异位妊娠保守治疗血I3; 一HCG 变化规律的临床观察.pdf异位妊娠保守治疗血I3; 一HCG 变化规律的临床观察.pdf

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现代中西医结合杂志MODERNJOURNALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE2010SEP,1926‘3291。异位妊娠保守治疗血I3;一HCG变化规律的临床观察武亮如陕西省府谷县人民医院,陕西府谷7L9400摘要目的回顾性分析异位妊娠肌注甲氨蝶呤MTX后血PHCG水平的动态变化规律,探讨用药后13一HCG变化规律与临床疗效。方法选择20052009年本院5O例异位妊娠患者,总结MTX肌注后静脉血BHCG的变化规律,观察该方案的临床效果。结果肌注MTX后,异位妊娠患者的静脉血13一HCG变化曲线分3型持续下降型74%,先升后降型20%,持续上升型6%;肌注1个疗程MTX100MG治疗异位妊娠成功率为94%。结论持续下降型和先升后降型可单次用药治疗成功;持续上升型须重复用药或手术治疗。结合临床表现动态观察血BHCG的变化,对预防“过度治疗”和“不足治疗”有临床指导意义。关键词异位妊娠;保守治疗;甲氨蝶呤;绒毛膜促性腺激素中图分类号R714.22文献标识码A文章编号L0088849201026329103CLINICALOBSERVATIONOFSERUMBHUMANCHORIONICGONADOTROPINCHANGINGREGULARPATTERNINECTOPICPREGNANCYWITHCONSERVATIVETREATMENTWULIANGRUTHEPEOPLE’SHOSPITALOFFUGUCOUNTY,FUGU719400,SHAANXI,CHINAABSTRACTOBJECTIVEITISTORETROSPECTIVELYANALYZETHEDYNAMICCHANGINGREGULARPATTERNOFSERUMBHUMANCHORIONICGONADOTROPINBHCGINECTOPICPREGNANCYPATIENTSAFTERTREATEDWITHMETHOTREXATEMTXANDTOAPPROACHTHECHANGINGREGULARPATTERNOFSERUM8一HCGAFTERMEDICATIONANDTHECLINICALCURATIVEEFFECT.METHODS50ECTOPICPREGNANCYPATIENTSWERESELECTEDFROM2005TO2009.THECHANGINGREGULARPATTERNOFSERUMBHCGAFTERMTXINTRAMUSCULARWASSUMMARIZED.THECLINICALEFFECTOFTHETHERAPEUTICSCHEDULEWASOBSERVED.RESULTSAFTERMTXINTRAMUSCULAR,THECHANGINGCURVESOFSERUMBHCGWEREDIVIDEDINTOPERSISTENTDESCENDINGTYPE74%,REBOUNDINGTYPE20%ANDPERSISTENTASCENDINGTYPE6%.THESUECESSRATEONECTOPICPREGNANCYWAS94%AFTER100MGMTXINTRAMUSCULARFORONECOURSEOFTREATMENT.CONCLUSIONTHEPATIENTSWITHPERSISTENTDESCENDINGTYPEANDREBOUNDINGTYPEMAYSUCCESSAFTERMEDICATIONFORMASTERSINGLETEST,THUSTHEPATIENTSWITHPERSISTENTASCENDINGTYPENEEDREPEATEDMEDICATIONOROPERATION.DYNAMICALLYOBSERVINGTHECHANGESOFSERAM13一HCGCOMBINEDWITHTHECLINICALSITUATIONHASIMPORTANTSIGNIFICANCETOPREVENT“EXCESSTREATMENT”AND“LACKINGTREATMENT”.KEYWORDSECTOPICPREGNANCY;CONSERVATIVETREATMENT;METHOTREXATE;HUMANCHORIONICGONADOTROPIN异位妊娠EP是常见妇科疾病,一旦破裂或流产导致腹腔内出血危及生命,其发生率逐年呈上升趋势,其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上。