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以刮除植骨为主治疗四肢骨巨细胞瘤的临床观察.pdf以刮除植骨为主治疗四肢骨巨细胞瘤的临床观察.pdf -- 5 元

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以刮除植骨为主治疗四肢骨巨细胞瘤的临床观察510010广州广州军区广州总医院骨科医院骨病关节科张涛,张余,徐亮,黄华扬,尹庆水,沈洪园,吴锋,张德春,王庆【摘要】目的观察以刮除植骨术为主治疗四肢骨巨细胞瘤的疗效。方法收集2000年5月至2008年5月采用刮除植骨治疗骨巨细胞瘤36例,根据肿瘤部位及骨质破坏的程度采取不同的手术方法,其中单纯刮除植骨或骨水泥填充17例,刮除植骨内固定19例,且在术前术后予以辅助治疗。结果随访时间15~95年,平均5年,5例复发,复发率为139%术后患者肢体功能评定优19例,良11例,中3例,差3例,总体满意率为917%。结论病灶刮除植骨是骨巨细胞瘤基本的外科治疗方法,局部辅助处理措施如高速磨钻磨削、蒸馏水浸泡可达到安全的外科治疗边界,术后予以双膦酸盐辅助治疗可以降低病灶刮除术后的复发率,且术后肢体具有良好的功能。【关键词】骨巨细胞瘤外科手术刮除术辅助治疗中图分类号R7381文献标识码A文章编号1009-0460(2010)12-1107-03SurgicaltherapyforgiantcelltumorofboneswithtumorcurettageandbonegraftZHANGTao,ZHANGYu,XULiang,HUANGHuayang,YINQingshui,SHENHongyuan,WuFeng,ZHANGDechun,WANGQing.DepartmentofOrthopaedics,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyofgiantcelltumorsofbonestreatedwithtumorcurettageandbonegraft.MethodsThirtysixpatientswithgiantcelltumorsinextremesweretreatedwithtumorcurettageandbonegraftfromMay2000toMay2008werereviewed.Seventeencasesperformedtumorcurettagewithbonegraftorcementation,and19casesreceivedinternalfixationwithbonegraftcurettage.Adjuvanttherapywasgivenbeforeandafteroperation.ResultsThemeanfollowuptimewas5(1595)years.Therecurrenceratewas139%(5cases).UsingMSTSfunctionalevaluationexcellentin19cases,goodin11cases,normalin3casesandpoorin3cases.Theoverallsatisfactoryratewas917%.ConclusionCurettageandbonegraftarestilltheelementalsurgicaltherapytotreatthegiantcelltumorofbone.Adjuvanttreatmentsuchashighspeedgrindinganddistilledwaterimmersioncouldreducerecurrencerate,andprovidegoodlimbfunction.【KeyWords】GiantcelltumorofboneSurgicalproceducesCurettageAdjuvanttherapy骨巨细胞瘤(GCT)是一种比较常见的骨肿瘤,占原发骨肿瘤的10%~20%,多侵犯四肢长骨末端,以股骨远端和胫骨近端等关节附近最多,其病变具有局部侵袭、复发和转移倾向,常导致严重的骨质破坏,治疗的目的是除病灶,减少局部复发机会和保留关节功能。常规的治疗办法主要为刮除植骨和肿瘤关节置换,传统刮除术的复发率达27%~55%,但肿瘤关节置换术后并发症较多,有学者报道两种处理办法的复发率无明显差异,基于此种情况,刮除植骨越来越受到临床的重视。