认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的临床观察.pdf

全垦兰堕塾宣年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu12010，Vo18，No4认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的临床观察陈亚萍秦天星刘堂龙郭细先曾德志王兵华369临床研究f摘要】目的探讨认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍(SPD、的t临床疗效。方法将6O例躯体形式疼痛障碍患者随机分为研究组(认知行为疗法联合文拉法辛治疗)和对照组(单用文拉法辛治疗)，每组30例，观察治疗8周。于治疗前及治疗后第2、4、8周末，采用简易McGill疼痛量表(SFMPQ)、汉密顿抑郁量表(HAMD)和副反应量表(TESS)分别评定t晦床疗效(疼痛缓解程度)、抑郁程度和不良反应。结果干预8周后，研究组显效率(6667)高于对照组(4000)，差异有统计学意义()(=429，P005)；HAMD评分和SFMPQ总分及各因子积分，两组干预后均较干预前下降第4、8周末，研究组的HAMD、SFMPQ均低于同期对照组，差异均有统计学意义(t分别=304、387、299、290、825、291、518、465、690、467，P均0o5)。结论认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍疗效确切比单用文拉法辛治疗效果更好。关键词1躯体形式疼痛障碍；认知行为疗法；文拉法辛；疗效ClinicalstudyofcognitivebehaviortherapycombinedwithveniafaxineinthetreatmentofsomatoformpaindisorderCHENYaping，QINTianxing，LIUTanglong，eta1PsychiatricDepartment，NingboPsychiatricHospital，Ningbo315032，ChinaAbstractObjectiveToexploreefficacyofcognitivebehaviortherapycombinedwithvenlafaxineinthetreatmentofthesomatoformpaindisorderMethodsAll60patientswithsomatoformpaindisorderwererandomlyassignedtostudygroups(treatedwithcognitivebehaviortherapycombinedwithvenlafaxine)andcontrolgroup(treatedwithvenlafaxinealone)for8weeksEachhad30casesBeforethetreatmentandonthe2，4and8weekendafterthetreatment，SimpleMcGillpainscale(SF-MPQ)，HamiltonDepressionScale(HAMD)andTreatmentEmergentSideeffectScale(TESS)wereusedtoevaluatetheclinicalefficacy(degreeofpainreducing)，degreeofdepressionandadverseeffectrespectivelyResultsAfter8weeks，theefficacyinthestudygroup(6667)wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(4000)(x。：429，P005)ThescoresofHAMD，totalandeachfactorofSFMPQinbothgroupswerelowersignificantlyaftertreatmentthanthosebeforetreatmentSoasthescoresinthestudygroupthanthoseinthecontrolgroupafter4and8weeks(t=304，387，299，290，825，291，518,465，690，467，P005)ConclusionsCognitivetherapycombinedwithvenlafaxineismoreeffectivethanvenlafaxinealoneinthetreatmentofthesomatoformpaindisorderKeywords】somatoformpaindisorder；cognitivebehaviortherapy；venlafaxine；efficacy躯体形式疼痛障碍fsomatoformpaindisorder，SPD)的治疗是临床上一个亟待解决的难题。为探索对其有效的治疗方法，本次研究采用认知行为疗法作者单位：315032浙江宁波，宁波市精神病医院精神科(陈亚萍、秦天星、刘堂龙、郭细先)；咸宁学院附属第二医院精神科(曾德志、王兵华)联合文拉法辛对30例SPD患者进行了治疗并做了对照观察。现报道如下。