序贯性血液净化治疗毒蕈中毒并多器官功能损害的临床观察.pdf

第6卷第6期2010年6月亚太传统医药AsiaPacificTraditionalMedicineV016No6Jun2010序贯性血液净化治疗毒蕈中毒并多器官功能损害的临床观察武晶，韩世权，赵睿(大连市中心医院MICU，辽宁大连116033)摘要：目的：观察和评价序惯性血液净化治疗毒蕈中毒并多器官功能损害的疗效。方法：对收治急性毒蕈中毒并多器官功能损害患者18例在常规治疗情况下，采用血液灌流联合持续性静脉血液滤过治疗，比较治疗前后生化指标变化。结果：患者经序贯性血液净化等综合治疗后生化指标明显下降，治疗前后生化指标差异有统计学意义。l5例患者自愈，无后遗症发生，死亡3例，死于多器官功能衰竭。结论：重症毒蕈中毒单用常规内科治疗效果较差，死亡率高。体内毒物尽早彻底清除，早期序贯性血液净化为治疗急性重症毒蕈中毒有效方法。关键词：毒蕈中毒；血液灌流；血液滤过；多器官功能衰竭中图分类号：R457文献标识码：A文章编号：16732197(2010)06007002毒蕈中毒早期处理不当，常可导致多器官功能衰竭，甚至死亡，血液净化治疗疗效报道各有不同。大连市中心医院ICU采用血液灌流(HP)联合持续性静脉血液滤过(CVVH)序贯性血液净化救治18例伴多器官功能损害的毒蕈中毒患者。探讨其临床疗效以及预后情况，现报告如下。1临床资料11一般资料收集大连市中心医院ICU病房2006-2009年收治急性毒蕈中毒患者l8例，男12例，女6例，年龄3465岁，均有明确的食用自采野生蘑菇或街边购买农民采摘的野生蘑菇。诊断符合实用内科学第10版毒蕈中毒的诊断标准。食用毒蕈种类不详，均为新鲜烧熟后食用，食用量难以准确估计，约数克至数百克不等，病例多为群体发病。5例直接来院就诊。从食蕈至入院2h12h，部分患者给予洗胃导泻治疗，l3例部分患者在当地医院初步洗胃导泻治疗后转入我院从食蕈至我院时间为35d。对于有上消化道出血及血便患者未行洗胃导泻等处理。12临床表现18例患者均有典型的潜伏期、胃肠炎期、假愈期及内脏损害期。潜伏期2h一24h，胃肠炎期主要表现为轻重不同的恶心呕吐、腹痛腹泻3d5d进入内脏损害期。全部患者收稿日期：201003267O一均以胃肠道症状为首发。其中合并有高血压病1例，糖尿病1例。患者入ICU时均为多器官功能障碍患者。其中黄疸1O例(556)；腹水5例(278)；血清谷氨酸转氨酶1000UL以下4例(222)，10003000UL3例(167)，3O00UL以上4例(222)；天冬氨酸转氨酶1O00UL以下6例(333)，10003O00UL3例(167)，3O00UL以上4例(222)；恶心呕吐18例(100)；腹痛腹泻l4例(778)；消化道出血8例(444)；便血5例(278)；皮肤粘膜出血3例(167)；头晕头痛6例(333)；神志模糊及昏迷者5例(278)；胸闷心悸10例(55。6)；呼吸衰竭需气管插管4例(222)；血压低7例(389)；少尿或无尿11例(611)，其中9例(500)出现血尿素氮及肌酐升高；乏力12例(667)；肝区不适7例(389)。患者人ICU后同时或相继出现多器官功能衰竭频数见表1。表118例患者多器官功能衰竭频数肝脏肾脏呼吸系统循环系统神经系统胃肠道凝血系统22334355合计1323510445133555l4525711259第6卷第6期2010年6月亚太传统医药AsiaPacificTraditionalMedicineVo16No6Jun201013治疗所有患者人院后常规给予补液，保护脏器功能，休克者应用血管活性药物，病情重者应用肾上腺皮质激素，心电监护，维持水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定，对症支持等治疗。