我院自2000年5月至2008年5月,采用病灶刮除植骨或辅助内固定术治疗四肢骨巨细胞瘤36例,现回顾分析治疗效果,报告如下。1资料与方法11一般资料本组患者36例,男性20例,女性16例年龄19~59岁,平均32岁,20~40岁患者占722%股骨远端16例,胫骨近端14例,股骨近端3例,肱骨近端3例。所有患者术前常规行正侧位X线片、CT和MRI检查,并行CT引导下穿刺活检明确病理诊断。按照Campanacci分级Ⅰ级7例,Ⅱ级29例。12手术方法根据肿瘤部位、病灶大小和骨破坏程度采取不同的手术方法。术中均予以高速磨钻去7011临床肿瘤学杂志2010年12月第15卷第12期ChineseClinicalOncology,Dec.2010,Vol.15,No.12除瘤骨,并行蒸馏水浸泡及氯化锌烧灼瘤壁,术前术后予以双膦酸盐辅助治疗,治疗方案为术前治疗1~2次,术后4~6次,1次/月。对于肿瘤破坏较小,没有超过半侧髁的患者,治疗上常单纯刮除植骨对于病灶较大,骨破坏超过半侧髁、关节软骨下骨皮质完整的患者,以大块同种异体骨或髂骨块支撑,周围再予以植入自体、异体或人工骨粒对于关节软骨下骨皮质较薄或者稍有损伤的患者,予以植入骨水泥与异体骨的混合物,同时辅以内固定。本组患者36例,其中单纯刮除植骨17例,刮除植骨后辅助内固定治疗19例。121单纯病灶刮除植骨术对于骨巨细胞瘤患者,首选刮除植骨术,术中去除肿瘤表面部分骨板,将肿瘤组织刮除,然后用高速磨钻去除部分瘤壁,对瘤腔进行脉冲冲洗,再以蒸馏水进行浸泡,氯化锌烧灼,植入自体、异体或人工骨粒。见图1。图1左股骨下段骨巨细胞瘤刮除植骨术122刮除植骨内固定术对于病灶较大,关节软骨下骨皮质较薄或者稍有损伤的患者,予以植入骨水泥与异体骨的混合物,同时辅以内固定,其中髁钢板11例(图2),髓内钉4例(图3),动力髋螺钉(DHS)2例,动力髁螺钉(DCS)2例。2结果本组36例患者均获随访,随访时间15~95年,平均5年,术后1例因异体骨排异反应出现伤口渗液,予以换药、负压吸引、清创缝合后愈合。术后共有5例复发,复发率为139%,其中单纯刮除组有2例复发,复发率为118%刮除植骨内固定组有3例复发,复发率为158%。36例患者中1例发生肺转移,手术后24个月死亡1例股骨远端术后半年复发行二次囊内手术,术后恢复良好,图2左股骨下段骨巨细胞瘤刮除植骨钢板内固定图3左股骨下段骨巨细胞瘤刮除植骨髓内钉内固定随访1年,未见复发1例术后1年复发,改行人工关节置换,术后恢复良好,随访3年,未见复发。术后采用MSTS保肢评分系统对随访患者进行功能评定,评分系统包括疼痛、整体功能、接受程度、支持物、行走功能和步态6项,每项评分满分为5分,共30分。功能评价优为24~30分,良18~23分,中12~17分,差<12分。本组患者中优19例,良11例,中3例,差3例,总体满意率为917%。3讨论骨巨细胞瘤常常发生在负重关节附近,几乎一半以上累及股骨远端和胫骨近端,治疗一直比较复杂。大多数病变导致严重的骨质破坏,使关节有病理性骨折的危险。由于肿瘤有侵袭关节软骨下骨的倾向,所以在治疗中必须考虑到尽可能保护关节面。对于骨巨细胞瘤的外科治疗方式,术前应根据影像学检查确定。MRI的高分辨率可以最大限度地确定肿瘤的程度和范围,为彻底切除病灶提供可靠的影像学基础,同时可帮助决定手术方式。术前通过CT引导下穿刺活检,明确骨巨细胞瘤的分级,对于确定手术方式、进而降低术后复发率都有一定的帮助。8011临床肿瘤学杂志2010年12月第15卷第12期ChineseClinicalOncology,Dec.2010,Vol.15,No.12目前骨巨细胞瘤的常规外科治疗方法主要是病灶刮除和瘤段切除。病灶刮除的主要问题是肿瘤复发率较高,从肿瘤手术学方面考虑,瘤段切除比清除病变更有利。文献报道的复发率明显降低,在0~5%之间,但是瘤段切除术后患者功能恢复欠佳,且存在较高的术后并发症,故适应症应予以严格把关。近期有学者[1]对肿瘤刮除和瘤段切除的文章进行Meta分析,研究结果表明两种术式对复发的影响无明显统计学意义,故本研究主要进行骨巨细胞瘤的刮除植骨术或辅助内固定术研究,了解其临床效果及预后情况。为了降低复发率,刮除术中应注意病灶处骨窗要充分打开,显露出病灶上、下极,便于在直视下刮除病灶各个角落,尤其是内壁骨嵴间。王臻等[2]报道在肿瘤刮除后对腔壁采取多种辅助性措施,如液氮冷冻、化学性腐蚀剂(包括苯酚、乙醇、氯化锌等)、蒸馏水、高渗盐水浸泡,高速磨钻研磨等,经这些方法处理刮除后病灶可明显降低复发率。