中枢神经损伤患者经皮内镜下胃造瘘的临床观察.pdf中枢神经损伤患者经皮内镜下胃造瘘的临床观察.pdf

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临床研究中枢神经损伤患者经皮内镜下胃造瘘的临床观察黄业斌1A,岳军忠1B,高飞1B,王增春1C[摘要]目的探讨中枢神经损伤患者经皮内镜下胃造瘘建立肠内营养的方法。方法对32例中枢神经损伤患者采用PUL法进行经皮内镜下胃造瘘术。结果经皮内镜下胃造瘘PUL法成功率100%,2例内镜下见胃内少量活动出血,经拉紧内固定垫片局部压迫后出血停止,腹部切口局部红肿和出现分泌物1例,经局部碘伏消毒和换药后治愈,1例出现坠积性肺炎,经抗感染治疗好转。无严重并发症病例。结论经皮内镜下胃造瘘术对于中枢神经损伤患者操作简单又安全。[关键词]经皮内镜下胃造瘘术;中枢神经损伤PERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMYONPATIENTSWITHCENTRALNERVOUSSYSTEMINJURIESHUANGYEBIN,YUEJUNZHONG,GAOFEI,ETAL.BEIJINGCHARITYHOSPITAL,CHINAREHABILITATIONRESEARCHCENTER,BEIJING100068,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEPERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMYONPATIENTSWITHCENTRALNERVOUSSYSTEMINJURIESINNEUROLOGICALREHABILITATIONANDTOESTABLISHENTERALNUTRITION.METHODSTHIRTYTWOPATIENTSWITHCENTRALNERVOUSSYSTEMWEREENROLEDFORPERCUTANEOUSGASTROSTOMY,USINGTHEPULTECHNIQUE.RESULTSTHESUCCESSFULRATEOFPERCUTANEOUSGASTROSTOMYASPULTECHNIQUEWAS100%,2CASESOFSTOMACHBLEEDINGTHROUGHENDOSCOPY.STRAININGTHEFIXATIONGASKETANDPARTIALCOMPRESSIONSTOPEDBLEEDING.ONEPATIENTAPPEAREDSWELINGANDSECRETIONSINABDOMINALINCISIONS,ANDRECOVEREDAFTERDEALINGWITHLOCALIODOPHORANDCHANGINGFRESHDRESSING.HYPOSTATICPNEUMONIAOCCURREDINONEPATIENT,ANDIMPROVEDAFTERANTIINFECTIVETREATMENT.NOSERIOUSCOMPLICATIONSOCCURRED.CONCLUSIONPERCUTANEOUSGASTROSTOMYISASIMPLEANDSAFEFORTHEPATIENTSWITHCENTRALNERVOUSSYSTEMINJURIES.KEYWORDSPERCUTANEOUSGASTROSTOMY;NEUROLOGICALREHABILITATION[中图分类号]R4593[文献标识码]A[文章编号]10069771(2010)10098902[本文著录格式]黄业斌,岳军忠,高飞,等.中枢神经损伤患者经皮内镜下胃造瘘的临床观察[J].中国康复理论与实践,2010,16(10)989990.部分急性脑血管病和颅脑脊髓损伤患者存在吞咽功能障碍。临床上急性期患者的营养供给通常需静脉营养,慢性期患者则需要长期鼻饲。