左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病中远期临床观察.pdf

选塑医堑2垫!生!旦笙!盔筮!翅旦!墅!型丛型：塑!盟垫!：!尘：12：堕!：!左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病中远期临床观察闻明田德明【摘要】目的观察子宫腺肌病(AM)患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)后的中远期临床疗效和安全性。方法对36例子宫腺肌病患者放置LNG-IUS，记录放置前1个月、放置后第15年的痛经评分、月经量、子宫内膜厚度变化，同时阴道超声测量子宫及双侧卵巢体积并抽取晨血查生殖激素水平、血红蛋白含量、血清CAl25水平及肝功能、血脂代谢等各项指标。结果LNG-IUS治疗子宫腺肌病第15年内，痛经、月经量多等症状改善显著，血红蛋白水平迅速提高，贫血纠正，血清CAl25水平降低，一定程度上缩小了子宫体积且内膜厚度明显变薄，有效控制子宫腺肌病的病程进展，治疗期间双侧卵巢体积无明显变化，对患者肝功能、血脂代谢及性激素分泌无明显影响。中远期的不良反应主要为阴道少量点滴出血，患者多能耐受。结论宫内放置LNG-IUS用于治疗子宫腺肌病是一种长效稳定、经济安全的保守性治疗方法，具有良好的中远期效果。【关键词】子宫腺肌病；左炔诺孕酮；宫内缓释系统【中图分类号】耵1174【文献标识码】A【文章编号】1008-7044(2011)01-0001-04Midandlong-termeffectoflevonorgestrel-releasingintrauterinesystemonadenomyosisWEN胁凡g，TIANDeruing(DepartmentofGynecology&Obstetrics，WuhuD1PeoplejHospital。Anhui241000，China)【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemid-andlongtermoutcomesandsafetyofinsertinglevonorgestrelreleasingintra-uterinesystemdevice(LNG-IUS)inpatientswithadenomyosis(AM)MethodsLNGIUSWa$usedin36AMpatientsandtheclinicaldatawerekeptregardingthescoresofdysmenorrheal-menstrualbloodvolumeandvariationofendometriumlmonthbeforetheinsertionandthe1stto5thyearofthedeviceseuing，respectively，besidesmeasuringthesizeofuterusandbilateralovariesbytransva矛haluhrasonography，determiningthelevelsofreproductivehormone，hemoglobin，serumCAl25，hepaticfunctionandlipoproteinbymorningbloodtestResultsWitllinthe1sttothe5thyearofthemanagementofAMbyLNGIUS-dysmenorrhealandmenorrhagiaimprovedsignificantly，withimmediatelyelevatedhemoglobin，managementofaonemiaandredueedCAl25，andthesizeoftheuterusbecameshrunkandendometriumappearedthinnedtoacertaindegree-whichledtoexcellentmanagementoftheprogressofAM111esizesofbilateralovariesremainedasusualduringthetherapyandthetreatmentproducednosignificanteffect011thehepaticfunction，lipoproteinandhormonesecretionThoughminorva-glnalbleedingwasfoundasthemajormidandlong-termadverseeffect-allpatientscouldvirtuallybetolerantConclusionLNGIUSmayhavemid-andlong-termoutcomesinAMconcerningitsstability-economy。