右美托咪定预防全麻苏醒期躁动的临床观察.pdf

收稿日期2011鄄07鄄22作者单位安徽省淮南市新华医院麻醉科,232052作者简介沈摇勤(1972-),男,主治医师.文章编号1000鄄2200(2012)03鄄0294鄄03临床医学右美托咪定预防全麻苏醒期躁动的临床观察沈摇勤,肖建军摘要目的:观察右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)预防全麻苏醒期躁动的效果及安全性。方法:选择全麻手术患者60例,ASA玉域级,随机均分为Dex组(D组)与芬太尼组(F组)。D组手术前10min开始用微量泵泵入Dex直至手术缝皮时停药,F组在手术缝皮时静脉注射芬太尼1滋g/kg。观察2组患者自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间、麻醉苏醒期躁动的发生率及程度,并记录患者苏醒期恶心、呕吐、嗜睡以及呼吸抑制等不良反应的发生率。结果:2组患者自主呼吸恢复时间和气管导管拔除时间差异均无统计学意义(P0.05)；D组躁动的发生率及程度明显低于F组(P0.01)；恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制的发生也显著少于F组(P0.05).ComparedwithgroupF,theincidenceanddegreeofagitationingroupDweresignificantlylower(P0.01).Nausea,vomiting,drowsinessandrespiratorydepressionwerealsosignificantlyreduced(P0.05)(见表1)。表1摇2组患者术前基本情况比较(x依s)分组n年龄(岁)体重(kg)MBP(mmHg)HR(次/分)SpO2(%)手术持续时间(min)D组3057依1464依692依972依898依2105依35F组3055依1666依689依1170依997依4112依27t0.521.291.160.911.220.87P0.050.050.050.050.050.051.2摇麻醉方法摇患者进入手术室后,开放静脉,常规监测心电图(EKG)、MBP、呼吸和SpO2。快速输注琥珀酰明胶200300ml,扩容后用瑞芬太尼4ng/ml,丙泊酚3滋g/ml效应室靶控输注,静脉推注罗库溴铵0.8mg/kg诱导,完成气管插管,术中维持用丙泊酚2.03.5滋g/ml、瑞芬太尼3.04.5ng/ml效应室靶控持续输注,恒速输注阿曲库铵8滋gkg-1min-1维持肌松。手术结束前30min停用肌松药,10min停丙泊酚,缝皮时停用瑞芬太尼。D组在麻醉诱导开始前用微量泵泵注Dex0.8滋g/kg(用生理盐水稀释成4滋g/ml),15min泵完,随后以0.2滋gkg-1h-1维持泵入直至缝皮时停药。F组患者在手术缝皮时静脉注射芬太尼1滋g/kg。1.3摇观察记录项目摇(1)2组患者的自主呼吸恢复时间(手术结束至产生自主呼吸时)和气管导管拔除时间(手术结束至拔除气管导管时)。(2)2组患者全麻苏醒期躁动发生率和躁动程度。苏醒期躁动程度采用瑞克躁动-镇静等级躁动评分3。轻度躁动为烦躁或轻度烦躁,试图坐起,但能遵口头命令安静躺下；中度躁动为不能安静,不服从口头命令或抵制,需物理方法制动；重度躁动为试图自行拔除各种插管,试图翻身下床,在床上翻滚,抵抗医务人员。(3)观察记录苏醒期患者恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应的发生率。1.4摇统计学方法摇采用t检验和秩和检验。2摇结果摇摇D组患者自主呼吸恢复时间为(185依35)s,气管导管排除时间为(12.4依3.4)min；F组患者自主呼吸恢复时间是(187依30)s,气管导管拔除时间为(13.2依2.7)min,2组差异均无统计学意义(t=0.24,P0.05；t=1.01,P0.05)。D组患者苏醒期躁动发生率显著低于F组(P0.01)(见表2)。F组患者苏醒期不良反应发生率显著高于D组(P0.01)(见表3)。表2摇2组患者苏醒期躁动程度比较(n)分组n无轻度中度重度躁动发生率(%)ucPD组302622013.3F组301385456.73.480.01合计6039107435.0表3摇2组患者苏醒期不良反应比较(n)分组n无恶心呕吐嗜睡呼吸抑制不良反应发生率(%)ucPD组302613013.33F组301646446.672.830.01合计604259430.003摇讨论摇摇全麻苏醒期躁动不仅对患者本身尤其对某些需要术后安静的患者造成极大的危害,也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些患者躁动严重时会有暴力倾向,例如拔除气管导管、引流管、尿管、胃管,肢体不自主运动以及抬高身体等,都有可能造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、切口缝线断裂、尿潴留、意外受伤、手术失败等严重后果,而医护人员亦需要较多的人力来处理。患者躁动时,交感神经兴奋,循环系统负荷增加,血液动力学不稳定,可出现血压升高、心律失常等各种心血管系统并发症,对一些心功能较差或有其他心脑血管疾病的患者是极其不利的。因此,减少全麻苏醒期躁动,对保障患者围手术期的安全相当重要。