前者医疗花费大,易出现静脉炎、感染和其他心血管并发症;后者耐受性差,且需定期更换胃管,常引起反复肺部感染和食管胃反流。经皮内镜下胃造瘘术(PERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMY,PEG)最早由PONSKY[12]于1980年报道。国内近10年来此方法得到广泛应用。对于脑血管病患者的报道很少。本院为32例中枢神经损伤患者进行此类手术,现将结果报道如下1资料和方法11一般资料本院2008年11月至2010年7月经皮内镜下胃造瘘的中枢神经损伤患者32例,其中男性24例,女性8例;年龄27~86岁,平均年龄66岁;脑梗死14例,脑出血10例,脊髓外伤8例;病程2个月~2年;神志清楚8例,神志不清楚24例;气管切开5例,气管插管3例。患者无心肺功能不全等内镜诊治禁忌作者单位1.中国康复研究中心北京博爱医院,A.消化内镜室;B.普通外科;C.麻醉科,北京市100068。作者简介黄业斌(1964),男,湖北荆州市人,主治医师,主要从事消化系统疾病、内镜诊断和介入治疗、神经系统疾病患者胃肠道功能的保护和康复。症。12方法121设备OLYMPUS电子胃镜XQ240,胃造瘘为FREKA(福瑞可胃造口装置)(FRESENIUSKABIAG生产),直径为15MM,圈套器ENDOFLEX。122操作方法意识清楚且能配合治疗者给予利多卡因胶浆局部麻醉。意识不清楚不能配合的患者和意识清楚不能耐受的患者需在镇静状态下进行内镜操作。事先请麻醉师进行患者探访,心肺功能重度不全者为相对禁忌证。按患者体重由麻醉师静脉内给予小剂量丙泊酚。所有患者均行心电血压血氧监测,必要时给予吸氧和维持静脉通道等处置。术前无感染者可给予预防性抗感染治疗,已有感染者可在感染控制的情况下进行。开始患者可取左侧卧位,以利于胃镜的插入。在内镜插入食道前使用内镜吸出患者口腔内分泌物,待内镜进入食管后患者取平卧位。由于内镜刺激患者,口腔内分泌物增多和平卧体位不利于患者分泌物排出,助手需随时抽吸患者口腔内分泌物。在胃镜达到胃腔后务必尽量抽吸胃内黏液池潴留液,以减少胃内液体反流,防止患者误吸,以免引起和加重肺部坠积性感染和窒息。进镜后按常规胃镜检查操作,顺序检查989中国康复理论与实践2010年10月第16卷第10期CHINJREHABILTHEORYPRACT,OCT2010,VOL16,NO10胃部、十二指肠球部和部分降部,判断有无病变和梗阻后退镜至胃体,并从活检孔道插入圈套器,等待造瘘管的引导导丝的穿出,在胃内充分注气扩张胃腔,使胃壁与腹壁接触,关闭室内光线便于术者易于在腹壁寻找透光点。如果透光点不明显,术者可用手指轻压腹壁,可见胃壁的压迹,选择胃黏膜血管少和黏膜光滑部位为穿刺点,减少穿刺时胃黏膜出血的机会,同时避免损伤腹部其他器官和穿透结肠。2%利多卡因局麻腹壁后,行约05CM切口,用穿刺针在切口处进针穿刺至胃腔,固定穿刺套管,拨出针芯后从套管处放入引导导丝,用圈套器套住引导导丝后拨出内镜,引导导丝与造瘘管的环状导丝打结后在腹壁回拉引导导丝,再次进境观察造瘘管垫片的位置,如有胃内出血,可拉紧垫片,局部压迫止血后再使其保持适度的张力,避免造成胃黏膜的缺血和腹壁的蜂窝织感染,剪去造瘘管末端并固定,退镜前尽量抽吸胃内气体。确定上述情况后退镜[2]。13术后处理术后当天可给予静脉营养,24H后可予要素饮食,喂养前先从造瘘管给予少量生理盐水,观察患者有无不适。喂养时务必抬高患者床头,并在喂养结束后至少保持30MIN,以防止返流和误吸。以后每次喂养前后需从造瘘管注入生理盐水,防止造瘘管堵塞。术后1D需调整外固定片张力,术后3D常规给予抗生素。术前有肺部感染者要根据情况延长抗生素给药时间,以确保感染能有效控制。术后1周每日检查造瘘口周围皮肤情况,观察有无出血和红肿以及渗出物,严格消毒换药。2结果造瘘口周围活动性出血2例,为少量,经局部压迫后出血停止;切口局部红肿和出现分泌物1例,经抗感染和局部换药后治愈。