗中开展,在某些疾病的手术中已经占据了主导地位,如卵巢囊肿、异位妊娠等。腔镜手术具有切口小、愈合快、小切口处皮肤黏膜愈合美观、对内脏功能影响小等优点。外阴癌的腹股沟淋巴结切除术是外阴癌根治性手术的必要步骤,因为腹股沟淋巴结是外阴癌的常见转移部位,只有将其清除才有可能达到根治的目的,并可以为后续的放射治疗等提供依据。常规腹股沟淋巴结切除术的手术切口长、切口愈合困难、愈合后手术野凹陷明显、术后影响下肢淋巴液回流,部分患者术后甚至可出现切口延期愈合、下肢淋巴水肿等严重并发症。为此我们开展了腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术,现将结果报告如下。1资料与方法11一般资料选取2011年江苏省肿瘤医院妇瘤科收治的外阴癌患者2例。病例1患者45岁,2011年4月11日入院,909临床肿瘤学杂志2011年10月第16卷第10期CHINESECLINICALONCOLOGY,OCT.2011,VOL.16,NO.102011年4月19日行手术治疗。患者因发现外阴肿块4个月、肿块破溃1个月于外院行外阴肿块活检术,病理组织学检查示VINⅢ级伴有浸润。查体左侧腹股沟可触及多个肿大淋巴结,最大者直径约2CM,基底可活动;左侧大阴唇上1/3可见肿块,直径约4CM,表面有破溃,基底可活动。术前CT检查示左侧腹股沟淋巴结最大者约17CM13CM,外阴部明显增厚,符合外阴癌的征象(图1A),盆腔无明显肿大淋巴结。病例2患者55岁,于2011年5月23日入院,2011年5月28日行手术治疗。患者因发现右外阴肿物5年、近1个月增大明显在外院行外阴肿物切除术,术后标本经我院病理科会诊提示符合右外阴汗腺癌。查体两侧腹股沟无明显淋巴结肿大,外阴右大阴唇上1/3处可见手术疤痕,皮下有硬结,约20CM05CM05CM大小,基底可活动。术前CT检查示两侧腹股沟及盆腔未见明显肿大淋巴结。12手术方法取腹股沟区为手术野,上界至腹股沟韧带上3CM,下界至腹股沟韧带下10CM,外界至髂前上棘内侧,内界至耻骨结节外侧。消毒铺巾后分别由术野的上外侧方和下方以长穿刺针穿刺入皮下脂肪组织,扇形注入溶脂液(灭菌蒸馏水250ML+注射用生理盐水250ML+2%利多卡因20ML+01%肾上腺素1ML)[1]。15~20MIN后开始吸脂,将术野的皮下脂肪吸净后,分别于术野的外侧、上外侧和下外侧选取穿刺孔穿刺入皮下并置入穿刺套管,充入CO2气体(气压为8MMHG,1MMHG=0133KPA)。首先观察腔内淋巴结分布情况,以超声刀分离切断腔内的蜘蛛网样脂肪间隔、部分小血管和淋巴管,对于小的淋巴结可以直接切除并从1CM的穿刺套管中取出,对于最短径大于1CM的淋巴结在切断与其相连的淋巴管和小血管后,拔出1CM的套管,直接以鼠齿钳轻拉取出或于手术临近结束时扩大切口后取出(图1B~图1E)。术野的淋巴结切除后于手术野皮下放置小儿胃管(剪为多孔)作为引流管,经术野下方穿刺孔引出,各穿刺孔用可吸收线内缝,术后引流管接负压吸引球吸引,术野以生理盐水软袋压迫。术后的病理分期采用2009年FIGO外阴癌新分期[2]。A术前左侧腹股沟肿大淋巴结;B术中经溶脂、吸脂和充气后显露的左侧腹股沟肿大淋巴结;C术中扩大切口后取出的左侧腹股沟肿大淋巴结;D术中未肿大淋巴结(粗箭头)、淋巴管(细箭头)和小血管(短箭头);E术中腹股沟小淋巴结图1病例1术前CT影像和术中表现2结果病例1术中两侧腹股沟区各切除4枚淋巴结,其中左侧有1枚肿大淋巴结于术中切除取出后送快速病理检查示转移性鳞癌。术后常规病理检查示左侧外阴皮肤肿块大小为35CM31CM,鳞癌Ⅰ~019临床肿瘤学杂志2011年10月第16卷第10期CHINESECLINICALONCOLOGY,OCT.2011,VOL.16,NO.10Ⅱ级,侵及真皮层达皮下脂肪组织,四周切缘和基底均(-),阳性腹股沟淋巴结左侧1/4、右侧0/4。手术病理分期为ⅢA期。术后腹股沟区皮肤无坏死、皮肤颜色无改变,切口处愈合好,腹股沟区稍有凹陷。术后第1~5天每天引流10~40ML液体,自第6天起逐渐减少,于第13天引流液减少至5ML以下,予以拔除。