乌司他丁持续输注对骨科大手术围术期凝血功能的影响.doc

中青年委员会2011年年会论文投稿临床麻醉与基础研究乌司他丁持续输注对骨科大手术围术期凝血功能的影响TheEffectofUlinastatinContinuousInfusiononCoagulationSysteminMajorOrthopedicSurgery中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉科（570208）于熙田国刚田毅摘要目的：通过观察乌司他丁（ulinastatin,UTI）对骨科大手术围术期炎症反应、凝血系统、纤溶系统和内皮系统的影响，探讨UTI在围术期的使用方法及对凝血功能的影响。方法：择期行人工髋关节置换术、股骨粗隆间骨折内固定术患者45例，随机分为UTI持续组（P组，n=15），UTI单次组（U组，n=15），对照组（C组，n=15）。U组于术前给予UTI5000U/kg，P组于术前给予UTI5000U/kg、术毕连续48h内通过静脉自控镇痛泵给予UTI10000U/kg，C组给予等量生理盐水。三组分别于术前（T1）、术毕即刻（T2）、术后12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)五个时点采血。测定红细胞比容（HCT）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；酶联免疫法测定白介素-6（IL-6）、血栓调节蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、D-二聚体（D-D）。结果：炎症反应：术后C组各时点IL-6均明显升高(p0.05)，U组于T4起升高(p0.05)。凝血系统：术后C组各时点TT明显缩短，TAT升高，T4起FIB升高，PT、APTT延长(p0.05)。U组T3起TT缩短，PT、APTT延长，FIB于T4起升高(p0.05)。P组T3起PT、APTT延长，FIB于T4起升高(p0.05)。纤溶系统：术后C组各时点D-D显著升高(p0.05)，U组于T3起升高(p0.05)。内皮系统：术后C组各时点TM显著升高(p0.05)，U组T4起升高(p0.05)，P组T2起显著下降(p0.05)。结论：UTI可延长PT、APTT、TT，抑制IL-6、TAT、D-D、TM在术后的升高。骨科大手术患者使用UTI，可以抑制炎性因子过度释放、阻止纤维蛋白原向纤维蛋白的转化,降低高凝状态，且具有防止抗凝和纤溶系统亢进和保护内皮细胞的作用。可术后即刻使用。术后静脉自控镇痛泵输注UTI，效果优于单次给药。关键词：乌司他丁；骨科手术；凝血功能；深静脉血栓；静脉自控镇痛ABSTRACTObjective:Toinvestigatetheeffectandthemechanismofulinastatinonbloodcoagulationfunctioninandafterorthopedicsurgery,detecttheusageofUTIinperioperativeperiod.Method:Forty-fivecasesundergoingorthopedicsurgerywererandomlydividedintothreegroups(n=15each)：ulinastatincontinuousinfusiongroup(Pgroup),ulinastatinsingleinjectiongroup(Ugroup)andcontrolgroup(Cgroup).Ulinastatin(5000U/kg)wasusedinUgroupandPgroupbeforethesurgery,PgroupcontinueusingUTIafterthesurgery(10000U/kg)to48hthroughpatientcontrolledintravenousanalgesia(PCIA),Cgroupusenormalsalineonly.Hematocrit（HCT）、Platelet(PLT)、plasmaprothrombintime(PT)、activatedpartialthromboplastintime(APTT)、thrombintime(TT)、fibrinogen（FIB）werenormaltested；Interleukin-6(IL-6)、thrombomodulin(TM)、thrombin-antithrombincomplex(TAT)、D-Dimer(D-D)weremeasuredbyenzyme-linkedimmunosorbentassay(ELISA)beforesurgery(T1),attheendofthesurgery(T2),12hours(T3),24hours(T4),48hours(T5)afterthesurgery.Result:Inflammation:IL-6wassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwassignificantlyincreasedinUgroupafterT4(p0.05).Coagulationsystem:InCgroup,TTwassignificantlyshorterandTATwasincreasedafterthesurgerytillT5,FIBwasincreased,PTandAPTTwereprolongedfromT4(p0.05).InUgroup,TTwasshorten,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasraisedformT4(p0.05).InPgroup,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasincreasedfromT4(p0.05).Fibrinolyticsystem:D-DwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT3inUgroup(p0.05).Endothelialsystem:TMwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT4inUgroup(p0.05).ItwasdeclinedfromT2inPgroup(p0.05).Conclusion:UITcanprolongthePT,APTT,TT,inhibittheraiseofL-6,TAT,D-DandTMafterthesurgery.UTIcaninhibittheexcessivereleaseofinflammatoryfactor,blockthetransformationfromfibrinogentofibrin,reducetheHypercoagulationstate,preventthehyperfunctionofanticoagulationandfibrinolyticsystem,andcanprotecttheendothelialcellinpatientswhounderwentmajororthopedicsurgery.ContinuousinfusioninPCIAisbetterthansingleinjection.KeyWords:ulinastatin,orthopedicsurgery,coagulation，deepveinthrombosis，continuousinfusion，PCIA深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT)是因血液在静脉内异常凝结形成的，轻症表现为下肢肿胀，严重者可导致病人的致残甚至死亡，骨科手术是DVT最易发生的危险因素之一1，尤其是髋、膝关节置换手术和髋部周围骨折手术2。因此临床上常运用多种方法预防DVT的发生。乌司他丁(ulinastatin,UTI)是一种从人体尿液中提取出来的蛋白酶抑制剂，近年来有研究提示，UTI可通过多种机制在凝血方面纠正血液高凝状态，进而有可能防止深静脉血栓的形成。本实验通对骨科手术患者术后持续输注UTI，观察其对炎症反应、凝血系统、纤溶系统、内皮系统等相关参数的变化，探讨UTI对骨科大手术患者围术期血液高凝状态的作用，为临床规范化用药提供参考。1材料与方法1.1病例选择选取2010年4月至2011年1月期间，我院择期行髋关节置换及股骨粗隆骨折内固定患者共45例，其中,男性23例，女性22例，年龄40-90岁。患者均无栓塞性疾病,如肿瘤、结缔组织病、严重肝肾疾患、严重心脑血管疾病等，无血液病史，近期(1个月内)无严重感染病史及此次外伤严重失血性休克，无影响凝血药物使用史或妊娠。双下肢行彩色多普勒超声检查未见血栓。随机分三组：UTI持续输注组（P组，n=15），UTI单次输注组（U组，n=15），对照组（C组，n=15）。1.2实验方法L2-3椎间隙穿刺点行腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔注射0.5%左布比卡因3ml，调节麻醉平面上达T8。需要时从硬膜外管追加0.5%左布比卡因3-5ml。所有手术均由同一组手术医生、麻醉医生进行。术中输注乳酸林格液和聚明胶肽维持容量平衡。U组于入手术室术前给予UTI（广东天普生物化学制药有限公司生产）5000单位/kg,溶于100ml生理盐水静脉滴注，麻醉开始前输注完毕。P组术前与U组用药方法相同，术后于静脉镇痛泵中加入UTI10000单位/kg。C组不使用UTI，其他治疗与U组相同。术后静脉镇痛泵中加入芬太尼20g/kg，昂丹司琼8mg。用0.9%生理盐水稀释至100ml(镇痛泵容量100ml，背景输注速度2.0ml/h，bolus:0.5ml，间隔时间15min，持续输注48小时)。P组于镇痛泵中加入注射用UTI1万单位/kg。所有病人术后12小时起使用利伐沙班。1.3观察指标每组病例均于手术室即刻（T1）、术毕即刻（T2）、术后12小时（T3）、术后24小时（T4）、术后48小时（T5）时点于同侧肘静脉采集血液标本2ml分别测定测定红细胞比容(HCT)、血小板计数（PLT）。取1.8ml测定血浆凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。余血浆置-80冰箱保存，ELTSA法测定白介素-6(IL-6)、血栓调节蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、D-二聚体(D-D)。PLT、HCT测定用SYSMEXXE-2100血液细胞分析仪测定，PT、APTT、TT、FIB用SYSMEXCA-7000血液凝固仪测定。IL-6、TM、TAT、D-D用ELISA法测定（Bio-RAD公司XMark酶标仪测定，试剂盒由美国R&D公司生产）。术毕记录手术出血量及输注液体量等。1.5统计学处理全部资料采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料使用卡方检验，计量资料用均数标准差(xs)表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析法，方差不齐者行变量变换后再做统计分析。P0.05）。三组患者术前、术中及术后各点HCT、PLT差异无统计学意义（p0.05）。2.2炎症反应术后C组各时点IL-6均明显升高(p0.05)，U组于T4起升高(p0.05)。（见表1）表1各组血浆IL-6水平的比较（单位：ng/L）T1T2T3T4T5P478.82124.01468.86112.99455.2484.37*493.3166.12*499.26107.78*U538.09162.15537.71122.96585.6787.92641.45111.81#635.61101.65#C471.8369.12528.50114.09#546.35102.79#574.4793.21#601.32150.73#说明：与C组相比，*p0.05；与T1相比，#p0.052.3凝血系统术后C组各时点TT明显缩短，T4起PT、APTT延长，FIB升高(p0.05)。U组T3起TT缩短，PT、APTT延长，FIB于T4起升高(p0.05)。P组T3起PT、APTT延长，FIB于T4起升高(p0.05)。（见表2）表2各组凝血参数的比