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肿瘤患者PICC 早期3 种局部换药法的临床观察[J].pdf肿瘤患者PICC 早期3 种局部换药法的临床观察[J].pdf -- 5 元

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2011年8月护理学报August,2011第18卷第8B期JournalofNursing(China)Vol.18No.8B主排尿功能,在减少患者的残余尿量,增加患者每日自排尿量,降低泌尿系感染的发生率。参考文献1蔡文智,李亚洁,郭萍,等.脊髓损伤尿失禁患者留置尿管拔管指征的研究J.南方护理学报,2002,946566.2李建军,周红俊,孙迎春,等.脊髓损伤神经学分类国际标准J.中国康复理论与实践,2008,145693.3周君桂,张秀华,周晓梅,等.热冷交替膀胱冲洗对脊髓损伤病人排尿功能恢复的影响J.护理研究,2007,2115456.4吴惠群,张淑燕.脊髓损伤患者泌尿系感染的危险因素分析J.中国康复理论与实践,2007,137617618.5熊宗胜,徐祖豫.脊髓损伤后膀胱尿流动力学检查及分类J.现代康复,2000,46805806.6廖利民.神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议J.中国康复理论与实践,2010,161211011102.7廖利民,鞠彦合,吴娟.地震后伤员泌尿系问题的处理与康复J.中国康复理论与实践,2008,147652656.8周奎龙,马勇.脊髓损伤后神经源性膀胱的中西医治疗J.中国中医骨伤科杂志,2008,1696466.9牟岩,王红.脊髓损伤病人膀胱功能障碍的治疗与护理现状J.护理研究,2006,204292294.10HootonTM,BradleySF,CardenasDD,etal.Diagnosis,Prevention,andTreatmentofCatheterAssociatedUrinaryTractInfectioninAdults2009InternationalClinicalPracticeGuidelinesFromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaJ.ClinInfectDis,2010,505625663.11肖玲玲,孟伶.脊髓损伤后神经源性膀胱的护理进展J.现代护理,2006,1210901902.本文编辑周春兰吴倩※基础护理肿瘤患者PICC早期3种局部换药法的临床观察郑秀云,吴伟仙(台州恩泽医疗集团台州市中心医院,浙江台州318000)摘要目的探讨肿瘤患者PICC早期穿刺部位采用不同方法换药的效果。方法将102例PICC肿瘤患者随机分为观察组、对照组1、对照组2各34例。观察组采用无菌小纱布透明贴膜换药对照组1采用可吸收性明胶海绵透明贴膜换药对照组2单用透明贴膜换药。比较3组PICC术后感染率、渗血率、护理时数、耗材成本的差异。结果3组穿刺后10d内感染率差异有统计学意义P<0.05,观察组、对照组1感染率相对较低(6),对照组2感染率233组穿刺点渗血率、换药次数、耗材和护理时数差异均有统计学意义(P<0.01)3组中渗血率最低的是对照组1,观察组的换药次数、护理时数均明显低于对照组2(P<0.01),观察组耗材明显少于其余2组(P<0.01)。结论应用无菌纱布外贴透明贴膜行PICC早期换药,可有效预防感染,减少穿刺处渗血,减轻护理工作量,节省材料消耗。关键词肿瘤患者PICC换药基础护理中图分类号R472R473.73文献标识码B文章编号10089969(2011)08B006403经外周穿刺置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术,临床上已广泛用于化疗的肿瘤患者,这是安全可靠的选择1。然而,肿瘤患者为消耗性疾病,机体抵抗力降低,穿刺部位的渗血、感染仍是PICC常见的并发症2。为此,本科对留置PICC后10d内的患者采用3种不同的换药方法,比较其局部并发症的情况,报道如下。1对象2010年3月2011年1月,我科行PICC术接受化疗的肿瘤患者102例,其中乳腺癌58例,大肠癌25例,胃癌9例,肺癌10例,所有患者穿刺前均无影响出凝血功能的用药史,实验室检查出凝血功能、血小板指数均显示在正常范围。右侧置管59例,左侧43例,选择贵要静脉61例,肘正中静脉29例,头静脉12例。按PICC留置顺序将患者分为观察组、对照组1和对照组2各34例。观察组男9例,女25例,年龄35~72(46.75±13.12)岁,对照组1男12例,女22例,年龄33~68(44.35±12.56)岁对照组2男10例,女24例,年龄36~75(45.66±14.13)岁。3组患者性别、年龄、病情、PICC导管型号、置管部位等方面,经检验差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2方法2.1材料选用PICC穿刺包美国BD公司生产,收稿日期20110303作者简介郑秀云(1974),女,浙江台州人,本科学历,副主任护师。※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※64第8B期郑秀云等肿瘤患者PICC早期3种局部换药法的临床观察导管型号4Fr敷料为10cm11.5cm3M透明贴膜(美国产3MTMTegadermTMHP),6cm2cm0.5cm吸收性明胶海绵(南京金陵股份有限公司生产),5cm5cm8p(即8层)无菌纱布(绍兴振德医用敷料有限公司生产)。2.2换药方法在常规护理的基础上,置管成功后第24h换药,观察组采用无菌纱布,折叠成2.5cm2.5cm大小,覆盖穿刺点,再外贴3M透明贴膜换药对照组1采用可吸收明胶海绵对折成3cm2cm大小,覆盖穿刺点,再外贴3M透明贴膜换药对照组2单用3M透明贴膜换药。3组均在穿刺后10d内每周更换敷料2次3,有出血、潮湿、松动随时换药。2.3控制其他因素对观察结果的影响穿刺前无影响凝血功能的药物使用PICC穿刺术均由科内同一专职护士操作置管后,穿刺点均覆盖PICC穿刺包内附经2次对折后的小纱块,外层用3M透明贴膜固定后,按压穿刺点10min穿刺后第24h换药所有患者1周内限制术侧肢体做剧烈运动,带管期间不提重物负责PICC维护的护士接受统一的培训,并通过考核,提供规范护理每个病室由中央空调控制室温在18~22℃。2.4评价指标观察患者生命体征、穿刺局部有无疼痛,每班床头交班,观察并记录穿刺处敷料有无渗血、潮湿、松动等情况,换药时观察导管入口处皮肤有无红肿,并评价红肿范围大小。2.4.1导管相关感染判断标准0度导管入口处皮肤没有变化I度导管入口处皮肤红肿,直径<0.5cmII度导管入口处皮肤红肿,直径>0.5cmIII度导管入口处皮肤红肿而且有脓性分泌物4。患者体温在38℃以上,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,且除导管外,无其他明确的血行感染源的为导管相关血流感染(败血症)5,统计观察期间的感染率。2.4.2穿刺点渗血情况的观察观察局部渗血情况,评价其级别。0级24h内敷料有少量渗血,属正常现象I级敷料有少量渗血,持续23dII级敷料有渗血持续45dIII级敷料有渗血≥6d6。2.4.3护理时数计算包括PICC穿刺后10d内换药与护理记录所需的总时间。以美国BD公司提供的PICC换药术的标准操作流程为依据,从评估患者、物品准备、解释工作到操作完毕,做好宣教、完成护理记录单所需的时间。2.4.4成本核算核算护理人力成本与护理耗材成本,通过统计换药频次,计算各组总成本。护理人力成本月平均工资÷每月工时耗用工时(h),护理材料材料含税单价用量。2.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行分析,采用单因素方差分析,方差齐采用LSD法,方差不齐采用GamesHowell法计数资料采用χ2检验,有统计学意义再进行两两比较,根据行列分割,计算出校正检验水准α′0.017。3结果3.13组肿瘤患者PICC置入后10d内感染率比较3组患者置管期间均无畏寒、发热、白细胞升高等全身感染表现,穿刺后10d内观察组与对照组1感染率相同(6),均仅发生2例Ⅰ度感染,对照组2感染率23,其中7例为Ⅰ度感染,1例为Ⅱ度感染。对照组2感染率高于其他两组(P<0.05),见表1。3.23组肿瘤患者穿刺点出血情况比较穿刺后10d内,3组肿瘤患者穿刺点出血发生率差异有统计学意义χ28.736,P0.013,对照组2渗血率为68,高于观察组渗血率(38)和对照组1渗血率(35)。进一步采取两两比较,观察组与对照组1比较,χ20.063,P0.801,P0.017,差异无统计学意义观察组与对照组2比较χ25.903,P0.015,P<0.017对照组1与对照组2比较χ27.124,P0.008,P<0.017,差异有统计学意义。见表2。3.33组人均换药次数、人均耗材、人均护理时数比较经方差分析,3组在换药次数、耗材、护理时数上的差异均有统计学意义(P<0.01),进一步做两两比较发现,观察组的换药次数、耗材、护理时数均明显少于对照组2(P<0.01),观察组的换药次数、护理时数与对照组1差异无统计学意义(P0.05),观察组耗材成本明显低于对照组1(P<0.01)对照组1的3个指标均低于对照组2(P<0.01),见表3。表13组肿瘤患者PICC置入后10d内感染率比较组别n无有感染率()观察组343226对照组1343226对照组23426823χ26.800P0.033表23组肿瘤患者PICC置入后10d内穿刺点出血情况比较组别n无有渗血率()观察组34201441对照组134211338对照组234112368χ28.736P0.01365护理学报2011,18(8B)表33组肿瘤患者PICC换药次数、耗材、护理时数比较(X±S)组别n换药次数(次)耗材(元)护理时数(min)观察组303.16±0.13ab69.37±2.56bc54.61±3.44ab对照组1303.19±0.17b74.63±2.43b54.66±3.08b对照组2304.59±1.3295.56±12.9670.71±7.87F37.267108.456105.488P0.0000.0000.000注a表示该组与对照组1相比,P>0.05b表示该组与对照组2相比,P<0.01c表示该组与对照组1相比,P<0.014讨论4.1纱布外贴3M透明贴膜换药有效预防感染的原因PICC为侵入性穿刺技术,术中导管鞘易损伤血管内膜,术后0~7d易发生穿刺点渗血7而血液是细菌良好的培养基,其感染的危险高峰为导管置入的前几日5,故本研究将PICC穿刺术后10d内不同换药情况作为观察目标。