重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理 ISHEN 共识介绍.doc

doi:10.3969/j.issn.1001-5256.收稿日期：2013.7.11汪茂荣：:重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识介绍汪茂荣（解放军第81医院全军肝病中心南京210002）【关键词】ISHEN共识；肝性脑病；营养不良中图分类号：文献标识码：A文章编号：Payattentiontonutritionalmanagementofhepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis:IntroductionofISHENConsensus.WANGMaorong.（CenterofLiverDiseasesofPLA,the81thHospital,Nanjing210002,China.）Keywords:ISHENConsensus；hepaticencephalopathy；malnutrition肝硬化的营养不良问题被认为是目前影响影响肝硬化的一个最重要的预后因素，大约80.3的肝硬化病人普遍存在着不同程度的营养不良，即使Child-Pugh分级为A级的患者，营养不良率也高达25.4。研究表明，肝硬化营养不良具有相当高的发病率和死亡率，早期进行干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，提高肝移植成功率。2006年欧洲临床营养学与代谢学会(ESPEN)曾发表了肝病的肠内营养指南，对肝硬化患者的营养管理起到明显的推动作用。近年来的循证医学证据表明，肝性脑病的营养不良问题对其预后也更加重要。近期HEPATOLOGY刊登一篇肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识的文章（简称“共识”）(Hepatology.2013Mar7.doi:10.1002/hep.26370.Epubaheadofprint)，详细描述了肝性脑病的营养问题、客观评价和肝性脑病患者的营养管理问题，并提出了今后该领域临床和基础研究的方向。鉴于目前临床医生对肝硬化及肝性脑病患者的营养问题认识和重视不够，国内在此方面的研究较少，笔者在仔细阅读、翻译的基础上，对共识进行简要的介绍。一、共识的结构和证据推荐共识共分为营养评估、能量和蛋白质需求、膳食摄入模式、膳食氮来源、益生元、益生菌、微量营养素等几个部分。在分析肝硬化肝性脑病营养管理重要意义和该领域存在问题的前提下，对肝性脑病患者各种规范的营养变量进行了分别描述，强调应全面考虑各营养变量改变的评估。共识还提供了概括性的陈述和建议，提出了需要进一步研究的问题。文中使用的证据推荐级别按高、中、低划分，分别用A、B、C表示：高（A），进一步研究难以改变临床效果的评估；中（B），进一步研究可以改变临床效果的评估；低（C），进一步研究容易改变临床效果的评估。建议的推荐强度分为二级，强和弱，分别用1、2表示：强（1），表示证据级别对推定病人有重要作用和价值；弱（2），证据具有较高的偏倚和价值可变性。二、共识重点关注的问题营养评估所有患者应进行基线营养评估，并将其作为营养管理计划的一部分，评估可在规定间期内重复或根据临床条件进行（1A）。肝硬化营养状况的精确评估非常困难，影响因素众多，营养评估技术尚不理想。主要与稿号130719审稿专家彩图收稿方式系统审稿费字数版面费刊登时间通知日期收款日期备注牛院长机体流体稳态划分、蛋白代谢和骨质塑形、再矿化的异常有关。传统评估变量指标如理想体重百分比或血浆白蛋白等，在肝硬化患者不适用。人体测量学、生物阻抗分析(BIA)和双能x线骨密度测定仪等技术均基于身体成分的双组分模型，即脂肪组织和非脂肪组织(FFM)，其有效性严格依赖于组织密度(DFFM)和水化相关结果。手握测力法是评估肌肉力量的功能测定方法，不仅是一个敏感和特异的衡量机体细胞质量的指标，而且是全身蛋白质储备的良好指标，在评估营养不良状态方面优于其它评估技术。成像技术成为近来的热点，如横断面CT/MR，主要用来评估核心骨骼肌群。在肝移植，肌肉群丧失是等待肝移植和肝移植后患者死亡率独立评价因素。由于男性患者的肌肉明显好于女性，手握测力法和中央肌肉群丧失不能作为女性肝硬化患者衡量全身营养状况的可靠工具。多组分模型整合技术如密度测定法、同位素稀释、DXA和体内中子活化分析，可获得更精确的身体成分资料，但需要专门设备和技术，临床难以推广使用。