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39 例上颌窦癌病人行颞浅动脉插管灌注化疗的护理.pdf39 例上颌窦癌病人行颞浅动脉插管灌注化疗的护理.pdf -- 5 元

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※口腔科护理39例上颌窦癌病人行颞浅动脉插管灌注化疗的护理胡志萍【摘要】报告了39例上颌窦鳞癌病人行颞浅动脉插管灌注化疗的护理。插管前做好心理护理,剃净术区头发。插管后注意防止导管移位、液体外渗,保持导管通畅,采用正压封管,保持正确的体位。本组化疗过程中均有不良反应,主要表现为灌注侧皮肤反应有2例较严重,口腔黏膜炎包括2例口腔黏膜糜烂、2例口腔溃疡,神经系统症状1例头痛,均被及时发现并对症处理,停止灌注后症状逐渐减轻。本组均完成术前第1化疗周期给药,大多数病人肿瘤缩小了70~95,为进一步手术创造了条件。【关键词】上颌窦肿瘤颞浅动脉灌注,局部肿瘤护理【Keywords】MaxillarysinusneoplasmsSuperficialtemporalarteriesPerfusion,regionalOncologynursing作者单位710004西安市西安交通大学口腔医院口腔颌面外科胡志萍女,大专,护师2006203201收稿上颌窦鳞癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤,传统的手术与单纯的放疗、化疗效果均不理想,主要原因是由于其发病部位隐匿,发现时肿瘤分期较晚。近年来,国内外常采用术前放疗或术前静脉诱导化疗并联合手术治疗的方法,取得了较好的临床效果1。颞浅动脉灌注是通过插入并保留在病人患侧颞浅动脉内的硅胶管,连续滴入化疗药物的一种治疗方法,灌注后药物可直接到达肿瘤区域,使局部药物浓度明显提高,起到高浓度化疗的作用,使原发灶肿瘤明显退缩,部分晚期病人可获得手术机会,并可提高局灶切净率,降低局灶复发率。鞠庆红2等已经证实了该方法的良好效果。1991年至2006年,我科对39例上颌窦恶性肿瘤病人先期进行颞浅动脉灌注化疗,在肿块缩小至一定程度后,再进行手术切除。现将有关插管灌注的护理报告如下。1临床资料本组39例,男27例,女12例。年龄22~71岁,平均52岁。病理诊断均为上颌窦鳞状细胞癌。本组累计插管46侧,其中有7例累及双侧,治疗时采用了双侧颞浅动脉逆行插管。本组导管留置8~33d,均完成第1个化疗周期给药,多数病人肿瘤体积缩小了70~95。2颞浅动脉插管方法医生在手术室为病人施行局部麻醉,取患侧耳前切口。分离颞浅动脉后,将直径1.5mm、长50cm的硅胶管插入患侧颞浅动脉内5~8cm,连接三通,注入亚甲蓝2ml。待病人口腔黏膜及软腭染色后,将导管缝合在切口皮肤上固定。导管末端套钝头的1.2规格的针头。注入生理盐水5~10ml,再注入肝素钠稀释液2~4ml,用血管钳夹闭导管,戴肝素帽封管。3灌注方法本组均采用高悬输液瓶颞浅动脉灌注。采用联合用药方式,常用药物为顺铂、52氟脲嘧啶、平阳霉素、羟基喜树碱。一般术前化疗1~2个周期,28d为1个化疗周期,第1~5d给药,其余23d观察。观察期间仍要用肝素钠稀释液冲洗导管,方法为将1支12500U的肝素注射液加入250ml生理盐水中,放入冰箱备用,每天冲管4次,每次4ml,冲管后正压封管。