全身麻醉对剖宫产新生儿的影响.doc

全身麻醉对剖宫产新生儿的影响潘国秋目前剖宫产手术的麻醉一般采用硬膜外阻滞，对硬膜外阻滞失败或有禁忌症的产妇，只能采用局部麻醉下手术。为探讨全身麻醉剖宫产对新生儿的影响，对全身麻醉和硬膜外阻滞剖宫产分娩的新生儿脐血血气分析和Apgar评分进行比较，现将结果报到如下。1资料与方法1.1一般资料2006年8月至2008年1月，在我院住院的足月单胎妊娠行择期剖宫产的产妇中，选择单纯性血小板减少且血小板70109/L的产妇行全身麻醉（全麻组），血小板70109/L的产妇行硬膜外阻滞（硬膜外组），每组各30例。两组产妇ASA分级均为级，术前血红蛋白均90g/L,术前未用任何止痛或镇静药物，排除了合并全身系统疾病、产科并发症、术前疑有胎儿宫内窘迫及预测新生儿体重2500g的产妇。1.2麻醉方法两组产妇均不予术前用药，入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳，并作记录。全麻组产妇在消毒铺巾后去氮给氧后快速麻醉诱导，先予静脉注射氯胺酮1mg.kg-1、异丙酚1mg.kg-1、罗库溴胺0.6mg.kg-1后气管插管。术中持续泵注异丙酚6mg.kg-1.h-1,胎儿娩出后予追加咪唑安定0.05mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1。手术结束后静脉注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平稳拔除气管导管。硬膜外组产妇在麻醉前输入林格氏液500ml，选择L12或L23浙江省绍兴市妇幼保健院麻醉科绍兴312000间隙行硬膜外穿刺置管，先予2%利多卡因5ml作为试验剂量，追加1.73%碳酸利多卡因810ml，使麻醉平面控制在T68。同时手术床向左侧倾斜，收缩压较麻醉前降低20%或收缩压90Hg,静脉注入麻黄碱510。1.3观察指标分别记录全身麻醉诱导给药时间、硬膜外阻滞注试验剂量时间、手术切皮时间、胎儿娩出时间、新生儿体重、1min及5minApgar评分。胎儿娩出后双道钳夹脐带，分别抽取脐动脉血和脐静脉血进行血气分析。Apgar评分由新生儿科医师进行评价。1.4统计学分析所有结果采用xs表示，组间比较采用t检验，P0.05差异有显著性。2结果2.1两组产妇手术操作及新生儿相关指标比较两组麻醉及剖宫产术均顺利完成，术中生命体征平稳，全麻组未发生术中知晓。两组产妇手术时间、切皮至胎儿娩出时间比较，差异均无统计学意义。麻醉诱导至胎儿娩出时间，硬膜外组比全麻组长，两组比较有显著差异性（P0.05）。两组新生儿1min和5minApgar评分均在8分以上，未发生呼吸抑制，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。见表1。表格1两组产妇手术操作及新生儿相关指标比较（n=30,xs)组别手术时间麻醉诱导至胎儿切皮至胎儿娩出新生儿体重1minApgar5minApgar娩出时间（min）时间（min）（g）评分（分）评分（分）全麻组3869.22.17.62.233524389.50.810.00硬膜外组39820.15.28.53.034064629.80.710.00注：与硬膜外组比较，p0.052.2两组新生儿脐动、静脉血气分析结果比较两组新生儿脐动、静脉血气分析指标pH值、PCO2、PO2、SaO2及Hct结果均在正常范围，两组分别比较差异无统计学意义（P0.05）。见表2。表格2两组新生儿脐动、静脉血气分析结果比较（n=30,xs）组别脐动脉脐静脉_pH值PCO2PO2SaO2HctpH值PCO2PO2SaO2Hct(mmHg)(mmHg)(%)(%)(mmHg)(mmHg)(%)(%)全麻组7.290.0451627799.60.85367.320.0350636799.80.7534硬膜外组7.280.0653824899.50.65457.330.0448731599.60.5546讨论评估新生儿状况最常用的方法是脐带血气分析及Apgar评分。脐静脉pH值可以评估胎盘功能，脐动脉pH值是反映胎儿状况，因而脐带血pH值是反映胎儿出时窒息与否的最敏感指标。胎儿娩出时脐带血的pH正常值，脐静脉为7.327.35，脐动脉为7.247.27,胎儿酸中毒的最佳诊断方法是检测脐动脉的pH值，一般认为脐动脉pH值的正常低限是7.25，pH7.20即可诊断为胎儿酸中毒1。Apgar评分是临床上最常用的评价新生儿状况的指标。本研究比较全麻组和硬膜外组新生儿的脐血血气pH值和1min、5minApgar评分，两组间结果无明显区别。全身麻醉诱导迅速、镇痛完善、麻醉效果安全可靠，一直是麻醉界较为推崇的麻醉方法。但对剖宫产产妇实施全身麻醉有其特殊性，既要考虑麻醉过浅导致的应激反应对产妇、胎儿的不利影响，以要考虑到麻醉诱导药本身对产妇和胎儿的作用。传统的静脉诱导采用硫喷妥钠加琥珀胆碱，在胎儿娩出前一般不用芬太尼、安定等。近年来，国外有异丙酚用于剖宫产的全身麻醉诱导的报道2，认为异丙酚可以完全替代硫喷妥钠，用异丙酚2mg.kg-1麻醉诱导后可迅速透过胎盘，但到达胎儿脑组织中的药物浓度很低，对新生儿的1min、5minApgar评分、脐动静脉血气分析和生后“新生儿神经和适应能力评分”，与硫喷妥钠比较均无明显差异。为了弥补异丙酚无镇痛作用的不足，本研究中加用氯胺酮进行麻醉诱导。氯胺酮注射后药物分布快，生物利用度达93%，随后血浆浓度很快下降，平均消除半衰期为18610min，符合二室开放模型3。氯胺酮可增强子宫收缩，增加胎儿血液供应且不能通过胎盘屏障4。产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速等特点。罗库溴铵是一种起效最快、中时效、水溶性高、胎盘转用率极低的甾体类非去极化肌松药，是目前产科麻醉较为理想的肌松药。本研究采用异丙酚、氯胺酮、罗库溴胺进行快速诱导，在胎儿娩出后追加咪唑安定、芬太尼继续维持麻醉深度，避免术中知晓。从结果看全麻组新生儿的1min、5minApgar评分、脐动、静脉血气分析与硬膜外组无明显差异，新生儿均没有出现呼吸抑制现象，不必过分担心全身麻醉药物对胎儿的影响，这种麻醉诱导是可行的。因此，可适当选择全身麻醉在剖宫产术中的应用，对于脊椎畸形、腰椎手术史、特发性血小板减少症的产妇及因胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等需紧急剖宫产的产妇是最佳的选择。参考文献1朱春仙，陈宏，黄荷凤.剖宫产术时两种麻醉方式的对比研究J.中华妇产科杂志，2005，40（4）：253-254.2晏馥霞.异丙酚在剖宫产全麻中的应用J.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，