引起苏醒期躁动的原因很多,我们通过观察发现,以术后疼痛和导尿管刺激尤为常见4。预防拔管期躁动的方法包括麻醉状态下拔管5及应用各种镇痛、镇静药物,治疗躁动的药物多种多样,但效果不甚确切。芬太尼作为麻醉性镇痛药,其镇痛镇静作用能够一定程度地降低术后躁动的发生率6,但在此观察中发现有部分患者出现了呼吸抑制(SpO290%),需要增加吸入氧流量甚至面罩加压给氧才能恢复正常。Dex可通过兴奋蓝斑核琢2鄄肾上腺素能受体,降低交感神经兴奋性,抑制去甲肾上腺素的释放,产生剂量依赖的镇静、催眠和抗焦虑作用。其产生镇静(下转第298页)592蚌埠医学院学报2012年3月第37卷第3期万方数据素影响单核细胞迁移,使细胞素、化学趋化因子产生减少,尿道中性粒细胞数量下降；且高血糖使中性粒细胞游走、吞噬、杀菌能力降低,易发生感染6。我们分析了370例老年DM患者的临床资料,发现性别、年龄为ASB的主要危险因素。当然,随着样本量的增加,我们也许会发现随着糖尿病肾病、糖尿病神经病变等病情的加重,DM合并ASB的发生率也会相应增加,需进一步研究证实。本组老年女性DM合并ASB的发生率为27.4%,与Nakano等7报道的27.9%相似,绝经后女性发生率高,除考虑与女性尿道解剖学特点有关外,绝经后妇女尿道黏膜发生退行性变,局部抗菌能力下降,同时绝经后妇女雌激素水平较低,不能维持阴道正常pH,细菌迁移,继而更容易发生尿路感染。综上所述,老年DM患者基础疾病多,已出现外周血管动脉硬化症等慢性并发症,建议优化降糖治疗,避免低血糖发生,同时兼顾降血压、调脂等综合治疗；老年女性DM患者,易合并ASB,故应积极筛查ASB,优选抗生素,早期治疗,改善预后。参考文献1摇YangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongMenandWomeninChinaJ.NEnglJMed.2010,362(12):1090-1100.2摇李小凤,施秉银,庞雅玲,等.2型糖尿病并发骨质疏松的相关危险因素分析J.西安交通大学学报(医学版),2010,31(2):197-199.3摇谭安隽.老年糖尿病的研究进展J.昆明医学院学报,2009,30(3B):253-256.4摇FillerG,B侬kenkampA,HofmannW,etal.CystainCasamarkerofGFR鄄history,indications,andfutureresearchJ.ClinBiochem,2005,38(1):1-8.5摇陈明卫,王佑民,王长江,等.女性2型糖尿病患者合并无症状菌尿的临床分析J.临床荟萃,2003,18(24):1397-1399.6摇GeerlingsSE,MeilandR,HoepelmanAI.TreatmentofasymptomaticbacteriuriaindiabeticwomenJ.NEnglJMed,2003,348(10):957-958.7摇NakanoH,ObaK,SaitoY,etal.AsymptomaticpyuriaindiabeticwomenJ.JNipponMedSch,2001,68(5):405-410.(本文编辑摇刘畅)(上接第295页)作用的主要部位不在大脑皮层,镇静作用也不需要激活酌鄄氨基丁酸系统,因此Dex产生的一种类似正常睡眠的可“唤醒冶的镇静状态,即病人在无刺激的情况下处于睡眠状态,但很容易被语言刺激所唤醒,可以与医务人员进行交流合作,刺激消失后又很快进入睡眠状态7。而且Dex还能抑制麻醉及手术操作引起的血浆肾上腺素、皮质醇和茁鄄内啡肽升高反应,很好地抑制由应激反应引起的高血压和心动过速,稳定血流动力学,减少麻醉药物及阿片类药物的用量；选择性地与琢2鄄肾上腺素能受体结合,半衰期短,药代动力学可预测性强8。本组研究结果表明,D组麻醉苏醒期患者安静、合作,躁动的程度低,在苏醒期能够保持良好的通气状态,有效地抑制了交感神经系统兴奋,且与F组比较,躁动的发生率明显降低,同时2组患者自主呼吸恢复时间和拔管时间均无明显不同,提示麻醉诱导前给予Dex负荷剂量0.8滋g/kg,15min泵完,随后以0.2滋gkg-1h-1维持直至手术缝皮时停药,不延迟患者的苏醒时间,安全有效,值得在临床麻醉中选用。参考文献1摇KulkaPJ,BressemM.ClonidinepreventssevofluraneinducedagitationinchildrenJ.AnesthAnalg,2001,93(2):335-338.2摇刘玲,纪风涛,刘付宁,等.右美托咪定对老年患者腰-硬联合麻醉的镇静效应J.临床麻醉学杂志,2011,27(1):49-51.3摇高峰,杨辉,曹菲,等.不同药物治疗全麻患者苏醒期躁动的疗效比较J.临床麻醉学杂志,2011,27(2):109-111.4摇蒋新,朱琳.信息支持对全麻后留置尿管患者苏醒期躁动的影响J.蚌埠医学院学报,2009,34(8):743-744.5摇陈晓影,蒋俊丹,陈彦青,等.右美托咪定在小儿鼾症手术拔管期的应用J.临床麻醉学杂志,2011,27(6):575-576.6摇FongHK,SandsLP,LeungJM.Theroleofpostoperativeanalgesiaindeliriumandcognitivedeclineinelderlypatients:asystematicreviewJ.An