动脉灌注化疗药物时应注意灌注速度,灌注过快、压力过高时,会将相对高浓度的化疗药物注入颈内动脉,刺激血管引起脑血管痉挛,同时也会使导管内回血凝固形成的血栓冲入血管,导致颅内血管阻塞,病人可出现头痛、意识丧失、四肢麻木、抽搐、暂时性偏瘫、大小便失禁等症状。一旦发生以上神经系统症状应停止灌注,给予氧气吸入,保持呼吸道通畅,遵医嘱给予镇静及脱水药物以降低颅内压,并监测生命体征、瞳孔、意识变化。本组除5氟脲嘧啶的滴速需控制在20~30滴/min外,其他药物的灌注速度一般掌握在40~60滴/min。4护理4.1插管前护理4.1.1心理护理与健康教育向病人解释动脉插管灌注化疗的手术过程、治疗周期、目的、优点,以及化疗过程中可能出现的不良反应和相关注意事项,让病人有充分的心理准备,消除恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,取得病人及家属的信任及配合。例如,高悬输液瓶内的液平面需始终高于颈外动脉平面2.0~2.5m,以防压力过高或过低3病人在治疗期间应确保正确体位,即使发生呕吐时也不可坐起,以防血液回流或脱管。护士会用弯盘盛接呕吐物,并给予清水漱口。本组病人经责任护士讲解后,均能配合体位,未发生意外。4.1.2术区皮肤准备灌注插管前男女病人均需剃尽头发。剃前向病人说明原因、目的和必要性,即剃头便于术后固定导管,便于给药间歇固定头部绷带为防止导管被牵拉移位和便于病人活动,医生在给药间歇期会为病人头部打绷带,3101中华护理杂志2006年11月第41卷第11期©19942006ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http//www.cnki.net将血管钳和部分导管固定在绷带上。同时,由于化疗时间长,剃头也便于清洁局部。责任护士说明利弊后,本组病人均能主动配合。4.2插管后护理4.2.1防止导管移位每次灌注药物前首先检查导管固定是否牢固,导管周围皮肤有无炎症反应,导管固定缝线有无松脱,插管局部组织有无肿胀,有无液体渗漏。渗漏分两种情况一种为内渗,表现为头皮下肿胀或体位低处皮下水肿另一种为外渗,表现为自切口渗出,提示导管前端阻塞或导管固定缝线松脱,导管部分或全部退出血管。本组发生2例液体外渗,1例表现为患侧颞部出现3cm5cm皮下肿胀,经检查发现导管固定逢线有2针松脱,导管向外脱出2cm另1例表现为插管局部皮肤肿胀,动脉灌注不畅,动脉灌注时压力大,回抽无回血,药物自切口渗出,怀疑导管前端阻塞。通知医生后,2例均拔除了导管。4.2.2保持导管通畅每次灌注药物前先抽回血,以确定导管是否仍位于动脉内。为防止血液凝固阻塞导管,每日用肝素钠稀释液4ml冲管4次并正压封管,保持导管通畅。如灌注前回抽无回血,检查硅胶管固定连接是否完好,缓慢灌注无菌生理盐水,观察有无阻力。在插管早期,灌注受阻可能是血管内小血栓阻塞,可轻轻反复冲击活塞直至畅通,灌注过程中观察病人局部有无肿胀、疼痛等刺激症状。如为插管晚期导管阻塞,可能是化学性药物刺激血管导致血管内膜损伤,血小板聚集继而纤维化,最终导致血管官腔狭窄,此时禁忌用力灌注,以免血栓进入血管引起脑栓塞,应及时通知医生拔管。本组有3例分别于第1化疗周期中第8、19、22天出现导管阻塞,回抽无回血。第1例为动脉血回流凝固阻塞导管,与封管操作不当有关其余2例可能为化疗药物刺激血管所致,通知医生后均拔除了导管。4.2.3正压封管由于动脉压力高,为防止动脉血回流,要求必须正压封管。用肝素封管时,应在灌注过程中钳闭血管钳,以保持导管内正压。