safetyandmeansofconservativetherapy【Keywords】Adenomyosis；Levonorgestrel；Intrauterinesystem子宫腺肌病是育龄妇女的常见病，且发病年龄呈下降趋势。约70的患者有明显的临床症状，主要表现为经量增多、经期延长、以及逐渐加剧的进行性痛经旧J。其病因及发病机制目前尚不清楚，根治性治疗仍然是子宫切除术，但对于年轻的、要求保留生育功能的以及要求保留子官的患者显然不适合。左炔诺孕酮宫内缓释系统(1evonorgestrelreleasingin-trauterinesystem，LNGIUS，商品名：曼月乐)是一含孕激素的T型宫内节育器，其发挥效能的核心机制为高效孕激素的局部作用，可直接抑制子宫内膜使其萎缩，使月经量明显减少甚至闭经。近年来，临床研究显示，用于防治子宫腺肌病(adenomyosis，AM)相关疼痛的作用逐渐为人们所关注，有学者证实具有良好的近期疗效(观察时间612月)p4J，但有关长期疗效的报道不多。为此，我们观察了LNGIUS治疗子宫腺肌病的中远期疗效，旨在为子宫腺肌病的临床治疗提供有效方法。1资料与方法11一般资料选择2005年3月一2010年1月就诊于我院【作者单位】安徼省芜湖市第一人民医院妇产科，241000【作者简介】闻明(1975一)，女，上海市人，主治医师，大学。妇产科，已根据临床症状、体征、彩超、血清CA。笛等联合诊断为子宫腺肌病，并放置LNGIUS1年以上的36例患者作为观察对象。患者的平均年龄为366岁(3l一43岁)。人组患者在放置LNGIUS前均满足以下条件：已婚已育女性，暂无生育要求，但均要求保留子宫。临床表现为继发性痛经和(或)月经量增多，子宫呈均匀性增大或肌壁局限性结节样隆起，子宫体偏硬，经前或经期有子宫压痛。彩超检查提示子宫腺肌病，并排除子宫其他病变及附件病变，宫颈细胞学涂片排除宫颈恶性病变，部分合并月经量增多的患者行官腔镜检查或诊刮术排除子宫内膜病变、黏膜下肌瘤等。所有患者在人组前半年内均未使用过甾体类激素或促性腺激素释放激素激动剂等药物，也无使用甾体类激素和放置宫内节育器的禁忌症。入选患者均签署知情同意书。12观察方法LNGIUS由广州先灵药业有限公司分包装，芬兰LeirasQy公司生产，于月经干净后7d内放置LNGIUS。按操作指南放置LNGIUS，距宫颈口3em剪断尾丝。121经量的改变告知患者使用同一品牌及型号的卫生巾，按照同一标准更换，按使用卫生巾的数量计算月经量(11)。122痛经评分采用口述评分(verbalratingscaleVRS)万方数据2壅盘医蕴垫!生!旦筮塑鲞筮!塑坚!尘堕丛型：塑!型!：!吐；!：型!：!法，评估痛经的标准。0分：无痛经；1分：因痛经而丧失一定的工作效率；2分：因痛经而需部分时间卧床并丧失部分工作效率；3分：因痛经而需卧床1d以上，没有工作能力。123B超检查阴道超声检查在非出血期(在当月月经干净l一3d内)或闭经患者B超检查卵泡10mill时(相当于卵泡早期)进行，纵切面测量内膜厚度(内膜厚度指双层厚度)，并计算子宫、双侧卵巢体积，体积计算方法为(ABM订)6cm3，A、B、M分别为椭圆球体的3个径线长J，观察卵巢有无囊肿及其变化趋势。124血红蛋白取外周血用常规仪器检测血红蛋白含量。125血清性激素水平于月经周期第24天抽血，放免法测定血清FSH、LH、E：水平，闭经患者抽血时间为B超检查内膜5mm，卵泡10mm时(相当于卵泡早期)。并查血清CA。水平及肝功能、血脂水平。126放置前后随访方法放置前1个月、放置后第l5年随访，记录痛经评分、月经量，同时阴道超声测量子宫内膜厚度，测量子宫及双侧卵巢体积变化并抽取晨血查生殖激素水平、血红蛋白含量、血清CAl25水平及肝功能、血脂代谢等各项指标。13统计学方法观察结果均采用SPSS130软件作统计分析，所得数据用is表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P005认为差异有统计学意义，P001认为差异有非常显著性。2结果21随访情况全部观察对象均成功放置曼月乐，患者均按时定期随访。根据随访时间观察，随访1年者36例，随访2年者3l例，随访3年者19例，随访4年者11例，随访5年者6例。22月经量和痛经的变化(1)36例患者放LNC-IUS后第1年平均月经量为(22238)IIll，第2年为(21808)ml，与放置前平均月经量(2176491)IIll比较，差异有非常显著性(P001)，放置后3年平均月经量为(21708)ml，4年平均月经量为(20130)ml，5年平均月经量为(19929)ml，与放置前比较差异有显著性(P001)。