1资料与方法11一般资料选自2008年1月至2010年2月宁波市精神病院和咸宁学院附属第二医院精神科门诊和住院患者，均符合SPD诊断标准，患者及其家属知370全科医学临床与教育2010年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu12010，Vo18，No4情同意并履行了签字手续，排除伴有心、肝、肾等重要器官疾病和重性精神障碍、乙醇和药物依赖者、对文拉法辛有禁忌者以及妊娠或哺乳期妇女。共收集6O例。两家医院各自依纳入顺序按单双号分组，单号合并为研究组，双号为对照组。研究组3O例，其中男性12例、女性l8例，年龄1668岁，平均(3572+l561)岁，病程35l2年，平均(55l102)年。对照组3O例，其中男性14例、女性16例，年龄1865岁，平均(35441622)岁，病程315年，平均(602081)年。文拉法辛平均剂量：研究组(12054_+4061)m，对照组(125524281)m，两组的一般资料及病程比较，差异均无统计学意义(P均005)。12方法121药物治疗两组患者人组前均接受必要的体格检查和辅助检查。排除器质性病变和禁忌证，正在接受治疗者停止治疗2周作为清洗期，不能立即停止治疗者则采取逐渐替换的方法停止原治疗后入组。入组后两组患者均给予文拉法辛胶囊f由成都大西南制药公司生产)口服。初始剂量50mgd，2周内根据临床反应，逐渐加至100200mgd。不合用其他抗抑郁药、抗焦虑药剂、镇痛剂或镇静剂。对药物不良反应不预防用药，出现后酌情处理，观察8周。8周后如患者仍未痊愈再酌情调整方案继续治疗。122认知行为治疗两组均按躯体形式障碍治疗常规给予一般心理干预，研究组在此基础上进行认知行为治疗，干预8周。前4周为1次周，后4周为1次2周，122h次。由经过专业培训、具有执业资格、临床经验丰富的心理治疗师实施，以保证治疗韵可靠性。具体措施：认知评估。全面收集患者及其家庭、社会资料，了解心理背景，评估心理模式，找出心理症结。错误识别。采用提问、指导患者想象或角色扮演等方式。来发掘和识别其自动化思想、潜在的功能性假设、复杂的负性思维模式，找出其中不切实际的非理性成分；通过记录、澄清、阐述、去注意和真实性检验等方法，帮助患者分析那些不恰当的行为和情绪反应，认识自身存在的心理缺陷。认知重建。通过心理互动和实践，实现由现实的、具有适应能力的认知模式取代其不正确的认知。舒缓情绪。教会患者缓解心理压力的放松技术，如呼吸调控、肌松训练、音乐治疗、生物反馈等，使患者身心得到高度放松，释放被压抑的情绪。心理支持。帮助患者认识自身社会角色的责任和义务多给患者正确积极的评价和心理支持，激励患者以积极态度面对社会、面对生活和困难，把过分的消极的自身关注转变为对外部世界的积极关注。引导患者领悟治疗的重要性，并提供专业性支持和指导性建议。13评定项目在干预前和干预后2、4、8周末，采用简易McGill疼痛量表(simpleMcGillpainscale，SFMPQ)、汉密顿抑郁量表(HamiltondepressionscaleHAMD)21和副反应量表(treatmentemergentsymptomscale，TESS)21分别评定患者疼痛程度、抑郁程度和不良反应。同时测查血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图和体重。SFMPQ量表分为三部分：疼痛评定指数(painassessmentindex，PAI)含11个感觉性词与4个情绪性词，程度分为无、轻、中、重4级，分别以0、1、2、3分表示，计算PRI总分；目测类比定级法(visualanaloguescales，VAS)为一条l0cm长的直线，两端分别代表无痛和剧痛。患者在其中画线以表示疼痛程度；现有疼痛强度(presentpainintensity，PPI)分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示。临床疗效以SFMPQ总分减分率进行判定，75为显效；50为有效；50为无效。14统计学方法采用sPSS120软件进行统计。计量资料采用均数标准差(正)表示。计量资料采用配对(组内)和成组(组间)t检验；计数资料用x检验。设P005为有统计学意义。2结果21两组临床疗效比较干预8周后，根据SFMPQ总分减分率判定，研究组显效20例、有效7例、无效3例；对照组分别为12例、14例和4例；研究组显效率(6667)高于对照组(4000)，差异有统计学意义(x-429，PO05)。22两组干预前、后HAMD评分比较见表1表1两组干预前后HAMD评分比较分组别十预前干预2周干预4周干预8周研究组301613+3821292+421833272*664181对照组3O1542+3211273+342*1084+362*833262*注：与治疗前比较，PO05；：与对照组比较，PO05。由表1可见，两组干预后HAMD评分均较干预前下降，差异均有统计学意义(t分JIJ=309、911、1232、314、519、938，P均O05)；第4、8周末，研究组低于同期对照组。差异均有统计学意义(t分别=304、291，P均005)。全科医学临床与教育2010年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu12010Vo18No423两组干预前、后SFMPQ评分比较见表2表2两组SFMPQ评分比较分37卜注：与干预前比较，P005；：与对照组比较，P005。