导管置入血管24h后,便有疏松的纤维蛋白包绕在导管周围,微生物易繁殖导致感染8,故PICC穿刺后24h应更换无菌敷料。PICC置管后常规的换药方法是,敷料选用透明贴膜,穿刺置管后第24h换药,以后每7d换药1次(无论治疗时或治疗间歇时),在敷料松动或潮湿时立即更换9。常规换药方法中,未提及渗血时是否要换药,本研究在换药指征上,除了执行常规换药中提到的在敷料松动或潮湿时立即更换的条件外,还增加了有渗血时也要及时换药。表1结果显示观察组(使用纱布3M透明贴膜)与对照组1(使用吸收性明胶海绵3M透明贴膜)的感染率均为6,低于对照组2。无菌纱布由棉质纱丝编织而成,具有吸水、保持局部干燥的作用,纱布经灭菌处理后外贴透明贴膜,既保持局部一定时间内的无菌环境,又达到有效固定作用。吸收性明胶海绵主要成分是药用明胶,呈白色或微黄色、无菌、不溶于水的海绵状物,具有吸水性,对创面渗血有止血作用,而透明贴膜缺乏吸收功能5,单用透明贴膜患者中有3例穿刺口出血渗到敷贴外面,这既达不到止血效果,也增加了定植和感染的机会5。4.2纱布外贴3M透明贴膜换药既有效预防穿刺处渗血,又节约成本PICC穿刺后,渗血不断,会给患者造成心理压力,影响治疗及护理工作。近年来,护理工作者在实践中对PICC换药问题进行了广泛的研究探讨,有研究6,10报道吸收性明胶海绵用于PICC患者穿刺局部换药取得较好效果,吸收性明胶海绵的主要栓塞机制是机械性止血,其海绵状框架可被红细胞填塞,引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积,贴敷在血管破损处堵塞血液外流,促进血栓形成,加速局部血液凝固,明胶海绵还可促进血小板破裂,释放出凝血激活酶,加速凝血6。血管内导管相关感染的预防与治疗指南建议5对于渗血较多者,宜首选纱布,观察组选择无菌纱布,将无菌纱布折叠成2.5cm2.5cm的正方形块覆盖穿刺点,再外贴透明贴膜起到一定的加压、止血作用另外,纱布本身具备良好的吸收性,能把渗血控制在局部,不会导致血液沿着PICC管外渗到贴膜外面。从表1表3可见观察组在穿刺口感染率、对穿刺点止血效果、换药次数、护理时数上,均与对照组1相近(P0.05),在耗材成本上低于对照组1(P0.01),表明无菌纱布可发挥吸收性明胶海绵在止血方面的同等效果且更节约耗材,从而优于单独使用透明贴膜换药的止血效果。由于纱布3M透明贴膜组合换药达到了有效的止血、吸收渗液及妥善固定的效果,故观察组发生渗血、潮湿、敷贴松动等情况较少,换药频次下降,加上无菌纱布较明胶海绵便宜,故明显降低了医疗成本。参考文献1HarterC,OstendorfT,BachA,etal.PeripherallyInsertedCentralVenousCathetersforAutologousBloodProgenitoCellTransplantationinPatientswithHaematologicalMalignanciesJ.SupportCareCancer,2003,1112790794.2周美玲,李惠萍.中美俩数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析J.护理学报,2008,1581417.3邓秋媚.外周穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗病人中的应用及护理J.微创医学,2009,418788.4闫李英,胡长春,赵淑英,等.肝硬化患者锁骨下静脉置管感染原因分析及预防J.中华护理杂志,2002,379687.5中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007J.中国实用外科杂志,2008,286413421.6暨雪琴,魏琴.吸收性明胶海绵用于PICC穿刺点止血的护理观察J.护理学报,2010,178B7071.7张娜,孟珊珊,姜晓新.水胶体敷料防治PICC置管致机械性静脉炎的效果J.解放军护理杂志,2009,261B48.8赖丽芳.外周静脉穿刺中心静脉置管在老年病人中的应用及护理J.现代护理,2001,787374.9方汉萍,何玮.外科护理新技术护理必读M.北京人民军医出版社,2007122124.10林海玉.吸收性明胶海绵用于PICC穿刺部位止血J.护理学报,2009,164B5.本文编辑陈伶俐66
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