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术前CT 配合术中C 臂引导经皮肾穿刺碎石取石586 例分析.doc术前CT 配合术中C 臂引导经皮肾穿刺碎石取石586 例分析.doc -- 5 元

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术前CT配合术中C臂引导经皮肾穿刺碎石取石586例分析王志超王树声1向松涛张策李源甘澍广东省广州市广东省中医院二沙岛分院二沙外科广州510105摘要目的总结C臂定位引导经皮肾穿刺碎石取石的经验。方法回顾分析总结我院自2006年5月至2010年3月行术前CT配合术中C臂定位行经皮肾镜碎石取石术586例。结果521例在1次点射定位好各标记部位后,1针穿刺成功,平均穿刺针数1.52针/例,平均X光照射时间(4.67±2s),1期结石取净率86.7,II期结石取净率94.6,平均出血量(56.2±12)ml,手术时间45min160min。术后36天拔除肾造瘘管,平均留置肾造瘘管天数(4.2±0.8)天。双J管留置13月后门诊拔除。结论术前CT有利于X光引导下的经皮肾穿刺碎石取石,可以增加穿刺的精确性,提高1针穿刺成功率,取石通道扩张到标准通道,配合第三代超声弹道碎石清石系统,可以提高碎石取石的速度及清石率。关键词CT、C臂定位,经皮肾镜我院自2006年以来,采用术前CT平扫三维重建,结合术中C臂点射定位,精确确定穿刺肾盏及穿刺路径,顺利扩张经皮肾通道,采用标准通道行第三代碎石清石系统碎石取石,治疗上尿路结石586例,取得良好的效果,现报告如下。1.临床资料1.1一般资料2006年5月2010年3月,利用术中C臂引导配合术前CT定位,成功穿刺扩张行上尿路结石PCNl术586例。其中男性392例,女性194例,肾结石512例,输尿管上段结石74例,其中铸形结石121例,孤立肾盏结石26例,无积水结石96例,阴性结石12例。1.2操作方法常规腰硬联合麻醉或气管插管全麻后,取膀胱截石位,会阴消毒铺巾,膀胱镜下插入6F输尿管支架管,留置尿管后固定输尿管支架,用无菌手套保护输尿管支架末端,重新取俯卧位,胸下、腰下垫枕,调整手术床,使腰部适度紧张,画出十一、十二肋骨体表投影,画出结石所在部位体表投影,从CT上确定穿刺点到结石或肾盂的深度及穿刺角度。暴露术区,消毒铺巾,在X线点射指引下,用弯钳钳尖定位结石,用前列腺穿刺活检针的外鞘针做穿刺路径的体表投影指示,沿指示针方向,按测量好的角度,在11间、12肋下腋后线与肩胛线之间区域选定穿刺点,确定穿刺路径尽可能由肾后组中盏进入肾盂,穿刺至预定的深度,感知穿刺针突破肾盂的感觉,有肾盂突破感或触及结石感后拔出穿刺针芯,见有尿液滴出,留置导丝,X光点片,确定导丝为安全导丝,退出穿刺针,沿导丝行程序扩张,扩张时注意扩张鞘进入的深度,输尿管支架内持续滴入生理盐水,见鞘内有液体滴出为扩张到位,扩张到24F后留置外鞘,行经皮肾镜下第三代EMS超声碎石清石系统碎石取石,将结石粉碎后负压吸出。2.结果所有结石均在X线点射下穿刺成功,医护人员在点射时位于铅板屏风后,无需担心辐射。其中521例在1次点射定位好各标记部位后,1针穿刺成功,平均穿刺针数1.52针/例,平均X光照射时间(4.67±2s)/例,1期结石取净率86.7,II期结石取净率94.6,未取净结石配合术后体外冲击波碎石及中药排石。行多通道1通讯作者王树声主任医师shushingwang163.com作者简介王志超(1983)男住院医师中医外科硕士研究生研究方向泌尿系结石的防治取石5例。术中出血量20150ml,平均出血量(56.2±12)ml,因出血较多改二期手术者2例,无一例因术中出血行术中输血治疗。1例因术后持续性血尿,行肾动脉介入造影超选择性栓塞后治愈,3例术后出现感染性休克,考虑为泌尿道感染未完全控制即行手术治疗,术中行人工肾盂积水所致,行系统抗感染治疗后治愈。未见肾周血肿、肾盂撕裂、动静脉瘘等并发症,未见肝、脾、结肠、胸膜等邻近器官损伤。手术时间45min160min。术后36天拔除肾造瘘管,平均留置肾造瘘管天数(4.2±0.8)天。双J管留置13月后门诊拔除。3.讨论经皮肾镜碎石取石术因为其创伤小,疗效好,术后恢复快,已广泛应用于临床,其手术的难点在于如何确定穿刺路径,穿刺深度,快速安全建立穿刺通道。穿刺通道的建立是经皮肾镜手术的关键。