(2)患者放置LNGIUS后痛经分级均明显降低，5例患者放置LNC-IUS后第1个月经周期痛经症状即消失，21冽患者治疗2个月经周期后，痛经症状几乎或完全消失，无放置后痛经加重者，仅l例患者于放置LNG-IUS后7个月时痛经复发，B超提示LNGIUS位置下移，行复位处理后继续放置。LNCIUS放置后第15年痛经VRS法评分较放置前均有显著下降，差异均有显著性(P001)。见表1。表l放置LNGIUS后经量及痛经评分注：与治疗前比较，一P005)；放置后2年与放置前比较，差异有统计学意义(P005)；放置后第35年与放置前比较差异有非常显著性(P005)；6例患者出现卵巢囊肿，最大包块5cmx4crllx4cm，但均在放置LNG-IUSl2周内消失。(3)内膜厚度：放置后第15年与放置前比较，内膜厚度明显变薄，差异有非常显著性(P001)。(4)CAl25水平患者放置LNCIUS后，CAl25水平逐渐下降，放置后第15年与放置前比较，差异有统计学意义(P005)；(5)血红蛋白水平变化：患者放置前平均血红蛋白水平为(784114)L，放置后1年，所有患者贫血均得以纠正，平均血红蛋白水平上升为(1236121)L，放置后5年平均血红蛋白水平为(1288111)L，与放置前比较差异均有非常显著性(P001)。见表2。表2放置LNCIUS后血红蛋白、血清CAl25及B超检查的中远期观察(xs)注：与放置前比较，。P(005，一P005)。(2)放置后第15年查肝功能均正常，放置前后比较均无统计学意义(P005)。(3)放置后第15年查血脂代谢水平均正常，放置前后比较均无统计学意义(P005)，见表3。25不良反应放置LNGIUS后最主要的不良反应为阴道不规则出血。36例妇女从放置LNGtUS后第1次月经起，出现不同程度的月经改变，其中28例(778)分别表现为阴道点滴出血、不规则出血、经期延长等，但随着使用时间的延长，症状逐渐减轻，38个月后经期逐渐正常。LNGIUS放置6个月后，15例(41。7)妇女出现体重增加超过2kg，出现痤疮者3例(83)，乳房胀痛或全身肿胀感者3例(83)，但症状均较轻微，随访至今无因不良反应而取环者。6例出现功能性卵巢囊肿，无自觉症状，追踪观察412周消失。万方数据整篷医蕴!生!旦筮；!叠筮!翅旦!堑!堑丛四：!型!型!Q!，!堂：丝：丛!：!表3放置LNGIUS后血清性激素、肝功能、血脂代谢的中远期观察33讨论31放置LNGIUS治疗子宫腺肌病的中远期疗效在5年的治疗过程中，我们观察了患者平均月经量、平均痛经评分、平均血红蛋白、平均血清CAl25、平均子宫内膜厚度、平均子宫体积在放置LNG-IUS前后的差异，6项指标治疗前后差异均有显著性，可以认为患者放置LNGIUS后经量显著减少甚至出现闭经，痛经明显缓解甚至消失，血红蛋白迅速升高，贫血明显纠正，同时血清CAl25水平下降，子宫内膜厚度明显变薄，子宫体积也有一定程度缩小，有效地控制了子宫腺肌病的病程进展。LNGIUS治疗子宫腺肌病的机制有：LNG具有抗雌激素活性，经宫内缓释系统给药后以20i_Lg,24h的速度向宫腔内释放直接进入靶器官，后快速经基底毛细血管网吸收进入内膜，仅有10释放到血循环中，因此LNGIUS的作用主要是基于LNG对子宫的局部作用pJ，宫内放置LNG-IUS后ER、PR表达均明显下降，反映了高浓度的LNG减少了ER、PR的合成，进而发挥了强大的内膜拮抗作用，因此内膜明显变薄，镜下可见上皮萎缩，间质蜕膜样变，动脉管壁增厚，静脉扩张，毛细血管血栓形成，白细胞浸润等改变“o，由此可推断LNGIUS抑制了子宫内膜细胞的增殖并促使其凋亡，既导致其萎缩，同时抑制了内膜功能，放置LNGIUS期间，不仅月经量减少，经血碎片中的活性细胞数量也下降，从而有利于缓解子宫腺肌症相关症状如痛经、月经量多等。32放置LNGIUS后对生殖激素及肝功能、血脂的中远期影响LNGIUS治疗15年内每年定期检测血清性激素、肝功能、血脂等生化指标，各项指标在治疗前后均在正常范围内，且比较治疗前后差异无显著性。由此可推断LNGIUS中远期治疗过程中，对患者的血清性激素水平、肝功能及血脂代谢无明显影响。有研究发现“，LNG经子宫内膜基底毛细血管网快速吸收进入血循环，其血浆浓度大大低于口服避孕药及皮下埋植，但内膜局部浓度较外周血循环浓度高达1000倍之多，并能有效占据局部PR受体长达6年或更久。因其血浆浓度低，故对性激素、肝功能、血脂等人体内分泌代谢无明显影响。33放置LNGIUS后的中远期不良反应许多临床研究发现t3-t6，放置LNGIUS早期(3-6个月)，普遍出现阴道点滴出血及不规则出血现象，本观察发现其中远期不良反应主要还是阴道少量点滴出血，其可能原因有1：(1)LNGIUS的长期机械性压迫损伤了内膜和血管内皮。