35 例医源性胆总管损伤的治疗体会.doc

35例医源性胆总管损伤的治疗体会黄立新1江苏省通州市二甲人民医院226321姓名黄立新男1967-08籍贯：江苏通州，职称：中级，研究方向：普外科摘要：目的：探讨医源性胆总管损伤的原因和防治方法。方法：回顾分析2005年2月-2008年3月行胆囊切除术致胆总管损伤35例的原因与治疗措施。结果：35例胆囊切除术致胆管损伤者，经术中、术后处理均获痊愈，随访结果好。结论：胆囊切除术中胆道损伤难以完全杜绝，我们应该持高度的责任心，以预防为主，尽可能做到早期发现，早期治疗。关键词：胆囊切除；医源性；胆总管损伤胆总管损伤是腹部外科手术中严重并发症，虽然可发生于各种上腹部手术中(如肝、胆、胃、胰手术)，但最多见的是单纯胆囊切除或合并胆总管探查术。我科2005年2月-2008年3月间共收治由切除胆囊造成医源性胆总管损伤35例病人，现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男20例，女15例，年龄19-76岁，平均43.5岁，其中本院发生15例，外院转入20例，平均住院日为34.8天。主要临床表现及胆总管损伤类型：术中发现13例，表现为术野内持续胆汁样液体渗出9例，搌拭纱布上染黄4例。术后发现22例，表现为术后24h内胆汁性腹膜炎12例，24h后明显黄疸5例，腹腔引流管引流出胆汁5例。完全性断裂损伤12例，部分破裂损伤12例，胆总管误扎致截断8例，胆总管部分误扎致狭窄2例，胆总管缺血致坏死狭窄1例。1.2手法方法术中发现胆管损伤即适当延长腹壁切口游离胰头十二指肠，辨清胆总管远段破口，尽量缝闭胆管切口。将12号长臂T管置入胆总管并经T管注入生理盐水，证实无胆漏。创面封闭胶粘贴大网膜覆盖胆管破损处及T管处。术毕引流管连接无菌引流袋，适当配合使用生长抑素如善宁等。22例胆总管部分损伤术中发现后即行胆总管修补；其中12例胆总管部分损伤术后出现腹膜炎，腹腔引流管引流出胆汁，考虑为胆总管损伤，分别于术后5、8h再次手术，行胆总管单纯修补术，5例腹腔引流管引流出胆汁虑为胆囊管离断时牵拉过度，致胆囊管残端过短，缝扎残端时致胆总管部分或完全被缝扎。因局部组织严重水肿，无法行胆肠吻合术，即行近段胆管T管引流或左右肝管Y管引流术，术后3-6个月再次手术。2结果1姓名黄立新男1967-08籍贯：江苏通州，职称：中级，研究方向：普外科全组术后无胆汁性腹膜炎、胰腺炎、十二指肠梗阻、上消化道出血等并发症。全组所有患者获随访，随访时间6个月，无胆道狭窄、胆管炎及胰腺炎征象。3讨论医源性胆总管远段损伤一旦发生，术中增加了患者的创伤，术后发现并发症严重。国外文献报告约0.15%-0.2%，国内报道本症有增多趋势，其发生率为0.17%-7.14%。胆总管位于后腹壁，位置比较隐蔽，前面有肝十二指肠韧带及小网膜，后面有腹壁保护，一般不容易发生损伤。此外胆总管全长分为四段，其中位于肝十二指肠韧带内较长段称为十二指肠上段，另外三段较短，并且被脏器包裹，故其损伤可能性很小；本组病例胆总管损伤均发生于十二指肠上段。医源性胆总管损伤占胆道手术医源性损伤91.1%。在医疗操作中，难以避免或不能预估的发生胆总管损伤，常见于麻醉效果不理想，病人过于肥胖，手术野显露不清，少见的胆总管变异，助手配合不默契，结扎线、钛夹脱落、血管损伤等。出血后，过于慌张，盲目钳夹，电凝、缝扎止血，在胆总管内取石，强行的金属探子胆总管内反复探查，或放置T管过粗，放置的时间过长，在胆总管探查放置T管后，缝合过密等原因，都可导致胆总管损伤。杨维良等收集112例医源性胆管损伤，分析损伤原因主要为胆囊Calot三角区解剖不清，其他原因尚有手术经验不足或操作粗暴、术式选择不当、术中出血盲目钳夹、麻醉不良或切口过小等。本组均有胆道解剖变异，是导致损伤的主要原因。医源性胆总管损伤一旦明确诊断，原则上应尽早手术治疗。常用的手术方式有：结扎缝线拆除胆总管切开T管引流术，适用于胆总管误扎无明显缺损破裂者。局部缺损修复T管引流术，适用于缺损较小的胆道伤口未合并其他损伤者，修补时必须保证无张力缝合。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于多种类型的胆道损伤。医源性胆总管损伤修复手术中应注意几个问题：术中胆管壁应减少分离操作，避免影响修复后血供。允许条件下缝线尽量选用3-0可吸收缝线，减少术后瘢痕形成及逆行性感染。T管应放置足够长时间，一般以6个月以上为宜。同时要注重医源性胆总管的预防。笔者体会其主要预防措施有：(1)麻醉满意，切口适当，变浅、宽阔手术野。(2)游离胰头、十二指肠，便于出现意外时及时处理。(3)术中出现的任何困境应有应变能力，如术中发现损伤，术者应考虑自己的能力与经验，如经验不足，应及时请示上级医生。(4)在非理想的情况下，应先引流胆管成引流肝下间隙，然后介绍有经验的医师诊治。总之，很多胆总管损伤是可以避免的，为预防手术损伤，要求外科医生要不断提高业务水平和严格规范技术操作，正确避免手术损伤及损伤后的正确处理是降低胆道损伤发生率、提高胆道损伤治愈率的关键。参考文献：1祝学光谈谈医源性胆管损伤的防治问题J中国微创外科杂志，2004，4(6)：453-4542李军术中肝外朋管损伤12例诊治分析J中国中西医结合外科杂志，2005，11(2)：149-1503刘允怡医源性胆道损伤的分类J中华肝胆外科杂志，2