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1●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期目次述评肿瘤外科的新进展顾晋,杜长征1专题笔谈结直肠癌的治疗直肠癌术前同步放化疗临床治疗进展李晔雄,金晶5转移性结直肠癌内科治疗进展徐建明,葛飞娇8结直肠癌单克隆抗体靶向治疗探讨李洁11专家论坛精准肝切除在肝细胞癌治疗中的应用杨世忠,董家鸿16恶性骨肿瘤保肢治疗的原则及相关问题郭卫20肺癌不同外科手术方式的评价支修益,陈东红25胃癌的综合治疗季加孚31宫颈癌相关治疗魏丽惠38临床研究64排螺旋CT头颈CTA在诊断颅内动脉瘤中的应用岳学旺,李素云,吕德勇等42非霍奇金淋巴瘤化疗相关HBV感染再激活研究进展杨松52指南导读美国卫生保健流行病学协会感染HBV、HCV和(或)HIV卫生工作者管理指南杨松摘译,成军点评56NCCN肾癌临床实践指南更新解读马建辉62骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组65中国医学前沿杂志(电子版)ChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScienceElectronicVersion季刊2008年9月创刊2010年第2卷第2期2010年6月20日出版主管中华人民共和国卫生部主办人民卫生出版社(100021,北京市朝阳区潘家园南里19号)社长兼总编辑胡国臣执行总编辑杜贤承办北京大学第一医院编辑中国医学前沿杂志(电子版)编委会Emailyixueqianyansina.comhttp//www.chinesefms.com主编霍勇本期执行主编顾晋编辑部主任李建平出版人民卫生电子音像出版社(100021,北京市朝阳区潘家园南里19号)邮购中国医学前沿杂志(电子版)邮购部(100022,北京市朝阳区南郎家园18号)电话01085867815/16传真01085867815光盘定价每期20元,全年80元中国标准连续出版物号ISSN16747372CN119298/R新出审字2009100号版权归人民卫生出版社所有本册为光盘导读,随光盘赠送,如有质量问题,请向编辑部调换中国医学前沿1003内文.indd120101261116352●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期病例报告自发性脐带血肿胎儿窘迫急症剖宫产1例王增芳,王增艳,王萍萍等74会议纪要第十四届国际大学结直肠外科医师协会2010年学术会议纪要李明76第十三届全国介入心脏病学论坛纪要李建平79医海拾零局部进展期直肠癌患者,应用FOLFOX方案术前放化疗联合贝伐单抗较联合西妥昔单抗治疗完全缓解率及安全性更佳王林摘译30卡培他滨方案术前放化疗联合奥沙利铂对于治疗局部进展期直肠癌无明显益处ACCORD12/0405Prodige2Ⅲ期试验的结果王林摘译78百家讲坛(视频)全直肠系膜切除术顾晋左室辅助装置病例报告MagnusOhman各国监管机构构成、职能和运行规则的比较FrancoNaccarella信息窗中国医学前沿杂志(电子版)征稿启事4第十二届全国骨科学术大会暨第五届国际COA大会会议通知15ESBLs、MRSA、VRE专家共识研讨会在京召开37世界心脏病学大会(WCC2010)在北京成功召开55第二十一届长城国际心脏病学会议通知80声明中国医学前沿杂志(电子版)由季刊变更为双月刊24稿约中国医学前沿杂志(电子版)稿约Ⅰ人民卫生出版社系列电子期刊管理委员会主任委员胡国臣副主任委员杜贤委员(以姓氏笔画为序)王深明毛羽石雄吕佩斌成军何裕隆张凤新陈志元范存斌金讯波周永进段涛梁京霍勇中国医学前沿杂志(电子版)编辑委员会主编霍勇本期执行主编顾晋副主编(以姓氏笔画为序)刘新光杨慧霞张微微范建高洪天配顾晋秦炯梁万年葛均波董家鸿裴福兴魏来编委(以姓氏笔画为序)于波万谟彬马长生马军王文王显王洪江王贵强王继光王满宜王磊方丕华邓忠良成军朱向高朱小玲刘浩刘巍刘小慧刘兆平刘梅林刘新光许俊堂伍冀湘孙宁玲孙明霞孙爱军杜昕李明李箭李小鹰李建平李瑞杰杨松杨永平杨慧霞余国膺宋跃明张大志张抒扬张欣欣张卓莉张新勇张微微陈清陈成伟陈继营范建高周玉杰赵怀兵赵水平赵文景施军平洪天配祝之明高海青顾晋秦炯贾继东夏庆华徐希平徐成斌钱菊英郭艺芳唐强黄峻黄一宁黄如训梁万年葛均波董家鸿蒋捷曾辉谢雯蔡勇蔺锡侯裴福兴臧爱民樊东升颜红兵霍勇魏来中国医学前沿1003内文.indd220101261116353●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期CONTENTSINBRIEFEditorialProgressinSurgicalOncology1GUJin,DUChangzhengSubjectPreoperativeclinicaltreatmentofrectalcancerchemoradiationprogress5LIYexiong,JINJingAdvancesininternalmedicaltreatmentofmetastaticcolorectalcancer8XUJianming,GEFeijiaoInvestigationtreatmentofcolorectalcancermonoclonalantibodies11LIJieExpertforumPreciseliverresectioninHCCtreatmentapplication16YANGShizhong,DONGJiahongLimbsalvageformalignantbonetumorsprinciplesandrelatedissues20GUOWeiLungCancerevaluationofdifferentsurgicalmethods25ZHIXiuyi,CHENDonghongComprehensivetreatmentofgastriccancer31JIJiafuThetreatmentofcervicalcancer38WEIlihuiChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScienceElectronicVersionQuarterlyEstablishedinSeptember2008Volume2,Number2June20,2010AdministrationMinistryofHealthy,PeoplesRepublicofChinaSponsorPeoplesMedicalPublishingHouseNo.19,PanJiaYuanNanLi,ChaoyangDistrict,Beijing100021,P.R.ChinaEditorinGeneralHUGuochen(胡国臣)ExecutiveEditorinGeneralDUXian(杜贤)ExecutedByPekingUniversityFirstHospitalEditingEditorialBoardofChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScienceElectronicVersionEmailyixueqianyansina.comEditorinChiefHUOYong(霍勇)ExecutiveEditorinChiefGUJin(顾晋)ManagingDirectorLIJianping(李建平)PublishingPeoplesMedicalElectronicAudiovisualPublishingHouseNo.19,PanJiaYuanNanLi,ChaoyangDistrict,Beijing100021,P.R.ChinaSubscriptionMarketingDepartmentofChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScienceElectronicVersion18,Nanlangjiayuan,Chaoyang,Beijing100022,P.R.ChinaTel01085867815/16Fax01085867815CSSNISSN16747372CN119298/RCopyright©2010ByPeoplesMedicalPublishingHouse中国医学前沿1003内文.indd320101261116354●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期通讯作者顾晋Emailzlgujyahu.com.cn肿瘤外科的新进展顾晋,杜长征(北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院胃肠外二科,北京100142)当今的肿瘤治疗正处在飞速发展的阶段,以循证医学为背景的规范化治疗正极大地影响着肿瘤治疗的模式,改变着肿瘤患者的治疗效果和生活质量。各种外科治疗手段的进步、辅助治疗的发展以及多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)模式的兴起,从各个方面给传统的肿瘤外科领域带来冲击,使外科手术的决策更合理、操作更微创、患者更安全、预后也更好。本文试从以下3个方面简要论述近年来肿瘤外科的一些进展情况,希望对广大同道能有所启示。1外科治疗手段的进步当前的外科手术正朝着微创方向发展。腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜等微创手术的广泛开展使患者的创伤更小,恢复更快,切口也更美观。