传统的输卯管切除术对异位妊娠的治疗虽然可靠,但对多次异位妊娠早期发现无生命危险者和希望生育者则欠妥。随着高敏感的放射免疫测定BHCG值和阴道超声应用的日益广泛,异位妊娠得以早期诊断并及时治疗使其破裂率逐渐下降,为保守治疗提供了可能,故治疗亦从单一手术切除病灶改变为药物与手术相结合的方法。近年来,我院人员经进修学习后也开展药物治疗异位妊娠,笔者通过回顾性总结单次肌注MTX后血BHCG的变化规律,为临床治疗转归、预后提供参考依据。1临床资料1.1一般资料2005年1月一20O9年12月,我院妇科住院病房保守治疗异位妊娠患者共5O例,年龄30.77.7岁,孕次2.1641.60次,产次0~4次。1.2异位妊娠的诊断标准参考妇产科学中的诊断标准。患者有明确停经史、无或轻微下腹痛、有或无阴道流血、尿妊娠试验阳性、BHCG值高于正常、B超诊断附件区有宫外孕包块特征及诊刮术病理未见绒毛组织。1.3异位妊娠的保守治疗纳入标准①血BHCG定量≤2000IU/L,且24H下降小于15%,附件包块直径≤4CM。②生命体征平稳,无休克、昏厥史,无剧烈腹痛和腹膜刺激症状。③腹部B超未见肝肾间隙积液。④血分析正常。1.4异位妊娠保守治疗成功的标准①血8一HCG降至正常5IU/L;②治疗过程中无包块破裂或明显腹腔内出血;③包块消失、月经复潮。1.5保守治疗监测及随访方法确诊后采用5D疗法MTX20MG,1次/D,肌注,共5D。用药前和用药后第4,7,L4天每天700抽血检查,以后每周1次查血BHCG直至正常,描绘8一HCG变化曲线并统计分析各型曲线的特点。如第7天PHCG比第4天血BHCG下降15%或仍上升,则于第7天给予强化治疗MTX50MG,肌注或手术治疗。密切监测患者不良反应情况。出院后随访每周1次血HCG、血象和肝肾功能;每月1次B超;记录患者口腔溃疡、恶心、呕吐、脱发等不良反应情况、HCG转阴时间、月经恢复时间。1.6血清HCG曲线变化的分型标准①持续下降型8一3292’现代中西医结合杂志MODERNJOURNALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE2010SEP.1926HCG曲线自注射MTX日起,一直呈下降趋势,且第4天较治疗前下降幅度15%;②先升后降型BHCG在第4天出现上升趋势,但在第7天后PHCG迅速下降,第7天BHCG较治疗前下降15%;③持续上升型BHCG在第4天、第7天仍呈上升趋势或居高不下,第4天上升幅度15%,至第7天上升幅度仍15%。1.7检测项目检测血BHCG及附件包块大小。1.8统计学处理采用SPSS10.0软件包分析。2结果对50例患者治疗后BHCG曲线进行观察,其中3例因单次治疗失败而改强化治疗1例、手术治疗2例。单次治疗保守成功者47例,总成功率为94%。2.1治疗过程中第4,7天8一HCG值出现3种不同变化趋势的曲线第7天后有失访病例,故第7天后曲线变化不能代表所有病例,仅供参考。按BHCG值变化趋势可分为①持续下降型74%;②先升后降型20%;③持续上升型6%。见表1及图1。图1MTX治疗后第4,7天13一HCG值的变化表1治疗前PHCG水平及治疗后第4,7天HCG值曲线变化幅度注一表示下降,表示上升。2.2各型间治疗前PHCG值的差异性持续上升型BHCG值高于持续下降型与先升后降型P均0.05;持续下降型与先升后降型问治疗前BHCG值无显著性差异P0.05。2.3各型曲线与治疗结局不同曲线的13一HCG水平经单次治疗后成功百分比均有显著性差异P均0.05,持续下降型与先升后降型成功百分比高于持续上升型。见表2。3讨论血清BHCG水平反映滋养细胞的数量和活性及病情,PHCG值与滋养细胞的活性和数量相关。当血中PHCG值5IU/L时为阳性,表示有滋养细胞活动,并不能肯定妊娠部位。要肯定官内或宫外孕需连续检查BHCG值的表2各型曲线与治疗结局例%注①与持续上升型比较,P0.05。