(2)高浓度的LNG减少了ER受体的合成，内皮细胞增殖和内皮细胞因子的合成和分泌随之减少，子宫内膜局部凝血机能减弱。(3)LNG的局部强烈抑制作用，导致子宫壁充血明显、血管脆性增加，造成反复阴道点滴出血。随着使用时间的延长，阴道点滴出血症状可逐渐消失，患者均可耐受，少量点滴出血是影响患者依从性的主要因素，放置LNGIUS前、后与患者充分的沟通，得到知情理解，打消顾虑，有利于提高LNG-IUS的续用率和满意度15d9。其他中远期不良反应有体重增加、乳房胀、痤疮等，症状均较轻微，随访中元因此取环者。治疗过程中有6例患者出现功能性卵巢囊肿，均无自觉症状，观察412周消失。本观察结果表明：LNGIUS能有效改善子宫腺肌病患者的症状和体征，控制病程进展，延长了子宫腺肌病治疗的有效期和复发时间，不良反应少，易于被患者接受，为子宫腺肌病的治疗提供了一个方便、经济、有效的治疗途径，是F个有价值的可以替代子宫切除术治疗AM的好方法。【参考文献】1刘萍，陈春林，吕军，等经导管动脉栓寨术治疗予宫腺肌病的临床观察J中国实用妇科与产科杂志，2000，16(12)：737-7382乐杰妇产科学M第6版北京：人民卫生出版社，2006：3623盛洁，卢丹。张建萍，等左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病痛经的临床观察J中华妇产科杂志，2006，41(7)：4674704张菱，张亚杰，宫美轩，等左炔诺孕酮宫内节育器治疗子宫腺肌病46例分析J实用妇产科杂志，2006，22(12)：742-7445KriplaniA，SinghBM，LalS，eta1EfficacyacceptabilityandsideeffectsofthelevonorgestrelintrauterinesystemformenorrhagiaJIntJGynaecolObstet，2007，97(3)：1901946魏l婀娜。祁秀娟赵文翠，等左炔诺孕酮官内缓释系统治疗子宫腺肌病疗效观察J中国实用妇科与产科杂志，2007，23(3)：192一1947邓姗，郎景和，冷金花，等左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病临床观察J中华妇产科杂志，2006，41(10)：664-6688TangGW，LosSLevonnorgestrelintrauterinedeviceinthetreatmentofmenorrhagiainChinesewomen：efficacyversusacceptabilityJContraception，1995，51(4)：231-2359GardnerFJE，KojeJC，AbramaKR，eta1Endometrialprotectionfromtamoxifenstimulatedchangesbyalevonorgestrel-releasingintra-uterinesystem：arandomisedcontrolledtrialJTheLancet，2000，356(9243)：171l-171710张莉嘉，高梨驹左炔孕酮宫内缓释系统临床使用五年的安全性研究J中华妇产科杂志，2001，36(10)：675-67711CfitehleyHEndometfialeffectsofprogestogensJGyneeolForum，2003。8(11)：6-lO12邓珊，郎景和左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床应用及相关基万方数据4蕉查医蕴!Q!生!旦筮!盔筮!坦旦幽!型丛型：塑!婴!：!尘：!：型!：!急性胰腺炎患者急性反应期T细胞亚群和C反应蛋白的变化及意义黄玺，吕德超，叶宁，陈东，曹斌【摘要】目的探讨急性胰腺炎炎症反应期内T细胞亚群和c反应蛋白变化，评估急性胰腺炎严重程度。方法选取2010年5月2010年lO月入住我科急性胰腺炎患者50例，在发病的7d内每日测定患者血清T细胞亚群和C反应蛋白，入院时行增强CT检查。按照胰腺炎的严重程度分为轻度组和重症组，2组问血清T细胞亚群和c反应蛋白水平比较，均采用t检验，当P005时有统计学意义。结果轻症组T细胞亚群(CD3、CD8、CD4CD8)波动幅度较重症组小；CD3在起病第二日及第四日轻症组与重症组间差异有显著意义(P005)；CIM在轻重症组问相比较差异无显著意义；重症组患者CD8明显低于轻症组：重症组患者CIMCD8的比值在发病第l天较轻症组低，但在发病第2天后比值开始高于轻症组，发病第4天后这种差异更加明显，并具有统计学意义(P005)；血清c反应蛋白水平在起病第l天即开始上升，第2天达到峰值，此后开始逐渐下降，轻重症组间差异具有统计学意义(P001)。