入院后均立即行颈内静脉或股静脉临时双腔血滤针留置，建立血液通道。患者均给与HP联合CVVH治疗，灌流器串联在血滤器之前，每次灌流时间2h，每日给予血液灌流1次，血流速度l80200mLmin，采用树脂灌流器，每个病人治疗13次。根据凝血功能采用肝素或无肝素血液净化治疗。血液灌流后行CVVH治疗，治疗第1周期间患者CVVH治疗时间为6845h。检测治疗前及治疗后1周生化指标。14生化指标检测分离血清检测尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)。生化检测仪器为SIEMENSADVIA2400，试剂盒为AuSBio(澳斯邦)IFCC改良速率法液体酶试剂。15统计学方法所有数据采用SPSS115软件处理。计量资料以xs表示，采用自体配对t检验，计数资料采用直接概率法，以PO05为差异有显著性意义。2结果21序贯性血液净化前后生化指标变化患者经序贯性血液净化等综合治疗后生化指标明显下降，治疗前后生化指标差异有统计学意义，见表2。表2患者序贯性血液净化治疗前及治疗后1周生化指标变化(面s)注：与治疗前比较：PO05。22临床转归15例(833)患者自愈，其少尿患者于2周内均进入多尿期，平均住ICU天数11天后转入普通病房，出院后追踪观察1个月病情恢复好，未见任何后遗症。死亡3例(167)，死于多器官功能衰竭，与就诊时间晚，人院时即已发生休克、多器官功能衰竭有关。3讨论毒蕈中毒是常见的疾病，夏季多发，毒蕈其大小、形状、颜色、花纹等变化多端，毒蕈与食用菇没有明显区别，很难鉴别容易误食而造成重大食物中毒。毒蕈中毒起病时多有呕吐腹泻等症状。常被误诊为胃肠炎、菌痢或一般食物中毒，以家庭或集体发病多见。毒蕈毒素含有毒肽(phallotoxin)和毒伞肽(amatoxins)环肽类的中分子物质，属剧毒原浆毒，多耐热，不为一般烹调所破坏，对人致死量为01mgkg，不同毒蕈所含毒素不一样，毒性强的，即使进食量少，也足以引起中毒，一个约50g的白毒伞菌体的含量足以毒死一个成年人。毒蕈中毒引起肝肾脑等多器官功能损害，随着器官损害数目增多，死亡率亦高，并多脏器功能损害患者死亡率达5090不等。根据毒素类型，可分为胃肠毒素、神经精神毒素、血液毒素和原浆毒素。根据中毒的临床表现，可分为胃肠炎型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型。胃肠炎型为食用毒蕈数小时内出现恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。常常会有一个假愈期，即胃肠道症状可能出现一个缓解期，14d病情再度加重，亦可出现轻度的肝肾功能损害和神经系统的症状，但假愈期此时生化检查已升高，故应重视假愈期的治疗，假愈期给人治愈的错觉，而实际上毒素已逐渐由血液进入内脏，肝肾心损害已开始假愈期过后随后进入脏器损害期。临床上溶血型及神经精神型少见，除以上分型外，毒蕈中毒急性肾功能衰竭亦常见，目前未见其分型。可考虑推荐为毒蕈中毒的一个分型。人我ICU科的患者均为混合型，无溶血型，均为重症毒蕈中毒患者。人院后在常规治疗情况下，立即行序贯性血液净化治疗，生化指标明显下降，生存率833，临床症状明显改善，自愈后未见任何后遗症。我科采用HP联合CVVH治疗重症毒蕈中毒患者有效。树脂灌流器以大孔高分子树脂为吸附剂微球的面积为300500m2g，其吸附容量大，吸附速度快主要吸附分子量为05k5kDa的物质。特别对与蛋白质结合紧密或脂溶性强的物质吸附力强。毒蕈多为中分子物质患者入院早期进行HP可使血液中毒素含量迅速降低减轻对靶器官的损害，从而达到快速缓解中毒症状的目的。