有学者主张采用病灶刮除骨水泥填充方法,骨水泥在聚合过程中释放的热量和未聚合的甲基丙稀酸甲酯单体可使囊壁内的肿瘤细胞坏死,并可以填充病灶和支撑骨质,降低局部复发率。周勇等[3]研究认为,骨水泥复合异体骨粒具有良好的生物学效能及力学效能,其用于关节附近骨缺损较大的修复具有良好的效果。本组患者行病灶刮除时,不仅用刮匙彻底刮除病变的硬化壁,而且使用电动磨钻磨除病变外骨质直至正常骨质,并进行蒸馏水浸泡、氯化锌烧灼瘤壁。对于病灶刮除后存在较大骨缺损的患者,采取骨水泥或者骨水泥复合异体骨粒填充,这样可以保证最大限度地去除肿瘤细胞,降低局部复发的危险,同时又因为骨水泥的强度作用,保证患者可以早期功能锻炼。本组36例的局部复发率为139%,优于一些学者的报道,刮除后的辅助处理可能是降低本组患者复发率的主要因素。近来有研究[4]报道双膦酸盐类药物在体外可抑制骨巨细胞瘤细胞生长。Tse等[5]进行双膦酸盐降低骨巨细胞瘤复发率的研究发现,经术前2个疗程及肿瘤切除手术后3个月持续双膦酸盐治疗,术后4年随访的复发率由对照组的30%降至42%,是现有文献报道中骨巨细胞瘤治疗复发率最低的。本研究中,后期入组患者术前、术后常规采取双膦酸盐治疗,这可能是本组研究中复发率较低的一个因素,但是由于观察样本量小和随访时间短,还不能确定双膦酸盐在复发中的作用。病灶清除后是否复合内固定治疗,主要取决于肿瘤病灶大小,内固定治疗的目的是防止出现病理性骨折,并保证术后早期的功能锻炼,进而保证肢体的良好功能。内固定的方式可以根据病变部位进行选取,对于长骨干的病变,优先选取髓内钉对于骺端的病变,可以选择钉板系统或髓内钉,建议优先选择钉板系统对于股骨近端的病变,建议选取DHS股骨远端的病变建议选取DCS,胫骨近端病变建议选取髁钢板。本组有部分患者肿瘤体积较大,刮除后骨缺损较大,需加用内固定治疗以保证术后早期功能锻炼,但因其他原因,术后仅予石膏托保护治疗,患肢膝关节功能恢复欠佳。因此,对于骨缺损较大的患者应提倡骨水泥填充、骨水泥复合异体骨治疗或者辅以内固定治疗。因本资料中处理方式均为囊内刮除,干预措施相同,差别仅在于是否需要复合内固定及内固定方式上,故其在复发率方面理论上无明显差异,未行进一步统计学分析。综上所述,对于骨巨细胞瘤的外科治疗,术前精确的影像及病理检查有助于确定手术方式,肿瘤刮除具有良好的治疗效果,但应该严格把握其适应症,一般适用于CampanacciⅠ级、Ⅱ级患者,且应重视刮除后高速磨钻磨除、蒸馏水浸泡、氯化锌烧灼以及双膦酸盐治疗等辅助治疗以降低复发率。参考文献[1]白峰,王臻.病灶内切除与整块切除治疗骨巨细胞瘤的比较研究4个相关研究的Meta分析[J].中国骨肿瘤骨病,2007,6(3)139-143.[2]ZhenW,YaotianH,SongjianL,etal.Giantcelltumorofbonethelongtermresultsoftreatmentbycurettageandbonegraft[J].JBoneJointSurg(Br),2004,86212-216.[3]周勇,陈硕,范清宇,等.异体DBM骨粒复合rhBMP2及骨水泥材料修复骨缺损的实验研究[J].中国骨肿瘤骨病,2004,12(17)1320-1322.[4]ChengYY,HuangL,LeeKM,etal.Bisphosphonatesinduceapoptosisofstromaltumorcellsingiantcelltumorofbone[J].CalTissueInt,2004,75(1)71-77.[5]TseLF,WongKC,KumtaSM,etal.BisphosphonatesreducelocalrecurrenceinextremitygiantcelltumorofboneAcasecontrolstudy[J].Bone,2008,4268-73.收稿日期2010-03-19修回日期2010-05-089011临床肿瘤学杂志2010年12月第15卷第12期ChineseClinicalOncology,Dec.2010,Vol.15,No.12
编号:201312191418546670    大小:1.07MB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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abingge上传于2013-12-19

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