结论急性胰腺炎炎症反应期C反应蛋白及T细胞亚群的测定能够评估患者病情的严重程度。【关键词】胰腺炎；急性病；T细胞亚群；C反应蛋白；严重程度【中图分类号】R5761【文献标识码】A【文章编号】1008-7044(2011)01-0004-03ChangesandsignificanceofTlymphocytesubsetsandC-reactiveproteinofacutepancreatitisinacutereactionperiodHUANGXi，LUDechao，YENing，eta1(AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUrniversity，Anhui233001，China)【Abstract】ObjectiveToestimatetheseverityofacutepancreatitisbyobservingthedynamicchangesofTlymphocytesubsetsandC-reactiveproteinlevelinacuteinflammatoryresponsephaseMethods50patientswithacutepancreatitisfromMay，2010toOctober。2010wereincludedinthestudyTheCreactiveproteinandTlymphocytesubsetsconcentrationinser-amweremeasuredonday1，2，3，4，5，6，7afteradmissionContrastcomputedtomographywasusedintheacutepancreatitisAccordingtotheseverityofthedisease，patientsweredividedintogroupsseparatelyAverageCreactiveproteinandTlympho-cytesubsetsvalueswerecomparedbetweengroupsbyttestforunpaveddataThedifferencewasassumedstatisticallysignificantwhenP005ResultsThefluctuationrangeofeachindex(CD3，CD8，CIMCD8)ofTlymphocytesubsetsofacutelightpancreatitiswassmallerthanseverepancreatitisThereweremoleapparentdifferencesbetweentheacutelightpancreatitisandthesevereonesaboutCD3onthesecondandfourthdays(P005)CIMinthelightandseveregroupwasnotstatis-tieallysignificantCD8wa$significantlowerintheseveregroupthaninthelightgroupInthefirstday，theratioofCIMCD8waslowerinacuteseverepancreatitisthanthelightonesButtheratiowashigherthantheacutelightpancreatitisonthenextdayThisrelationshipwasmoreobvious-especiallyafterthefourthdaySerumc-reactiveproteinlevelbegantoriseonthefirstday，leachedthetoponthesecondday，andthendescendedgraduallyItisstatisticallysignificantinthelightandseveregroupConclusionTheresultsofourstudyshowthattheTlymphocytesubsetsandtheCreactiveproteinlevelinacutein-flammatoryresponsephaseisanimportantpredictivemarkerofseverityofacutepancreatitis【Keywords】Panereatitis；Acutedisease：Tlymphocytesubsets；C-reactiveprotein；severity【作者单位】安徽医科大学附属省立医院急救医学中心急诊外科，安徽合肥230001【作者简介1黄玺(1984一)，男，陕西汉中市人，研究