消长情况。正常宫内孕BHCG增长速度直接与合体细胞数量和对数生长有关。以倍增时间计算,最初3周内,分泌增加极快,倍增时间仅需1.7D,4~6周需3D左右,如此增加8~10周达血液内最高水平。异位妊娠时,由于着床部位环境差,血供不良,绒毛发育欠佳,8一HCG值低,倍增时间可达7D,因此,血清BHCG水平呈平段或上升速度缓慢者,警惕异位妊娠可能。但正常与异常有交叉,需连续或隔13检查,若几次BHCG值小于2000IU/ML而宫内无妊娠存在,应高度怀疑宫外孕。本观察取BHCG值300~2000IU/L,宫腔内未见妊娠囊,BHCG值增长速度慢或者24H下降小于15%,以排除宫内妊娠或期待治疗可能自愈病例。由于血清8一HCG值反映滋养细胞的数量和活性,人们一直把治疗中BHCG值的变化作为监测保守治疗的最重要的指标,发现其特殊的变化规律。KENNONHEARDMD等发现药物治疗有效者85%第4天BHCG值上升,第7天97%下降。ANDREANATALE等对50例一次肌注MTX研究发现22%病例第7天BHCG值持续上升,60%迅速下降,18%第3天显著上升而第7天下降。目前研究发现药物治疗有效者第7天BHCG值下降应较治疗前大于15%,否则治疗应算失败,需重复强化治疗或手术治疗。因此,BHCG值变化规律是保守治疗的重要监测方法。保守治疗中如BHCG值能迅速下降说明滋养细胞无活力,治疗效果好。然而,药物治疗后BHCG值表现出很大的差异性,尤其是部分治疗有效者PHCG值仍显示上升。原因可能是BHCG长的半衰期;滋养细胞对MTX的最初反应是释放另外的BHCG人血液循环;尽管有MTX作用,滋养细胞仍然合成释放BHCG;不同个体叶酸水平不同的影响。本文中治疗第4天20%病例BHCG值较治疗前升高1O例,不能认为是治疗失败而过度治疗;第7天6%升高3例,与文献4报道不同,差异可能与病例选择、病例数有关,所选病例按教科书标准BHCG值≤2000IU/L,而上述文献报道治疗前BHCG水平可大于2000IU/L。由药物治疗前BHCG值及治疗后下降曲线看出治疗前高的BHCG水平是预示第7天BHCG值升高的主要因素,治疗后第4天BHCG上升幅度与第7天是否上升无关。BHCG值第7日升高主要原因是治疗前高的PHCG水平。然而,从BHCG值区间可以看出0一HCG值仅为300IU/L也有持续上升的可能,原因可能是药物敏感性不同,个体差异,局部血液供应差药物浓度小等。治疗前高的BHCG水平是治疗成功与否的关键。由于现代中西医结合杂志MODERNJOURNALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE2010SEP,19263293治疗标准及方法不同成功率国内外报道不同,80%~95%。杜成杰等报道,血BHCG值高的异位妊娠易发生破裂,如以血清BHCG值达8000IU/L为界值,筛选可能破裂的异位妊娠,其敏感性高91.7%,特异性差23.5%。并认为血清BHCG水平接近8000IU/L的EP患者应视为有破裂高危的病例,须及时手术,以免延误而导致破裂。RONNIGAMZU等对50例BHCG值10000IU/L异位妊娠单次肌注MTX研究发现,BHCG值2000IU/L者成功率97%,2000IU/L者成功率74%。国内报道药物保守治疗BHCG值纳入标准为2000IU/L。但杜成杰等’认为无明显腹痛、异位妊娠包块直径为3~5C/N、血BHCG值5000~6000IU/L亦可作为保守治疗适应证。本文结果可见治疗前BHCG水平和下降趋势是有意义的预测指标。PHCG值越高保守成功率越低,与文献结果相似。研究已经发现治疗前BHCG值小于1000IU/L也有期待治疗成功可能,但临床上由于患者对治疗的迫切要求,一般不愿意等待。再者,13一HCG值小于2000IU/L也有失败可能,故治疗前一定要履行患者知情同意权,治疗中除13一HCG值检测外还应结合临床表现、超声等严密观察,尤其基层医院,1个疗程失败后是否继续药物治疗,应慎重考虑,防止异位妊娠破裂、内出血等发生,减少患者负担。参考文献乐杰.妇产科学M6版.