操作时未发生误吸和坠积性肺部感染,未出现气腹、胃结肠瘘、坏死性筋膜炎、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。内窥镜直视下穿刺及造瘘可见封三彩图4.1~图4.2。3讨论以往对于神经系统疾病如脑血管意外、颅脑外伤、运动神经元等出现吞咽功能障碍而胃肠道功能正常患者多采用鼻胃管进行鼻饲和外科胃造瘘术。由于胃管的长期放置压迫易造成患者咽喉及食管黏膜的糜烂,严重者可引起食管溃疡和狭窄,部分患者可引起严重的消化道出血而危及生命,同时可导致食管贲门闭合功能障碍造成胃食管返流,常因吸入性肺炎反复住院,且每月需定期更换胃管,患者不能耐受,家庭护理困难,医疗花费巨大。外科胃造瘘术需在全麻下手术,患者痛苦大且患者及家属不易接受,手术后并发症多,死亡率高,临床上鼻胃管造瘘应用较少。从1980年PONSKY首先报道经皮内镜下胃造瘘术后,由于此法简单安全,创伤小,不需要全身麻醉,且只需要在腹部切一小口后在内镜的帮助下即可完成,操作时间短,术后1D即可进食,手术后并发症少,不影响患者美观,所有患者均能耐受,因而在临床上得到广泛应用,几乎取代传统外科手术胃造瘘[3]。经皮内镜下胃造瘘术临床上除应用于上述神经系统疾病外,在颌面部外伤、头颈部肿瘤、食管癌等患者,只要不能长期经口进食且不能耐受鼻胃管者,均可实施经皮内镜下胃造瘘术[3]。为避免肺部坠积性肺炎和防止窒息的发生,除在内镜操作时助手随时抽吸患者口腔内分泌物和进入胃内后尽量抽空胃内黏液池液体外,缩短内镜检查操作时间非常关键。对于临床上无上消化道梗阻表现的患者可以在内镜治疗前常规消毒铺巾,进镜注气后直接选点和穿刺即可达到上述目的[4]。另外腹壁皮肤切口不易过大过深。文献报道皮肤切口在05CM以内即能满足经皮内镜下胃造瘘术需求。通过建立肠道营养途径,既可以改善患者全身营养状态,也可以保护患者的肠道黏膜屏障功能,避免长期禁食和静脉营养造成患者肠道黏膜萎缩和屏障功能受损,在临床上引起肠道菌群易位而增加感染的机会[4]。经皮内镜下胃造瘘术操作简单,技术难度不高,只要能熟练操作内镜检查的医师均能胜任。根据我们的体会,在操作时需注意以下几点①术者与助手要密切配合,随时抽吸患者口腔内分泌物,内镜操作者要尽量抽吸患者胃内潴留液;②务必使患者保持安静的状态以尽力缩短操作时间,尤其对危重患者;③严格无菌操作;④内外固定垫片松紧适度。这样就能减少或杜绝并发症的出现。[参考文献][1]PONSKYTL,GAUDERERML.PERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMYANONOPERATIVETECHNIQUEFORFEEDINGGASTROSTOMY[J].GASINTESTENDOSC,1981,279-12.[2]潘国宗,曹世植.现代胃肠病学[M].北京科学出版社,1994557.[3]STITUAF,ACUNAR,HERRERAP.PERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMY.THETECHNIQUEOFCHOICE[J].JPEDIATRSURG,2003,381512-1515.[4]ERDILA,SAKAM,ATESY,ETAL.ENTERALNUTRITIONVIAPERCUTANEOUSENDOSCOPICGASTROSTOMYANDNUTRITIONALSTATUSOFPATIENTSFIVEYEARPROSPECTIVESTUDY.JGASTROENTEROLHEPATOL,2005,201002-1007.(收稿日期20100727)099中国康复理论与实践2010年10月第16卷第10期CHINJREHABILTHEORYPRACT,OCT2010,VOL16,NO10
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