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265 例ICU 患者病原菌菌谱和耐药性分析临床研究.pdf265 例ICU 患者病原菌菌谱和耐药性分析临床研究.pdf -- 5 元

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265例ICU患者病原菌菌谱和耐药性分析临床研究王茜彭州市人民医院检验科四川彭州611930【摘要】目的了解我院ICU患者病原菌主要分布及耐药情况,为临床合理使用抗菌药物提供理论依据。方法分析2008年1月至2010年1月我院ICU患者中分离出的265株病原菌的主要种类及耐药性。结果265株病原菌中,革兰阴性菌196株73.96,革兰阳性菌48株18.11,真菌21株7.92。其中常见致病菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌,药敏试验多数细菌呈多重耐药,在革兰阴性菌中,鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感性差。结论应重视ICU患者病原菌分布,特别是ICU患者病房感染中鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌的多重耐药性,应引起临床高度重视。【关键词】ICU病原菌耐药性ICU为危重患者的抢救提供了支持平台和技术方法,由于入住ICU的患者病情危重,免疫力低下,侵入性诊疗措施多,住院时间长,大量使用抗生素,易发生医院感染,产生耐药性,影响患者预后情况,为此,掌握ICU患者病原菌分布及耐药情况。对控制ICU患者感染病原菌及合理使用抗菌药物具有重要指导作用。1材料与方法1.1标本来源收集2008年1月至2010年1月我院ICU患者标本831份,包括痰、咽试子、血液、伤口分泌物、胸腹水等,分离培养出265株病原菌。1.2方法按全国临床检验操作规程第2版分离培养细菌,细菌鉴定和药敏试验采用ATB系列操作规程进行规范操作,质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27856作为药敏试验监测。2结果2.1病原菌的分布两年中,我院ICU细菌培养共计831例次,培养出265株病原菌,阳性率为31.89。革兰阴性菌196株73.96,革兰阳性菌48株18.11,其余为真菌21株7.92。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等为主,革兰阳性菌金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌为主。病原菌分布前5位的细菌依次是鲍曼不动杆菌78株29.43、铜绿假单胞菌35株13.21、肺炎克雷伯菌32株12.68、大肠埃希菌31株11.70、金黄色葡萄球菌31株11.70。2.2药物敏感情况2.2.1革兰阴性菌的药敏结果鲍曼不动杆菌除对多粘菌素E敏感外,其余均耐药,呈现多重耐药性铜绿假单胞菌对多数抗生素也耐药,对派拉西林/他巴唑、阿米卡星敏感性也不高肺炎克雷伯菌对亚安培南、美诺培南、安苄西林/舒巴坦、头孢吡肟、头孢吡肟、阿米卡星敏感。大肠埃希菌除对庆大霉素、替卡西林、妥布霉素、环丙沙星、复方新诺明不敏感外,对其他多种抗生素敏感。其中对亚胺培南、美诺培南的敏感率达98.88。见表1。表1革兰阴性菌耐药分析抗菌药物鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌安苄西林/舒巴坦89.589.1614.6319.10替卡西林88.8955.1591.9596.70派拉西林/他巴唑84.7937.2340.006.67头孢吡肟84.7940.3714.2918.82亚胺培南65.1155.3200美诺培南69.2153.612.341.22头孢他定87.2567.5233.3321.05阿米卡星79.3919.5925.007.35庆大霉素82.3337.1447.1255.17妥布霉素79.5132.5260.5059.77环丙沙星86.3348.5342.9358.82复方新诺明82.3375.6865.2768.97多粘菌素E6.7823.36头孢吡肟18.8214.29注未测。2.2.2革兰阳性菌的药敏结果革兰阳性菌对多种抗生素敏感,其中对米诺四环素、万古霉素、呋喃妥因敏感率最高。3讨论本组标本中分离出的致病菌中鲍曼不动杆菌占29.43,排第一位,仅对多粘菌素E敏感,其余耐药。该菌表现为多重耐药性,与相关文献1报道一致。鲍曼不动杆菌属革兰阴性非发酵菌,其氧化酶阴性、无动力,在水、土壤、医院等环境均广泛分布,且对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力2。因此,病人家属,探访者,医护人员甚至消毒不力的医护用具都有可能携带该菌而造成ICU患者易感。有文献报道3使用呼吸机后患者医院感染率最高。从我院ICU病房了解到,鲍曼不动杆菌感染排第一位的原因与上述因素及多种危重病人同住一室造成的感染密不可分。而鲍曼不动杆菌的多重耐药性机制之一则表现在该菌质粒上带有一种或多种可接合传递并稳定传代的blaTEM1EV022370,blaPER1EV022369和blaDXA23EV022368耐药基因4。因此,给ICU患者治疗带来许多困难,常常导致临床抗菌药物治疗失败或延长患者病程。1011临床和实验医学杂志2010年7月第9卷第14期铜绿假单胞菌在医院感染中占有重要地位,已成为医院内获得性感染的主要条件致病菌之一。由于广谱抗生素的大量使用,从而出现了很高的耐药性5。从表1可以看出铜绿假单胞菌只对阿米卡星、派拉西林/他巴唑、多粘菌素E敏感。目前认为铜绿假单胞菌主要经过4种途径产生耐药6①产生各种抗生素修饰酶②整合子的高效整合和表达③细胞膜上的主动外排蛋白④形成生物保护膜。