近年来,在循证医学背景下,微创手术在肿瘤治疗领域发展迅速,近些年的临床证据已充分证明了微创手术在治疗恶性肿瘤方面的安全性,打消了人们的某些顾虑多中心前瞻性临床试验表明,腹腔镜可以使胃癌和结肠癌手术的创伤更小,患者的术后生活质量明显提高而手术的并发症、肿瘤切除范围和长期生存丝毫不比开腹手术逊色14。过去外科界对直肠癌腹腔镜手术的根治性和安全性一直存有争议5,近年来几个大的多中心前瞻性临床试验表明腹腔镜直肠癌手术同样可以做到全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)与开腹手术相比,腹腔镜手术的根治度和术后并发症的发生率并无显著差异69,而术中失血量和平均住院日在某些研究中腹腔镜组表现出了明显优势7,8。从长期预后来看,腹腔镜手术与开腹手术的术后3年与5年生存率均无显著差异9,10。同样,肺癌的胸腔镜手术和妇科肿瘤的微创手术也都取得了令人满意的疗效11,12。随着手术器械的改进和治疗理念的创新,微创手术的方式也不断丰富,如手助腹腔镜(handassistedlaparoscopy)与传统的全腔镜相比学习曲线更加平缓、操作更加灵活、手术创伤更小13,14。机器人辅助腹腔镜(robotassistedlaparoscopy)是近些年兴起的全新手术方式,术者应用计算机程序操控的机器手臂,根据指令完成手术操作。目前广泛应用的达芬奇操作系统(davincisurgicalsystem)已经能够完成多种复杂的肿瘤外科手术。2008年Baik等报道了9例应用达芬奇系统实施直肠癌TME手术的成功先例15,手术切除范围和标本的完整性完全符合TME的要求,9例患者术后均无并发症,平均住院日为(7.4±1.3)天。2009年,Baik又比较了达芬奇系统与传统腹腔镜手术的优劣16,发现达芬奇组的中转开腹率和术后并发症发生率明显低于传统腹腔镜组(0vs.10.55.4vs.19.3)。除此之外,达芬奇系统还用于妇科肿瘤和前列腺癌手术17,18。根据目前的文献,机器人辅助腹腔镜在治疗肿瘤方面表现出了一定的优势,是一种很有发展潜力的新兴治疗手段,然而其远期临床疗效还有待大量研究的验证,而且其高昂的成本费用也让这一技术的普及遇到很大困难。2辅助治疗及靶向治疗的发展近些年来肿瘤治疗效果的改善一方面得益于以循证医学为背景的外科治疗手段的进步,另一方面则要归功于术前和术后辅助治疗的蓬中国医学前沿1003内文.indd420101261116355●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期勃发展。新的药物和治疗方案的问世,以及靶向治疗的出现,使得相当一部分不可切除的进展期肿瘤转化为可切除的病灶从而达到根治性手术切除。以结直肠癌为例,目前对于进展期结直肠癌的靶向治疗药物包括表皮生长因子受体(epitermalgrowthfactorreceptor,EGFR)的单克隆抗体西妥昔单抗(cetuximab)和帕尼单抗(panitumumab),以及血管内皮生长因子(vesselendothelialgrowthfactor,VEGF)的单克隆抗体贝伐单抗(Bevacizumab)等19。这些靶向药物作用于癌细胞上的特定靶分子,通过抑制血管生成和肿瘤增殖达到杀伤肿瘤的作用。靶向治疗的出现使更多的转移性结直肠癌患者获益肿瘤对治疗的反应率由传统化疗的10~20提高到6020,Ⅳ期肿瘤患者的术后5年生存率达6021。靶向治疗药物已经成为治疗进展期结直肠癌的一线用药。除结直肠癌以外,靶向治疗另一个成功范例是胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST),以往恶性间质瘤单纯手术后疾病进展率高达47,且再次根治性切除极为困难22针对CD117的靶向药物伊马替尼(imatinib)、舒尼替尼(sunitinib)和新近上市的索拉非尼(sorafenib)使很多进展期GIST重新获得了根治性手术切除的机会,从而显著提高了患者的长期生存率23。此外,其他肿瘤的靶向治疗也对外科手术产生了积极影响,例如有研究报道乳腺癌术前应用赫赛汀(herceptin)行新辅助治疗将有可能改善Her2受体阳性患者的预后24,相关研究还在进行中。然而,靶向治疗在使患者获益的同时,对外科手术也有一定的负面影响。例如,贝伐单抗在用药期间有可能造成消化道穿孔而影响整个治疗策略的实施25此外,手术后的患者应用该药物有可能造成伤口延迟愈合、吻合口漏、直肠阴道瘘等手术并发症26,27,给后续治疗和患者生活质量带来不良影响。目前认为,应用贝伐单抗进行新辅助治疗,应在末次给药6周以后手术,而手术后应用贝伐单抗则需要至少6~8周的时间间隔21。肿瘤外科医生一方面应了解靶向治疗的优势和适应证,另一方面还应了解并重视靶向药物的不良反应,以免给患者带来不必要的痛苦。