简单精确的评估工具有利于日常临床工作中的筛查和掌控（1B）。主观整体评估法(SGA)利用临床信息和体格检查来确定营养状况，与客观测量方法相比，其测定的患病率较低，不能准确预测结果。目前已建立了准确、可靠的筛查和评估工具，但未被广泛推广使用（1B）。皇家自由医院发明的整体评估系统(RFH-GA)，测定身体质量指数（BMI）、粗略体重干重、臂中肌围(MAMC)等指标，通过半结构化构成法计算膳食摄入，具有较好的效果。该法观察者间差异小、结果重复性好，但费时复杂，需要专业人员。共识重点推出了新近该院发明的一种改进的营养优先工具(RFH-NPT)(如图)，简单、快捷、有效，可在3分钟之内即可完成评估，不需要专业人员。常规进行营养筛查比较方便、实用。不仅具有RFH-GA的优点，而且可在外院使用，并在英国多中心试验中得到了验证。共识同时认为，应允许各机构使用自己营养筛查模式，这样有利于长期自我控制患者的监测。但是，通用技术仍具有优势，可以在各单位间进行比较，促进多中心治疗试验进行。图.皇家自由医院营养筛查模式工具(RFH-NPT)，通过评估变量分值求和，确定营养风险，按照管理指南处置能量和蛋白质的需求由于肝脏糖原的合成和储存减少，葡萄糖分解途径受体后损伤，使肝硬化大分子营养素的利用受到影响，导致静息能量消耗(REE)增加。共识认为，这种能量消耗的增加需要增加相应的能量摄入来抵消。每日理想的能量摄入为35-40千卡/公斤体重（1A），但专家小组也质疑是否应该用实际的、理想的或体重“干重”来计算。实际体重或粗略体重“干重”可能会导致指标的严重偏离，使用理想体重可能是最安全的。迄今还没有专门的研究来定义肝硬化肝性脑病患者的能量需求。糖异生可导致蛋白水解、氨基酸额外损失，蛋白需求量和产氨的增加。肝硬化患者应避免膳食蛋白限制，除非在消化道出血恢复期的较短时间内。理想的蛋白质摄入为1.2-1.5克/公斤体重（1A）。大量证据表明，肝性脑病患者能耐受正常蛋白饮食并且从中受益。但目前步骤1是否急性酒精性肝炎或鼻饲营养否（1）是（6）步骤2体液储留如末梢水肿/腹水否（0）是（1）BMIkg/m2分值20(30肥胖)=018.5-20=110.5=2过去3-6个月非计划减重分值5%=015-10%=110%=2病人急性期或没有进食营养餐5天分值2步骤3累计积分计算营养不良风险体液储留影响病人进食分值否=0偶尔=1是=2病人进食下降1/2或以上超过5天分值否=0是=2过去3-6个月体重下降分值否=0用利尿剂难以估计=1是=2分值0低风险常规护理每周复查分值1中度风险常规护理掌控食物量表鼓励进食、补充点心每周复查分值2-7高度风险与营养师探讨掌控食物量表鼓励进食、补充点心每周复查管理指南仍有许多国家临床上还限制蛋白，这个问题需要迫切解决。超重/肥胖肝硬化患者管理相当困难，原因是这些患者虽然超重或身体肥胖但仍可能存在营养不良。这些患者应遵守通用建议，应提倡超重/肥胖的代偿期肝硬化患者减肥，最佳方法是温和小心地减少能量和蛋白摄入(表)，增加体力活动。失代偿肝硬化患者的减重最好是减少碳水化合物和脂肪的摄入，同时保持高蛋白饮食。减肥期间的蛋白摄入可能会超过指南的推荐，有证据表明减肥时蛋白消耗是增加的。日常膳食蛋白摄入量维持在2克/公斤体重，对肝性脑病是安全的。作为一般规则，肝硬化患者，即使伴有肝性脑病也应该提供高能量、高蛋白饮食。附表.基于目前证据和共识意见的肝性脑病患者的应用管理肝性脑病患者营养状态充足营养中等营养不良/有风险重度营养不良体重（预估BMI*）正常/超重（20-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）日常能量kcal/kg*35-4025-3520-2535-4025-3520-2535-4025-3520-25日常蛋白质g/kg*1.2-1.51.0-1.51.0-1.51.2-1.51.2-1.5用餐方式清醒状态均匀小餐深夜点心鼓励进食复合碳水化合物50g膳食氮源增加蔬菜和乳蛋白至耐受水平根据患者嗜好增加高蛋白摄入日常纤维鼓励进食含有25-40g纤维的饮食，特别是超重患者失代偿肝硬化根据提示补充不完全/难以控制HE考虑益生菌的应用和/或BCAA补充剂*液体储留患者用预估干重计算BMI；*用理想体重计算需要量；通过降低膳食中糖和脂肪的含量获得；以利于减体重，但接受乳果糖的患者注意诱发腹泻。膳食摄入模式和膳食氮来源肝性脑病患者能量摄入时机对于减少糖异生非常重要，白天均匀小餐和深夜复合卡路里的点心将使机体蛋白质利用最小化（1A）。