由表2可见，研究组干预后(2周末、4周末、8周末)的SFMPQ总分和各因子积分均较干预前下降，差异均有统计学意义(分别=365、362、276、387、946、891、727、1186、1518、1407、1226、1735，P均005)。对照组的干预后与干预前比较，差异亦均有统计学意义(t分别=342、399、179、401、680、692、510、759、1198、1193、938、1657，P均005)。第4、8周末，研究组各项积分均低于同期对照组，差异均有统计学意义(t分别=387、299、290、825、518、465、690、467，P均O05)。3讨论SPD是一种不能用生理过程和躯体障碍合理解释的持续、严重的疼痛I3l。患者往往由于疼痛反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，常伴有焦虑抑郁情绪。尽管疼痛的发生与持续与不愉快的生活事件、困难或内心冲突密切相关，但患者常否认心理因素的存在，他们也拒绝探讨心理病因的可能。他们把注意力全部集中在他们的疼痛上。并用疼痛来解释他们所有的问题，为缓解疼痛，他们愿意接受各种检查和治疗41，而过度的就医检查不但造成医疗资源的浪费，更造成患者身心极大的痛苦。甚至还会增加医源损伤的风险。SPD患者具有敏感、多疑、过分关注自身的人格特点，对医务人员缺少信任感，同时存在认知缺陷，对心理干预表现出强大阻抗，用镇痛剂、镇静剂治疗也往往无效抗抑郁剂治疗却可能获得意外的效果【5J但抗抑郁药难以改变患者歪曲的认知和应付方式因此单纯的抗抑郁剂治疗或者心理干预难以取得满意的疗效，目前多主张心理干预与抗抑郁药联合应用。本次研究以单纯文拉法辛治疗做对照，研究组采取认知行为疗法与文拉法辛联合治疗。文拉法辛能显著缓解患者焦虑抑郁情绪，阻断负性情绪与疼痛之间的恶性循环，改善心理背景，增强患者战胜疾病的信心，增加患者对医务人员的信任感，加强心理干预效应。认知行为疗法着重于认识和纠正歪曲的态度、观念以及体验。通过认知评估、错误识别、认知重建和心理支持技术，对患者心理产生潜移默化的影响，引导患者重新认识自我，矫正患者歪曲的认知模式和应付方式。改变错误的信条，建立理性的认知模式领悟心理冲突与疼痛之间的关系，通过松弛训练减轻疼痛，转移患者对疼痛的过度关注，对患者情绪发生积极影响，反过来加强文拉法辛的抗抑郁效应。本次研究结果显示：干预8周后，研究组显效率和有效率分别达到6667和9OOO，明显高于对照组(P均005)，说明认知行为疗法与文拉法辛联合治疗对SPD有非常确切的疗效。通过对SFMPQ和HAMD评分分析发现，研究组各项减分速度和幅度均大于同期对照组(P均005)，从一定程度说明，联合疗法优于单纯药物治疗，这与武绍远等61的观察结果基本一致。综上所述认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍两者通过不同的机制发挥协同作用，取长补短，互相促进，能迅速有效地缓解患者病情疗效确切且优于单纯抗抑郁药物治疗。参考文献1张作记行为医学量表手册M北京：中华医学电子音像出版社。20054874892张明园精神科评定量表手册M】长沙：湖南科学技术出(下转第377页)全科医学临床与教育2010年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu12010Vo18No4对照组比较，差异均有统计学意义(t分别：302、566，P均005)。2-3不良反应治疗组在治疗1周时出现肝酶指数升高(升高1倍左右)3例，停予依达拉奉联合奥扎格雷治疗后改予甘利欣治疗1周后，复查肝功能正常3讨论糖尿病足是糖尿病血管病变、神经病变和感染因素导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。近年研究认为糖尿病是一种低度炎症性疾病，炎症可以导致血管内皮细胞损伤，血液流变学异常，促使动脉粥祥硬化的发生，促进糖尿病足终点事件的发生嘲。糖尿病的炎症高凝状态反应引起血管内皮损伤，释放出各种血管活性物质，导致凝血功能的紊乱。C反应蛋白是一种急性炎症反应的时相蛋白，由各种细胞因子如肿瘤坏死因子一O、白细胞介素等诱导肝细胞产生，C反应蛋白的高低可反映机体内炎性反应活动的程度。D一二聚体为交联纤维蛋白在纤维酶作用下产生的一种特异性降解产物，可反映体内血栓形成及体内高凝状态。是反应高凝状态和继发性纤溶亢进的敏感指标，亦可作为原发纤溶与继发纤溶的鉴别标志，对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义61。本次研究结果显示糖尿病患者体内存在炎症反应，高敏C反应蛋白不仅作为炎症反应标记物。而且直接参与炎症反应的全过程。同时说明糖尿病患者机体内高凝状态严重炎症反应和高凝状态互为因果，加快糖尿病足患者病情发展。依达拉奉是一种合成的新型自由基清除剂，是一种具有捕获羟自由基活性的抗氧化剂，而且是第一个被证实有临床疗效的抗氧化剂。具有抑制迟发377性神经元死亡，还能防止血管内皮细胞损伤，发挥有益的抗缺血作用。奥扎格雷纳是一种新型的血小板抑制剂，能扩张血管、降低血液粘稠度、对抗血小板的聚集和粘附、抑制血栓继续形成。在本次研究中将依达拉奉联合奥扎格雷用于糖尿病足的治疗，取得较好的疗效。结果显示依达拉奉联合奥扎格雷治疗糖尿病足可以明显改善临床症状、降低高敏C反应蛋白、D一二聚体水平，与对照组比较