3MDT的兴起如前所述,随着治疗手段的进步,当今的肿瘤治疗已步入多学科综合治疗时代,尽管外科治疗在大多数实体肿瘤的治疗中仍然处于核心地位,但外科手术的作用毕竟是有限的,而由不同学科专家共同参与的多学科综合治疗日益成为肿瘤治疗的主流模式28。所谓MDT,指的是由不同学科的专家组成的工作组,该工作组针对某种疾病进行定期定时的讨论会(MDTconference),提出临床治疗方案29。外科医生无疑是MDT的核心成员,而术前的MDT综合评价和新辅助治疗的广泛应用可以显著提高临床决策水平以及外科手术的治疗效果30,31。Burton等人的研究证明32,以磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)为基础的术前MDT综合评价,可以准确地预测环周切缘(circumferentialmargin,CRM)的阳性率,从而制定更为合理的临床决策。Cervantes等人认为,MDT有助于综合评价患者病情以及临床分期,从而制定个体化的治疗方案33。经过MDT的综合评价与讨论,很多肿瘤患者根据病情需要接受术前的综合治疗,而不是盲目手术,显著地改善了临床预后34,35。大量临床证据表明,MDT模式对肿瘤预后的影响是显著而深远的MacDermid等人报道MDT可显著提高DukesC期大肠癌患者的术后3年生存率36,Nesbitt等报道MDT模式有助于提高进展期大肠癌的手术治愈率和远期生存率37。此外,多篇文献证实MDT可明显提高食管癌、肺癌和乳腺癌等多种恶性肿瘤的治疗效果并延长生存期3840。MDT模式不仅能够改善患者的临床预后,医护人员也能从中获益。Carter等认为,MDT模式有助于加强医生之间的交流与合作,有助于分享相关领域的专业知识从而提高业务水平28。Sharma等的调查显示41,超过90的医护人员认为MDT中国医学前沿1003内文.indd520101261116356●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期能够提高医疗质量,80以上的医护人员认为MDT对自己有所帮助。以上数据说明MDT模式得到了广大医务人员的认可,相信今后会有更多的医院和治疗中心采纳这一模式。4总结综上所述,当前肿瘤外科正处在欣欣向荣、蓬勃发展的时期,肿瘤治疗领域发生着日新月异的变化。肿瘤外科医生应紧跟时代发展的脚步,不断接受新鲜事物,提高自身业务水平,为肿瘤事业的发展贡献力量。参考文献1KimYW,BaikYH,YunYH,etal.ImprovedqualityoflifeoutcomesafterlaparoscopyassisteddistalgastrectomyforearlygastriccancerresultsofaprospectiverandomizedclinicaltrialJ.AnnSurg,2008,2485721727.2LeeJH,HanHS,LeeJH.AprospectiverandomizedstudycomparingopenvslaparoscopyassisteddistalgastrectomyinearlygastriccancerearlyresultsJ.SurgEndosc,2005,192168173.3HwangSH,ParkDJ,JeeYS,etal.Actual3yearsurvivalafterlaparoscopyassistedgastrectomyforgastriccancerJ.ArchSurg,2009,1446559564.4LacyAM,DelgadoS,CastellsA,etal.ThelongtermresultsofarandomizedclinicaltrialoflaparoscopyassistedversusopensurgeryforcoloncancerJ.AnnSurg,2008,248117.5PoonJT,LawWL.LaparoscopicresectionforrectalcancerareviewJ.AnnSurgOncol,2009,161130383047.6GuillouPJ,QuirkeP,ThorpeH,etal.ShorttermendpointsofconventionalversuslaparoscopicassistedsurgeryinpatientswithcolorectalcancerMRCCLASICCtrialmulticentre,randomisedcontrolledtrialJ.Lancet,2005,365947217181726.7BragaM,FrassonM,VignaliA,etal.LaparoscopicresectioninrectalcancerpatientsoutcomeandcostbenefitanalysisJ.DisColonRectum,2007,504464471.8ZhouZG,HuM,LiY,etal.LaparoscopicversusopentotalmesorectalexcisionwithanalsphincterpreservationforlowrectalcancerJ.SurgEndosc,2004,18812111215.9NgSS,LeungKL,LeeJF,etal.LaparoscopicassistedversusopenabdominoperinealresectionforlowrectalcanceraprospectiverandomizedtrialJ.AnnSurgOncol,2008,15924182425.10JayneDG,GuillouPJ,ThorpeH,etal.Randomizedtrialoflaparoscopicassistedresectionofcolorectalcarcinoma3yearresultsoftheUKMRCCLASICCTrialGroupJ.JClinOncol,2007,252130613068.11AtkinsBZ,HarpoleDJ,MangumJH,etal.PulmonarysegmentectomybythoracotomyorthoracoscopyreducedhospitallengthofstaywithaminimallyinvasiveapproachJ.AnnThoracSurg,2007,84411071112.12ChoJE,LiuC,GossnerG,etal.LaparoscopyandgynecologiconcologyJ.ClinObstetGynecol,2009,523313326.13PritchardC,BissadaNK,YakoutHH,etal.UrologicapplicationsofhandassistedlaparoscopyJ.JArkMedSoc,2006,10311315.14SpannuthWA,RocconiRP,HuhWK,etal.AcomparisonofhandassistedlaparoscopyandconventionallaparotomyforthesurgicalevaluationofpelvicmassesJ.GynecolOncol,2005,992443446.15BaikSH,LeeWJ,RhaKH,etal.RobotictotalmesorectalexcisionforrectalcancerusingfourroboticarmsJ.SurgEndosc,2008,223792797.16BaikSH,KwonHY,KimJS,etal.RoboticversuslaparoscopiclowanteriorresectionofrectalcancershorttermoutcomeofaprospectivecomparativestudyJ.AnnSurgOncol,2009,16614801487.17LambaudieE,HouvenaeghelG,WalzJ,etal.RobotassistedlaparoscopyingynecologiconcologyJ.SurgEndosc,2008,221227432747.18HamWS,KimSW,KimWT,etal.RoboticprostatectomyinpatientwithanabdominoperinealresectionJ.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2009,193383387.19OrtegaJ,VigilCE,ChodkiewiczC.CurrentprogressintargetedtherapyforcolorectalcancerJ.CancerControl,2010,171715.20BokemeyerC,BondarenkoI,MakhsonA,etal.Fluorouracil,leucovorin,andoxaliplatinwithandwithoutcetuximabinthefirstlinetreatmentofmetastaticcolorectalcancerJ.JClinOncol,2009,275663671.21KesmodelSB,EllisLM,LinE,etal.PreoperativebevacizumabdoesnotsignificantlyincreasepostoperativecomplicationratesinpatientsundergoinghepaticsurgeryforcolorectalcancerlivermetastasesJ.JClinOncol,2008,263252545260.22DeMatteoRP,LewisJJ,LeungD,etal.TwohundredgastrointestinalstromaltumorsrecurrencepatternsandprognosticfactorsforsurvivalJ.AnnSurg,2000,23115158.23AndtbackaRH,NgCS,ScaifeCL,etal.SurgicalresectionofgastrointestinalstromaltumorsaftertreatmentwithimatinibJ.AnnSurgOncol,2007,1411424.24LemieuxJ,ClemonsM,ProvencherL,etal.Theroleofneoadjuvanther2targetedtherapiesinher2overexpressingbreastcancersJ.CurrOncol,2009,1654857.25CollinsD,RidgwayPF,WinterDC,etal.GastrointestinalperforationinmetastaticcarcinomaacomplicationofbevacizumabtherapyJ.EurJSurgOncol,2009,354444446.26BegeT,LelongB,ViretF,etal.BevacizumabrelatedsurgicalsitecomplicationdespiteprimarytumorresectionincolorectalcancerpatientsJ.AnnSurgOncol,2009,164856860.27LeyEJ,VukasinP,KaiserAM,etal.DelayedrectovaginalfistulaapotentialcomplicationofbevacizumabavastinJ.DisColonRectum,2007,506930.28CarterS,GarsideP,BlackA.Multidisciplinaryteamworking,clinicalnetworks,andchambersopportunitiestowork中国医学前沿1003内文.indd620101261116367●述评●中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期differentlyintheNHSJ.QualSafHealthCare,2003,12Suppl1i25i28.29FleissigA,JenkinsV,CattS,etal.MultidisciplinaryteamsincancercarearetheyeffectiveintheUKJ.LancetOncol,2006,711935943.30KimSH,LeeJM,LeeMW,etal.Diagnosticaccuracyof3.0TeslarectalmagneticresonanceimaginginpreoperativelocalstagingofprimaryrectalcancerJ.InvestRadiol,2008,438587593.31AscheleC,LonardiS.MultidisciplinarytreatmentofrectalcancermedicaloncologyJ.AnnOncol2007,181119081915.32BurtonS,BrownG,DanielsIR,etal.MRIdirectedmultidisciplinaryteampreoperativetreatmentstrategythewaytoeliminatepositivecircumferentialmarginsJ.BrJCancer,2006,943351357.33CervantesA,RodriguezBraunE,NavarroS,etal.IntegrativedecisionsinrectalcancerJ.AnnOncol,2007,18Suppl9x127x131.34HoseinPJ,RochaLimaCM.RoleofcombinedmodalitytherapyinthemanagementoflocallyadvancedrectalcancerJ.ClinColorectalCancer,2008,76369375.35MinskyBD,GuillemJG.Multidisciplinarymanagementofresectablerectalcancer.NewdevelopmentsandcontroversiesJ.OncologyWillistonPark,2008,221214301437.36MacDermidE,HootonG,MacDonaldM,etal.ImprovingpatientsurvivalwiththecolorectalcancermultidisciplinaryteamJ.ColorectalDis,2009,113291295.37NesbittC