96 例四肢开放性骨折治疗感染率分析.doc

文章编号：16718178（2002）030770296例四肢开放性骨折治疗感染率分析汪亚非(孝感职业技术学院医学二系，湖北孝感432000)开放性骨折是一种严重性创伤，随着交通、工农业机械化程度不断提高和人们户外活动及运动日益增加，高能量损伤也日益增多，四肢开放性骨折更趋多见而复杂和严重。笔者收集自1994年至2000年4月四肢开放性骨折住院病例96例，现将其治疗分析如下：1临床资料1.1一般资料本组病例96例中，男70例、女26例，年龄最大58岁、最小12岁，平均36.5岁。胫腓骨骨折72例、股骨11例、桡骨8例、尺骨5例。伤后6小时内入院71例、612小时内入院19例、1224小时内入院4例、24小时以后入院2例。损伤情况按照Anderson分型1见表表骨折部位与Anderson分型部位Anderson型Anderson型Anderson型例数胫腓骨6224472股骨4711桡骨358尺骨235合计82959961.2治疗96例均于入院后行急症清创术，根据手术记录对清创术的评价，将清创程度和结果拟定如下标准：a、满意：创腔清洁无异物，清除失活组织充分肯定，组织修复、创面覆盖和局部血液循环均较好。组织肿胀轻，引流充分，闭合伤口无张力。b、欠满意：清除失活组织难以肯定，组织修复或创面覆盖较困难。有明显组织肿胀，局部血液循环欠佳，充分引流不能肯定，闭合伤口有一定张力。c、不满意：清除失活组织未能彻底，组织修复或创面覆盖不完全。组织肿胀严重，引流不畅，局部血液循环较差，闭合伤口张力较大。本组96例中，清创满意者56例、欠满意26例、不满意14例。86例行一期闭合伤口，其中34例行皮瓣、肌皮瓣或组织瓣覆盖创面。8例行延迟摘要文章报道自1994年至2000年4月收集的四肢开放性骨折96例，均经急诊清创和骨折固定治疗，创面一期愈合70例(72.92)，二期愈合26例(27.08)，与文献比较，感染率偏高。从本组治疗结果分析认为：早期清创应彻底，清创术应达满意程度，对骨折固定，I型者应首选内固定，型和部分型应多选用骨外固定，不宜采用外固定。关键词四肢；开放性骨折；治疗中图分类号R683.4文献标识码A收稿日期20020830作者简介汪亚非（1955）男，湖北孝感市人，孝感职业技术学院医学二系临床教研室主任，副教授、副主任医师、孝感市外科学术委员会委员，主要研究普通外科、创伤外科。汪亚非：96例四肢开放性骨折治疗感染率分析78一期闭合伤口2,3，二期闭合伤口2例。对骨折进行复位或适当复位后行内固定36例；外固定28例；骨外固定器固定32例。1.3结果除3例畸形愈合、1例骨不连接外，余92例骨折均达临床愈合。住院时间最长128天、最短21天，平均56天。创面愈合时间最长66天、最短9天，平均24天。一期愈合70例（72.92%），二期愈合26例（27.08%）。清创程度与Anderson分型和创面愈合情况见表；骨折不同固定方式与Anderson分型和创面愈合情况见表：表清创满意程度与Anderson分型和创面愈合率清创程度例数Anderson分型创面愈合型型型一期愈合（%）二期愈合（%）满意568202852(92.86)4(7.14)欠满意2691716(61.54)10(38.46)不满意14142(14.29)12(85.71)合计968295972(72.92)26(27.08)X2=18.68P0.01表骨折固定方式与Anderson分型和创面愈合率固定方式例数Anderson分型创面愈合型型型一期愈合（%）二期愈合（%）内固定36820826(72.22)10(27.78)外固定*2822616(57.14)12(42.86)骨外固定*3272528(87.50)4(12.50)合计968295972(72.92)26(27.08)*外固定指石膏外固定的骨牵引；*骨外固定指骨外固定器固定。2讨论2.1早期彻底清创是预防开放性骨折感染的根本措施之一。开放性骨折至少有70%的病例已沾染细菌，因此早期治疗的首要任务是防止感染，而导致感染最常见的原因有：a.伤口在张力下闭合。b.血运不好的组织在清创时清除不彻底或未反复切除。c.局部血肿形成与引流不充分。d.术中处理软组织粗暴。e.未能诊断出骨筋膜室综合征。f.植入物不正确以及用血运不良的软组织进行覆盖4。从以上这些原因看，都与早期清创术有直接关系，因此，早期彻底清创是防止开放性骨折感染的根本措施之一。2.2本组病例感染率偏高的主要原因：2.2.1清创未能完全彻底从表中反映，清创程度是否满意对创面是否能达到一期愈合，具有高度显著性意义（P0.01），本组清创中不满意和欠满意者达40例，占全组41.67%,这是本组感染率偏高的主要原因之一。尽管清创是否能达到彻底可能与软组织损伤程度有关，但笔者认为清创不彻底从主观意义上讲可能有以下几个因素：a.未能正确辨认组织活力和皮肤损伤，使已坏死或血运不良的组织和皮肤未彻底清除，尤其是碾搓伤、压扎伤、撕脱伤或有骨断端哆出的小伤口等。另外对血运情况未充分估计或处理简单以及存在侥幸心理。b.