患者术后行放化疗,随访至2011年8月,腹股沟区皮肤愈合好,未出现下肢肿胀。病例2术中切除患侧(右侧)腹股沟区4枚淋巴结。术后病理组织学检查均为慢性炎症;外阴切除组织可见异物(线头)和炎细胞浸润,纤维组织中见少量癌组织浸润,切缘和基底(-)。手术病理分期为ⅠB期。术后腹股沟区皮肤无坏死、皮肤颜色无改变,切口处愈合好,腹股沟区稍有凹陷。术后第1~2天每天引流液体50ML,自第3天起逐渐减少,于第8天减少至5ML,予以拔除。患者术后未行放化疗。3讨论腹股沟淋巴结切除术的常规手术切口为跨过腹股沟韧带中点偏内侧的上下总长约15CM的竖切口,要求剥除外至髂前上棘、内至耻骨结节的腹股沟韧带上下共15CM区域内含有多枚淋巴结的大片皮下脂肪层,手术创面巨大。腔镜下的腹股沟淋巴结清扫术是在上述手术区域内首先进行充分的皮下脂肪层的溶脂和吸脂,将此区域内的脂肪组织清除,仅保留皮下的脂肪间隔和淋巴管以及“悬挂”于其间的淋巴结,然后将其逐个摘除。小切口用可吸收缝线内缝即可,术后愈合形成线样瘢痕。术后需放置负压引流管,并以盐水软袋压迫创面使创面腔隙闭合,引流管引流出的淋巴液一般7~10天即可消失。创面Ⅰ期愈合,对下肢淋巴回流的影响小。对手术区域进行充分溶脂和吸脂的腔镜手术应用于乳腺癌腋窝淋巴结切除术已较多见[1],但用于妇科外阴癌腹股沟淋巴结切除的报道罕见。对腹股沟区淋巴结进行腹腔镜下切除目前仅有报道由脐部小切口直接穿刺插入下腹皮下至腹股沟区,再充气并直接切除腹股沟区淋巴脂肪组织,其切除的范围与常规剖视手术无异,取得了较好的疗效[3]。我们将应用于乳腺癌腋窝淋巴结切除的方法应用到外阴癌的治疗中,取得了较好的手术效果,即首先对手术区域的皮下脂肪组织进行充分地溶脂并均匀地吸脂,此种方法有利于对手术野的充气和暴露,并避免手术区域术后的高低不平,是手术成功的关键步骤。溶脂液的低渗作用可使脂肪细胞膨胀破裂,有利于对脂肪组织的吸除;溶脂液中肾上腺素的缩血管作用,可使吸脂及手术过程中的出血量明显减少,有利于手术野的显示和手术操作;吸脂时采用带侧孔的金属吸头接中心负压吸引(吸引压力为004~008MPA),有利于对吸引管的把控,并可避免损伤皮肤和血管。本组腔镜下淋巴结切除术与常规手术相比,无需进行大面积的脂肪组织切除以及过多切断穿行于其中引流下肢淋巴液的众多淋巴管,仅在溶脂和吸脂后切断连接淋巴结的淋巴管和摘除暴露的淋巴结即可,手术创伤相对较小。同时,郭美琴等[4]报道腔镜下淋巴结切除与常规手术相比并不增加肿瘤转移的危险性。同时,由于腔镜下手术对淋巴管的切除明显少于常规手术,所以对下肢淋巴回流影响较小,进而对患者下肢功能影响亦小,值得临床推广。参考文献[1]范林军,姜军.全腔镜乳腺癌改良根治手术技术[J].中华乳腺病杂志,2010,4(1)17-26.[2]PECORELLIS.REVISEDFIGOSTAGINGFORCARCINOMAOFTHEVULVA,CERVIX,ANDENDOMETRIUM[J].INTJGYNECOLOBSTET,2009,105(2)103-104.[3]徐惠成,王延洲,李宇迪,等.腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术在外阴癌中的应用技巧及可行性[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(4)283-285.[4]郭美琴,姜军,杨新华,等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清除术野脱落细胞学研究[J].中华肿瘤防治杂志,2009,16(9)710-712.收稿日期2011-03-19;修回日期2011-05-17119临床肿瘤学杂志2011年10月第16卷第10期CHINESECLINICALONCOLOGY,OCT.2011,VOL.16,NO.10
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