北京人民卫生出版社,2004110117ALSATE,WYPLOSZP,MALASSINEA,ETALHYPOXIAIMPAIRSCELLFUSIONANDDIFFERENTIATONPROCESSINHUMANCYTOTROPHOBLASTINVITROJ.JCELLPHYSIOL,1996,168346353KENNOAHEARDMD,JOHNKENDALLMD,JEANABBOTT,ETA1.RUPTUREOFECTOPICPREGNANCYAFTERMEDICALTHERAPYWITHMETHOTREXATEAEASESERIES.OB/GYNFJ.THEJOURNALOFEMERGENCYMEDICINE,1998,166857860ANDREANATALE,MAUROBUSACCA,MASSIMOCANDIANI,E1.A1.HUMANEHORIONICGONADOTROPINPATTERNSAFTERASINGLEDOSEOFMTXFORECTOPICPREGNANCYJ.EUROPEANJOURNALOFOBSTETRICSANDGYNECOLOGYANDREPRODUCTIVEBIOLOGY,2002,1O0227230杜成杰,石一复,罗勤,等.血清孕酮及13一HCG测定诊断异位妊娠的价值J.中国实用妇科与产科杂志,1997,13135RONNIGAMZUMD,PHD,BENNYALMOGMD,ETA1.EFFICACYOFMETHOTREXATETREATMENTINEXTRAUTERINEPREGNANCIESDEFINEDBYSTABLEORINCREASINGHUMANEHORIONIEGONADOTROPINCONCENTRATIONSJ.FERTILITYANDSTERILITY,2002,774761765曹泽毅.中华妇产科学M.2版.北京人民卫生出版社,20051447收稿日期20100405上接第3288页抑制线粒体内三羧酸循环,从而使脂肪氧化减弱,肝内脂肪酸合成增多,最终导致脂肪肝的形成。此外,长期大量饮用啤酒者,糖类摄人过多亦是脂肪肝形成的因素之一。酒精性脂肪肝,中医称为酒癖、肝胀、胁痛、积聚等症。主要因为长期饮酒及进食肥甘厚味,酒热湿毒之邪蕴结中焦,伤胃及脾,脾土壅滞,连及肝木,土壅木郁,肝失条达,肝脾同病,则清阳不升,浊阴不降,清浊相混,气机升降失调,血行不畅,脉络不和而为病,临床表现为胁痛、纳差、乏力、腹胀、肝肿大等证候。综观酒精性脂肪肝的发病机制,滞、痰、瘀的病理变化在酒精性脂肪肝中表现得尤为突出,笔者认为酒精性脂肪肝证属痰瘀互阻,治疗要肝胃同治,以胃为先,疏肝为后;治痰为主,勿忘化瘀;以和为要,以平为期。而该中药由神曲、威灵仙、葛花、葛谷、郁金、胡黄连、山楂、青皮、陈皮、丹参等组成的药理作用与此甚为相合。全方协调可明显改善脂质代谢,抑制肝组织内脂质沉着,减少内毒素吸收,抑制过氧化物形成和细胞因子分泌及纤维组织增生,同时抑制肝星状细胞活化,从而达到气血通、肝络和、胁痛止、酒癖消的目的。通过大量的临床病例观察证实,经过服用中药曲灵双葛汤由神曲、威灵仙、葛花、葛谷、郁金、胡黄连、山楂、青皮、陈皮、丹参等组成后,酒精性脂肪肝患者的症状可迅速改善,进行生化、影像学检查可发现TG、LDLC降低明显,且疗效稳定,超声显示肝区回声明显减轻,而组织学发现大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性减轻甚至恢复正常,在随访过程中发现肝纤维异常者远远低于未曾服用该中药汤剂的患者,预测这类患者肝纤维化发生几率会远远低于末服药者。本研究表明曲灵双葛汤能够解酒毒,减弱乙醇和/或其代谢产物乙醛、丙二醛对肝脏细胞的毒性损害,促进乙醇和脂质代谢,消除氧应激,改善肝脏微循环,减少肝纤维组织增生。因此曲灵双葛汤具有解酒毒、调脂、促进脂质代谢、抗过氧化、抗炎护肝、抗纤维化等多环节多靶位的治疗作用,总有效率达92.3%,是一种治疗酒精性脂肪肝高效价廉的治疗药物。参考文献1范建高,曾民德.脂肪性肝病M.北京人民卫生出版社,2005851O02中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病诊断标准J.中华肝脏病杂志,2003,1L2723徐正婕,范建高,王国良内毒素与酒精性肝病J肝脏,2002,72128129收稿日期20100405二J
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