,GlendinningRJ,ByrneC,etal.FactorsthatinfluencetreatmentstrategiesinadvancedcolorectalcancerJ.EurJSurgOncol,2007,33Suppl2S88S94.38StephensMR,LewisWG,BrewsterAE,etal.MultidisciplinaryteammanagementisassociatedwithimprovedoutcomesaftersurgeryforesophagealcancerJ.DisEsophagus,2006,193164171.39ForrestLM,McMillanDC,McArdleCS,etal.Anevaluationoftheimpactofamultidisciplinaryteam,inasinglecentre,ontreatmentandsurvivalinpatientswithinoperablenonsmallcelllungcancerJ.BrJCancer,2005,939977978.40HawardR,AmirZ,BorrillC,etal.Breastcancerteamstheimpactofconstitution,newcancerworkload,andmethodsofoperationontheireffectivenessJ.BrJCancer,2003,8911522.41SharmaA,SharpDM,WalkerLG,etal.ColorectalMDTstheteamsperspectiveJ.ColorectalDis,2008,1016368.收稿日期20100510中国医学前沿杂志(电子版)征稿启事中国医学前沿杂志(电子版)为卫生部主管、人民卫生出版社主办、北京大学第一医院承办的一本国家级电子期刊,创刊于2008年9月,由北京大学第一医院霍勇教授主编,现为季刊(2011年变为双月刊),标准刊号ISSN16747372,CN119298/R,80P/期。本刊常设栏目有论著、专家论坛、述评、综述、临床病例讨论、病例报告、医海拾零、指南共识、版权合作(美国医学杂志)、名刊速览、继续教育园地、百家讲坛(视频)、会议报道、读者作者编者等。本刊内容主要包括临床各领域有关诊断、预防、治疗等临床研究的最新进展及实践经验,欢迎国内外专家、同行踊跃投稿。编辑部联系方式地址北京市朝阳区南郎家园18号恋日国际807室,邮编100022电话01085867815/168006/8013Emaiyixueqianyansina.com网址http//www.chinesefms.com。●信息窗●中国医学前沿1003内文.indd72010126111636中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期8●专题笔谈●直肠癌术前同步放化疗临床治疗进展李晔雄,金晶(中国医学科学院肿瘤医院放疗科,北京100021)可切除Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后的局部区域复发率为15~65,即使行全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME),Ⅲ期患者的局部区域复发率仍可达20~30。为提高局部控制率和长期生存率,这部分患者接受辅助性治疗是必需的。标准的辅助治疗原则包括术前放疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗。对于局部晚期不可手术切除的直肠癌,术前同步放化疗是标准治疗原则,可以使80的患者转变为可手术切除,显著提高了生存率。术前同步放化疗已逐步成为Ⅱ~Ⅲ期可手术切除直肠癌的标准治疗原则。既往研究显示,术前放疗和单纯手术比较,降低了局部复发率,并提高了生存率。基于术前放疗可以提高总生存率的基础,此后,开展了系列术前放疗和术前放化疗的随机对照研究,结果显示,术前放化疗进一步降低了局部区域复发率,提高了病理完全缓解率。术前同步放化疗和术后放化疗比较,进一步降低了局部区域复发率,毒副作用更少。对于局部晚期不可手术切除直肠癌,术前同步放化疗是唯一的标准治疗原则,大部分患者在通讯作者李晔雄Emaiyexiongyahoo.com放化疗后可接受根治性切除。1可手术切除直肠癌术前放疗和单纯手术比较20世纪70~90年代开展了一系列术前放疗和单纯手术疗效的随机研究,术前放疗采用了不同的分割照射剂量,如单次500cGy、2000cGy/10次、5Gyx5次或3150~3450cGy/15~18次,并应用旧的前后野对穿或三野照射技术。13项随机对照研究的荟萃分析结果显示1,术前放疗显著降低了局部复发率,5年局部复发率从22.2下降至12.5,10年局部复发率从25.8下降至16.75年总复发率从52.9降低至45.9,10年总复发率从60.8降低至55.1(P<0.00001)。