CVVH可治疗并发的急性肾功能衰竭和代谢紊乱。可清除分子量500Da以下的小分子物质除能清除部分水溶性毒蕈毒素外，还能纠正代谢紊乱及电解质紊乱，清除多余水分。HP与CVVH联合运用，充分发挥各自的优点，达到相互协同的作用。由于毒蕈中毒没有特效解毒剂重症毒蕈中毒单用常规内科治疗效果较差，死亡率高，因此早期发现，早期治疗对降低死亡率极为重要。主张早期采用最积极的排出毒素的措施，包括早期洗胃导泻，建议对重症病人尽早行序贯性血液净化治疗，清除毒素更充分，治疗病人的内环境更稳定。再者应广泛宣传，毒蕈与食用菇在目前还没有简单易行的鉴别方法的情况下，所谓的经验采摘并不可靠。一7l一第6卷第6期2010年6月亚太传统医药AsiaPacificTraditionalMedicineVo16No6Jun2010氨溴特罗佐治d,JL下呼吸道感染疗效观察夏洪(吴江市中医医院，江苏吴江215221)摘要：目的：探讨氨溴特罗佐治小儿下呼吸道感染的临床疗效。方法：选择2009年ll0月在我院治疗的80例下呼吸道感染患儿，随机分为治疗组和对照组，治疗组用氨溴特罗治疗，对照组用小儿止咳糖浆治疗，比较两组疗效、症状改善和不良反应。结果：治疗组总有效率为825，对照组治疗总有效率为625，两组比较差异显著(PO05)，治疗组疗效优于对照组；治疗组喘息消失时间、罗音消失时间、咳嗽消失时间和呼吸困难消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(PO05)。结论：氨溴特罗佐治小儿下呼吸道感染安全、有效，值得临床推广。关键词：氨溴特罗：下呼吸道感染；儿科中图分类号：R5622文献标识码：A文章编号：16732197(2010)06一O07202下呼吸道感染是多种疾病的总称，包括支气管哮喘、支气管炎、支气管肺炎等，是d,JD常见病，主要病原体为细菌、病毒和支原体，临床以咳嗽、咯痰为主要表现，特别是过多痰液容易阻塞气道，加重呼吸困难，延缓肺炎恢复，因此临床治疗主要是止咳去痰，保持呼吸道通畅。我院应用氨溴特罗佐治小儿下呼吸道感染，取得满意效果，报告如下。1资料与方法13研究对象本组80例下呼吸道感染患儿于2009年110月在我院治疗，均根据临床表现和胸片检查确诊，男37例，女43例；年龄最小2个月，最大12岁，平均20个月；疾病类型包括支气管肺炎52例，间质性肺炎23例，支气管哮喘l5例，毛细支气管炎10例，患儿无呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。12研究方法依据随机数字表将患儿随机分为治疗组和对照组每组各40例。治疗组用氨溴特罗治疗。对照组用d,JD止咳糖浆治疗，两组年龄、性别等一般资料差异不明显(PO05)，组间可相互比较。13治疗方法两组患儿首先进行常规治疗，包括抗病毒、抗感染、止咳、吸痰等，在此基础上，治疗组口服氨溴特罗，每天2次，每次用量根据年龄进行调整：8个月以内为25mL8个月2岁为5mL，23岁为75mL，4-5岁为10mL，6-12岁为15mL；对照组服用小儿止咳糖浆，每天3次，每次用量也是根据年龄进行调整：2个月1岁为25mL，13岁为5mL，3-7岁为75mL，7岁以上为10mL。7天为1疗程。氨参考文献：1何洁仪，马林广州市四起毒蕈中毒的调查及防治对策J中国食品卫生杂志，2001，13(5)：29312陈灏珠实用内科学M第10版北京：人民卫生出版社，1999：701-7023OMDALR，HUSBYGRenalaffectioninpatientswithankylosingsponylitisandpsoriaticarthritisJClinR