其中铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率较低19.59,可能与阿米卡星对多数氨基糖甙类修饰酶不敏感有关。铜绿假单胞菌对亚胺培南等碳青霉烯类耐药的机制则是AmpC酶对OrpD缺失相协同作用的结果。而肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对多种抗生素敏感。从以上分析结果可以看出革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常用抗生素均耐药严重,日益严峻的耐药现状应引起医务工作者高度重视。因此,建议临床医师重视病原菌送检,用药敏结果指导临床合理使用抗菌药物。目前我院院感科与微生物室联动对进入ICU患者进行鼻试子、肛试纸送检,作耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、产超广谱β内酰胺酶菌ESBLs筛查,对检出患者进行隔离治疗,同时院感科加强医务人员院感知识培训。定期对呼吸机、空气进行院感监测注意医务人员手卫生尽量避免不必要的侵入性操作,从根本上减少院内感染的发生。参考文献1RichardsonH.重要的医院内感染病原菌C.传染病学最新资料.1997,1346.2刘明德.三所医院内不动杆菌的分离及理化因子敏感性研究J.医院内感染与管理杂志,1990,5122.3伏平.重症监护患者医院感染分析J.中华医院感染学杂志,2000,104271272.4李蓉,李文林,石小玉,等.ICU常见病原菌及鲍曼不动杆菌质粒上耐药基因的研究J.中国抗生素杂志,2008,336375378.5BergognerezinE.Guidelineonantimicrobialchemotherapyforpreven2tionandtreatmentofinfectionsintheICUJ.Jchemother,2001,11134149.6佟训靓,李明成.铜绿假单胞菌多重耐药性分子机制的研究J.北华大学学报自然科学版,2006,713134.收稿日期20100326上接第1100页时,需仔细分离前、后三角区,以清晰显露三角区各管状结构。当术中难以分清三管一壶腹关系时,用吸引器边推边吸刮钝性分离胆囊三角6,沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部。分离后三角时,要远离肝总管以免损伤门静脉。必要时保留较长的胆囊管甚至部分壶腹,行胆囊大部切除术。在用钛夹夹闭胆囊管时,不要用力过大,以免夹断管道,术后残端坏死、脱落而致胆漏。水肿增厚、增粗的胆囊管,我们尽量不用钛夹夹闭,而用圈套线结扎或直接于镜下结扎。急性胆囊炎充血明显,组织严重水肿、质脆,尤其发病72h以上时更因粘连致密,解剖胆囊三角困难,增加了出血的机会,这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉直径和胆囊炎症程度有关。胆囊三角区出血不宜直接电凝止血,当无法确切钳夹血管近端时,可用纱布填充压迫出血处,压迫法配合钳夹可有效控制出血,如出血仍无法控制,不要盲目用钛夹止血,要及时果断地行开腹术,以防发生严重的并发症。临床上腹腔镜手术改开腹术的指征①胆囊三角解剖变异②胆道损伤及术中发生难以控制的大出血③术中怀疑胆囊癌。随着操作技术的进步及经验的积累,熟练的操作技术完全能够避免胆管损伤,如患者选择适当,仍可考虑在急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术。急性炎症期结石性胆囊炎行LC患者如符合以下条件则可以选择①本次发病时间72h②症状体征均不十分严重③B超提示胆囊壁厚度≤6mm④全身情况能耐受全麻气管插管及气腹者。通过对本组269例急性炎症期结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析,认为急性炎症期结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是完全可行的、安全的,关键是掌握好其适应证和手术时机。术中仔细解剖、辨清三管关系,具备正确的处理方法和熟练的镜下操作技巧是安全能够避免胆管、血管、肝脏的损伤。加上逆行胰胆管造影ERCP内镜乳头气囊扩张EPBD及腹腔镜技术的发展成熟,急性炎症期结石性胆囊炎是可以安全有效的行腹腔镜胆囊切除术,效果也是值得肯定的。参考文献1舒哗,周总光,于永扬,等.部分顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术的应用J.中国普外基础与临床杂志,2000,73181182.2师龙生.腹腔镜胆囊切除术831例临床分析J.中华医学杂志,1993,739556557.3程章林.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术43例分析J.新乡学院学报,2006,2316869.4段廷旺,何平.术前B超对腹腔镜胆囊切除术难度预测价值J.四川医学,2006,272140141.5尹润彬,罗冬改,陈速.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床分析J.临床和实验医学杂志,2009,854041.6赵挺,邹寿椿.钝性分离法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用J.浙江医学,2001,2310603604.收稿日期201003192011JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.9,No.14Jul.2010
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