如果有效生物剂量≥3000cGy,则同时提高了总生存率(P0.04)。在另一项荟萃分析证明2,术前放疗和单纯手术比较,术前放疗显著降低了总死亡率(P0.03)、癌症相关死亡率和局部复发率(P<0.001)。在瑞典和荷兰进行了2项大的相似的随机对照研究中(表1),比较术前5x5Gy照射和单纯手术的疗效,2项研究均显示术前5x5Gy照射显著降低了局部复发率,对于进行经典手术的患者,提高术前放疗手术手术P瑞典总例数5535575年局部复发率1127<0.0015年总生存率58480.004荷兰TME总例数9249373年局部复发率3.410.1<0.0012年总生存率8281.80.84表1研究比较TME全直肠系膜切除术中国医学前沿1003内文.indd82010126111637中国医学前沿杂志(电子版)2010年第2卷第2期9●专题笔谈●了10的5年生存率,而荷兰的研究则随诊时间较短。2术前同步化放疗和术前放疗的比较目前有3项随机分组研究比较了术前同步放化疗与术前放疗的疗效,分别是波兰研究、法国FFCD9203和EORTC2292135。波兰研究旨在比较大分割术前放疗(5Gyx5次)与常规分割同步放化疗的疗效(Bujko2004)。法国FFCD9203和EORTC22921均使用常规分割照射,合并或不合并同步化疗3,4。3项研究中,均采用以5氟尿嘧啶(5FU)为主的同步化疗方案。这些研究均表明,术前同步放化疗与放疗相比,显著降低病理分期、提高了病理完全缓解率和局部控制率,局部复发率低于10,但未改善总生存率和无病生存率(表2)。EORTC22921的随机研究入组了1011例患者4,随机分成4组术前放疗、术前放化疗、术前放疗术后化疗和术前放化疗术后化疗。4组的5年局部复发率分别为17.1、8.7、9.6和7.6。术前同步放化疗和术前放疗的5年总生存率分别为65.8和64.8(P0.84),5年无病生存率分别为56.1和54.4(P0.52),病理完全缓解率分别为14和5.3(P0.005)。术后辅助性化疗未提高总生存率和无病生存率,术后辅助化疗和术后未做辅助化疗的5年总生存率分别为67.2和63.2(P0.12),5年无病生存率分别为58.2和52.2(P0.13)。在FFCD9203的随机研究中3,733例可切除直肠癌(T34NxM0)随机分成术前放化疗和术前放疗,病理完全缓解率分别为11.4和3.4(P<0.05),5年局部区域复发率分别为8.1和16.5(P<0.05)。3可切除直肠癌同步化放疗和术后放化疗比较可切除Ⅱ~Ⅲ期直肠癌的术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较,降低了局表2术前同步放化疗与术前放疗的比较研究组治疗组病例数pCR()保肛率()5LR()5OS()波兰研究5Gyx5单纯术前放疗155161术前同步放化疗1571558P<0.001P0.57法国FFCD9203单纯术前放疗3673.658.316.566.9术前同步放化疗37511.457.78.167.4P0.0001P>0.05P0.004P0.684EORTC22921单纯术前放疗5055.352.817.164.8术前同步放化疗5061455.37.68.765.8P0.005P0.005P0.002P0.84pCR病理完全缓解率LR局部复发率OS生存率EORTC欧洲癌症研究和治疗组织(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer)部区域复发率,并提高了无病生存率和总生存率68。因此,术后同步放化疗同样是Ⅱ~Ⅲ期直肠癌的标准治疗原则。德国CAO/ARO094进行了一项随机研究,观察术前同步化放疗是否优于术后同步放化疗9。CAO/ARO094的随机对照研究包括了823例患者,经盆腔电子计算机X射线断层扫描(computedtomography,CT)和直肠腔内超声检查诊断为T34或N,无远处转移,年龄≤75岁,肿瘤距肛门16cm以内,既往未做过化疗或放疗。同步化放疗时5FU剂量为1000mg/(m2d),d15,连续静脉滴注,放疗开始第1周和第5周,巩固化疗方案为5FU500mg/(m2d),d15,IV,每4周为1周期,共4周期。放疗为全盆腔照射,DT50.4Gy/28次,1.8Gy/次,术后放疗组局部补量5.4Gy。最后有799例患者随机分成2组术前化放疗和术后化放疗。术前化放疗显著降低了局部复发率(6vs.13,P0.006),但未改善总生存率(76vs.74)和无病生存率(68vs.65)。共有194例患者在手术前经外科医生检查认为需要做腹会阴中国医学前沿1003内文.indd92010126111637
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