对严重软组织损伤，因组织修复难度大，处理上害怕损伤重要组织而未进行修复或修复简单化。c.对骨折未能充分复位或骨折固定不牢靠，使伤口不能进行有效处理。d.对组织肿胀认识不足，创面覆盖不正确，伤口闭合有张力2,3,4,5。2.2.2部分骨折固定方式不恰当从表中表明，各骨折固定组在感染率方面有一定差异，尤其是外固定组感染率（42.86%）与骨外固定组感染率（12.50%）差异较大，说明在部分骨折固定方式选择存在不恰当。目前虽然尚缺乏对所有开放性骨折都能适用的固定方式，但结合本组病例，在骨折固定方式选择方面，笔者认为：a.型和部分型开放性骨折仍首选内固定方式。对型开放性骨折在采用内固定时，必须严格掌握其适应症6。b.四肢开放性骨折早期处理不宜采用石膏筒和小夹板固定7，尤其是型开放性骨折，因骨折部与外固定材料对软组织和皮肤可能形成“内外夹攻”而影响局部血运，具有发生骨筋膜室综合征和皮肤坏死的危险。c.型开放性骨折应尽可能选用骨外固定器固定。对超过6小时以上的型开放性骨折在彻底清创后也应多选用骨外固定器固定8，而且骨外固定是一种很有前途的骨折固定方法，值得进一步推广应用。3.结论（四肢开放性骨折治疗的基本原则）四肢开放性骨折的治疗常较复杂，其感染问题除早期处理具有特殊性外，实际上与骨折部的骨髓炎并无多大差别9，因此，除早期彻底清创、骨折孝感职业技术学院学报2002年第3期第5卷第3期79复位牢稳固定外，仍应合理应用抗生素。笔者认为，四肢开放性骨折的治疗基本原则是：a、正确辨认皮肤损伤，切除所有无生机的组织。b、充分估计组织肿胀，清除血肿，使骨骼和软组织有良好的血运。c、及时正确的组织修复。d、对骨折进行准确复位后，选择恰当的、牢稳的骨折固定方式。e、采用有效方法覆盖创面，闭合伤口应毫无张力。f、合理使用抗菌素，争取早期的肌肉、关节无痛性活动。参考文献1AndersonJ.T.&GustiloR.B.ImmediateInternalFixationinOpenFracturesMOrthopClinNorthAmerica,1980：5692李起鸿骨外固定原理与临床应用M成都:四川科学技出版社,1992：47-49，89-93.3蔡汝宾，聂强德.对158个胫骨干开放性骨折伤口闭合问题探讨J中华骨科杂志，1989,(9)：186.4M.E.Miller,M.Allgower,R.Schneider等著.荣国威等译.骨科内固定（第3版）M北京：人民卫生出版社，1995:472-476；515-517.5王亦璁创伤早期处理M北京，人民卫生出版社，1994：164-177.6罗永湘开放性骨折与内固定J.中华骨科杂志，1989，9：2167王亦璁权衡利利弊正确使用外固定J.中华外科杂志，1988，（26）：384.8朱通伯治疗开放性骨折的新概念A.中华骨科杂志编辑部论文集C.1994:56.9韩学德等现代外科感染学M北京：北京科学技术文献出版社，1995：410-411.（特约审稿人：李志华）AnalysisontheInfectiousProportionofTreatmentforOpenFractureof96CasesWANGYa-fei(MedicalDept.XiaoganVocational-TechnicalCollege,Xiaogan432000,Hubei,China)Abstract:Thisessayanalyses96casesofopenfracturetreatedfrom1994toApril2000.Treatedwithepluchageandfixation,thepatientsrecoveredbyfirsttreatmentin70cases(comprisingof72.92percent)，recoveredbythesecondtreatmentin26eases(comprisingof27.08percent)TheinfectiousproportionishigherthanthatofindocumentsTheanalysisshowsthattheearlyepluchagemustbethoroughandtheepluchageoperatingmustbeperfect；forthefixationoffracture,internalfixationshouldbechosenfirsttotheTypecases,externalfixationoffractureshouldbechosenmoretotheTypeandsomeofTypecases,butnotonlyexternalfixationKeyWords:thefourlimbs；openfracture；treatment增订注释全宋词中若干状元词人小传正补（四）余区蔡薿增注第一卷第595页蔡薿小传：蔡薿“崇宁五年（1106）举进士第一。累官翰林学士，礼部尚书，房州安置。”蔡薿仕历颇复杂，这样叙述过简，且颇费解，好象“房州安置”也是一种官职。据宋史蔡薿传及续长编，蔡薿由于巴结蔡京，及第后9个月内即被越次提拔为中书舍人，次年6月再升给事中。被弹劾，出知和州，一