目前,主要的穿刺引导方式为X光引导及B超引导,因为B超引导要求操作者有较好的超声知识,且术中不能探查结石残余情况,目前仍有多数医院使用C臂X光机引导穿刺,其具有更为直观的影像学表现,具有定位准确、成像清晰、能监视术中残余结石的优点1。目前C臂引导下穿刺的主要方法是C臂机垂直透视,在患侧背部标志结石投影位置,选择好穿刺点后,对着患者背部结石标志方向进针,在透视下不停地调整进针的角度及深度,达到满意为止2。如此需要术者及患者在X光下较长时间的暴露。CT三维重建可准确了解结石数量、大小及其所在部位,对经皮肾镜取石术穿刺定位具有指导意义4.5。CT定位引导的优点在于可清晰地显示肾盂肾盏位置扩张程度及邻近脏器情况,选择最佳穿刺点,同时它可以精确测量穿刺的角度深度,提高穿刺成功率,减少邻近脏器损伤3。我院通过术前俯卧位CT平扫三维重建,了解结石位置,肾盂肾盏积水扩张的情况,根据CT平扫三维重建,精确计算穿刺的角度及深度,在引导钢针确定好穿刺路径并穿刺角度后,穿刺到预定的深度,使穿刺变得更加精确。而且穿刺过程中无需持续X光监视,采用穿刺前后点片即可,使经皮肾穿刺变得简单方便。但是,在穿刺过程中需要注意以下3点1.穿刺针突破肾盂的感觉2.穿刺的角度是穿刺针同引导针的角度,即是同背部平面的角度3.穿刺过程中,从输尿管支架中注水,形成人工积水,使穿刺到位后容易有尿液自穿刺针流出,能够更方便观察穿刺效果。穿刺只是经皮肾手术的第一步,穿刺成功后,留置导丝,点片确认导丝为安全导丝后进行逐步扩张,注意扩张过程的角度及深度,扩张过程宁浅勿深,由于有术前CT定位的深度及角度指引,扩张的精确性更高,更安全可靠。扩张完成后,如不能完全确认是否扩张到位,可在保留导丝的情况下,用输尿管镜进行探查,多能找到正确的通道,在输尿管镜指引下将外鞘置入通道中。取石通道的大小对取石的速度有较大的影响,文献多报道采用16F微通道配合输尿管镜取石,结石需粉碎成较小的体积,靠水压冲出结石【2】,而我们采用24F的标准通道,配合第三代碎石清石系统,粉碎结石同时通过负压吸引将结石吸出,手术碎石取石时间进一步减少,且因为手术过程基本保持负压状态,较少引起感染扩散的情况,即使对于感染性结石也能一期碎石取石。因为采用负压吸引超声碎石,因此对于较小的碎石能够不残留,增加了清石的成功率。虽然标准通道通道直径扩大,但因为是逐步挤压扩张,并不对肾脏的血管引起更多的损伤,PCN和MPCN对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小。MPCN在减少孤立肾肾皮质的损伤方面较PCN并无明显优势6。出血同微通道比较无临床统计学意义,但手术取石的速度明显增加。因此,我们认为,在X光引导下的经皮肾穿刺碎石取石,配合CT的影像学资料定位,可以增加穿刺的精确性,提高1针穿刺成功率,取石通道扩张到标准通道,配合第三代超声弹道碎石清石系统,可以提高碎石取石的速度及清石率,提高患者的满意度,值得临床推广应用。参考文献1.杨增士,洪景范,叶宁,等.B超引导微创经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗肾结石J.临床泌尿外科杂志,2006,10791792.2.李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病J.中华泌尿外科杂志,2004,253169171.3.薛蔚,张进,王元天,等.CT定位下经皮肾穿刺造瘘术J.临床泌尿外科杂志,2003,8(28)498499.4.孟祥军,米其武,张若愚,等.CT三维重建辅助经皮肾镜取石术穿刺定位J.临床和实验医学杂志,2007,6(6)5556.5.夏术阶,刘建河,何之彦,等.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用J.中华泌尿外科学杂志2007.1(28)1920.6.张明庆,董胜国,于芹超,等.标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估J.齐鲁医学杂志,2009,24(3)242244.
编号:201312191415066520    大小:42.00KB    格式:DOC    上传时间:2013-12-19
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abingge上传于2013-12-19

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