白天禁食时间不应超过3-6小时，鼓励一天中均匀分配小餐。增加深夜点心有以下优点:(i)可纠正异常底物的利用模式；(ii)比白天单独的能量补充更能有效地影响底物的利用率和氮潴留；(iii)可以改善HRQoL和生存率；(iv)可以减少肝性脑病的发生频率和严重性。目前还不能确定深夜点心的卡路里含量和配方，但应该包含至少50g的复杂碳水化合物。肝硬化患者对饮食蛋白的耐受性与饮食蛋白类型有关，摄入乳制品、蔬菜蛋白比混合来源及肉类蛋白具有更好的耐受性，应提倡摄入富含蔬菜和乳蛋白的饮食（2B）。植物蛋白饮食含有更多的膳食纤维，可减少食物运行时间，降低肠道内pH值，并增加排泄物中的氨排泄。植物蛋白中含硫氨基酸蛋氨酸和半胱氨酸少，不易产生肝性脑病。相反，植物蛋白富含鸟氨酸和精氨酸，可通过尿素循环促进氨的清除。复发性/持久性肝性脑病患者应该优先选用富含蔬菜/乳制品蛋白质而不是肉/鱼蛋白制品的饮食。每天摄入30-40克的植物蛋白是可以做到的。支链氨基酸(BCAA)，缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸均为必需氨基酸。它们不在肝脏代谢，而是通过骨骼肌代谢。肝硬化患者血浆BCAA浓度是降低的，而芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸以及蛋氨酸的浓度是增高的。补充BCAA可能对肝性脑病有益，因为BCAA：(i)能增加骨骼肌肉和大脑谷氨酰胺合成，促进氨的解毒；(ii)能减少与之竞争血脑屏障通道的过多芳香族氨基酸进入大脑。目前虽然支持证据较少，但日常分次口服BCAA补充剂，至少可为不能耐受蛋白的病人提供适当的氮摄入（2B）。长期口服BCAA补充剂可以增加肝硬化患者的营养，改善无并发症生存。因此，用药时机和膳食氮来源的调整对肝硬化和肝性脑病患者可能有益，故而被推荐(见附表)。益生元、益生菌益生元、益生菌、合生元是功能性食品成分，能调节肠道菌群，有益于宿主的生命和健康。益生元是有选择的发酵成分，益生菌是活的微生物，应用足够的数量能改变肠道菌群。合生元则是益生元和益生菌结合产品。肠道菌群在氨的产生中扮演了一个重要角色，使用益生元、益生菌和合生元调整肠道菌群对肝性脑病的治疗具有一定价值，但还没发现其在营养状况方面的疗效。乳果糖有时被划归益生元，其治疗肝性脑病的疗效已经得到验证。可发酵的益生元纤维可能对肝性脑病患者的神经精神表现有较好的效果，鼓励每日进食含有25-40克纤维的饮食（2B）。益生菌治疗肝性脑病的效果不理想，因此不被推荐。微量营养素1.维生素水溶性维生素，尤其是硫胺素，其缺乏与精神症状有关。无论酒精性和非酒精性肝硬化可能都缺乏维生素。共济失调、混淆和记忆丧失是肝性脑病和韦尼克氏脑病的特征，韦尼克氏脑病可通过其他额外症状如眼球震颤、上睑下垂、横向共轭凝视麻痹而鉴别。复合维生素补充剂成本低，一般无副作用。对失代偿肝硬化或有营养不良风险的患者给予2周疗程的多种维生素制剂比较合理，临床上明显的维生素不足需要特别治疗（2A）。当疑有韦尼克氏脑病存在时，就应强制补充维生素B1。2.矿物质钙、镁和铁循环水平的改变，可产生从精神混淆到昏迷或继发性痴呆等多种智力改变，甚至可能会引起误诊。在出现混淆模糊的肝硬化患者，高钙血症和低镁血症应该被排除或纠正；肝移植术后患者应仔细监测血浆镁水平的变化，因为环孢霉素和他克莫司均能诱导低镁血症的发生。持久而无法解释的轻度认知功能障碍患者，应排除或纠正铁的缺乏。低钠可以改变大脑功能，是肝性脑病进展的公认危险因素。膳食钠摄入在有腹水的患者通常是减少的，但限钠的长期效果不好，存在争议。钠的日摄入量不应低于60mmol/天，否则胃口不好可导致总能量和蛋白质摄入减少。低钠血症应该缓慢地纠正（1A），特别在肝性脑病的患者，否则发生脑桥中央髓鞘溶解症的风险升高。锌缺乏降低鸟氨酸氨甲酰基转移酶活性，影响尿素生成与氨的解毒。肝硬化患者组织锌浓度是降低的，但补锌在改善神经精神症状没有明显效果。肝硬化患者锰酶水平的增高，与肝性脑病进展没有明确的关系。应避免含有营养配方的锰酶长期治疗（2B）。三、需要进一步解决的问题本版共识并不完善，还有很多问题需要进一步研究或更多循证医学证据的支撑。目前该领域需要解决的问题主要有：1.研究可靠的、广泛认可的、与性别无关的评估肝硬化营养状态的新工具。2.与体重和神经精神状态相关的肝硬化患者的能量和蛋白质需要量的评估；能够改善长期合理饮食的方法和补充剂供给的策略研究；制定能够使底物最大化的深夜点心的理想成分组成；探讨深夜点心的临床价值，如对健康相关生命质量（HRQoL）、肝硬化并发症的进展、肝移植和存