4.2.4防止感染每日观察插管部位皮肤有无红、肿、渗出、疼痛等炎症反应,每日用碘伏消毒局部2次后覆盖无菌纱布。严格执行无菌技术操作,正规配药。每次连接输液器前用碘伏消毒肝素帽2次,连续灌注化疗时,每日更换输液器。4.2.5保持正确体位为保证动脉灌注通畅,高悬输液瓶内的液平面距颈外动脉平面的距离应保持2~2.5m病室高2.6m,病床高0.45m,输液架距天花板0.05m,病人平卧时颈外动脉距输液瓶内的液平面2~2.1m。因此,病人在床上必须保持平卧位。单侧插管病人可取健侧卧位,双侧插管病人取平卧位。也可为病人提供1个高25cm的小凳,协助病人缓慢翻身下床,坐在小凳上。下床过程中注意使病人保持头部向下,严防牵拉硅胶管。本组有1例病人在责任护士的协助下采取床上卧位与床边小凳坐位交替,未发生导管内回血现象,动脉插管灌注通畅。4.2.6一般护理根据医嘱正确配置化疗药物,对需避光的药物包裹避光纸或套黑布袋。按要求控制输液速度,观察化疗药物的不良反应。指导病人进食营养丰富易消化饮食,多饮水。加强口腔及皮肤的护理,指导病人每日漱口3~5次,每次在口腔中含漱3min,最好在每日晨起、进餐1h后及晚上睡前进行。漱口水可选用3双氧水或呋喃西林溶液,定期观察口腔黏膜。5不良反应观察与护理5.1灌注侧区域皮肤反应本组均有不同程度的皮肤炎症反应,表现为充血、红肿,有2例出现灌注侧区域性皮肤表皮剥落。每日用2碘伏消毒局部皮肤,待干燥后涂擦氢化可的松软膏,每日3次。本组停用化疗药物后5~10d皮肤炎症逐渐减轻,但局部皮肤颜色变深。5.2口腔黏膜炎在插管灌注2~4d后,本组病人灌注侧口腔黏膜均出现充血性水肿、口干、灼痛症状,5~8d后出现散在糜烂或溃疡面,口腔分泌物增多,影响咀嚼和吞咽,其中较严重的口腔黏膜糜烂2例、口腔溃疡2例。护理措施①用庆大霉素8万U、地塞米松5mg加入50ml生理盐水中雾化吸入,每日3次②用2.5碳酸氢钠溶液漱口,每日3~4次③漱口后于溃烂处涂搽金甘油。停止灌注后6~8d,本组口腔黏膜炎症反应均逐渐消退。5.3神经系统症状本组出现1例,表现为动脉灌注药物后头痛,原因可能为灌注化疗药物速度过快,引起局部脑血管痉挛。由于症状较轻,未对该病人进行处理,4h后逐渐缓解。另据文献报道325,行颞浅动脉插管灌注化疗和颈外动脉插管化疗的病人亦可出现头痛和肢体偏瘫,所以在插管化疗期间要密切观察病人是否有上述症状与体征,发现问题及时报告医生处理。致谢此文得到何三虎副教授的阅改,特致感谢。参考文献1何三虎,李刚,白岫峰.CVP动脉灌注联合手术治疗晚期上颌窦鳞癌的疗效附39例分析.实用口腔医学杂志,2003,1932102212.2鞠庆红,于淑珍,李宝忠,等.THP插管化疗治疗晚期头颈部恶性肿瘤70例.中国肿瘤临床,1994,4136.3王端炎.颞浅动脉灌注化疗并发症82例分析.实用癌症杂志,1994,9160261.4张丽英.颈外动脉插管持续微量灌注抗癌药物治疗头颈部癌101例近期疗效观察.中华口腔科杂志,1981,22121.5叶美珍.颞浅动脉插管区域动脉化疗病人的护理.护士进修杂志,2004,1921832184.本文编辑王浣沙4101中华护理杂志2006年11月第41卷第11期©19942006ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http//www.cnki.net
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