397 例胆囊息肉样病变超声的诊断价值及随访结果.doc

397例胆囊息肉样病变超声的诊断价值及随访结果刁其先（青岛海慈医院外科，青岛266033）摘要目的评估超声检查发现的胆囊息肉样病变（PLG）的自然病程和病理类型，以便指导胆囊息肉样病变的临床诊断和治疗。方法回顾397例超声检查发现胆囊息肉样病变的临床资料（不包括可疑胆囊癌患者），分析接受胆囊切除术患者病变的病理类型，并观察随诊患者息肉大小和数量的变化情况。结果随访120例，中位时间21个月(381个月)，7例发现息肉继续增长(息肉直径增大36mm，3.5mm)，103例息肉无变化，10例息肉变小或消失。80例接受胆囊切除者中，26例（32.5%）未见明确息肉（正常胆囊9例，慢性胆囊炎8例，胆石病9例）；46例（57.5%）为非肿瘤性息肉（胆固醇性息肉33例，炎性息肉3例，腺肌瘤样增生10例）；腺瘤8例（10.0%），其中1例息肉直径14mm手术标本中发现原位癌。1例原位癌随访1年，无肿瘤复发及转移。结论超声检查发现的小的胆囊息肉病变（病变直径10mm）很少有伴随症状，可继续观察。侵袭性癌的发生率非常低，本研究中未发现。关键词胆囊息肉样病变；超声检查；胆囊切除术AbstractObjective：ToassessthenaturalhistoryandthehistologiccharacteristicsofUS-detectedPLG,toguideclinicaldiagnosisandtreatment.Methosds：RetrospectiveresearchwasdonetopatientswithPLGdetectedbyabdominalUS.Eliminatepatientswithinfiltrativemassessuspiciousforgallbladdercancer.Inpatientswhounderwentcholecystectomy,histologicfindingswereanalyzed,andchangeinpolypsizewasdeterminedinpatientswhounderwentserialUSimaging.Results：From1997to2008,420patientswereidentifiedwithPLGdetectedbyUS.230patients(55%)werewomen,andmedianagewas60years(range20to94years).266patients(64%)werefoundtohavePLGduringtheworkupofotherunrelateddisease；95patients(23%)hadabdominalsymptoms.94%patientsPLG10mm；59%ofpatientshadasinglepolypand12%hadgallstones.Among143patientswhohadrepeatUSfollowup,growthwasobservedinonly8patients(6%).80patientshadcholecystectomy,andamongthemmostpatientshadeitherpseudopolyps(58%)ornopolyp(32%).inthelast10%ofpatientsadenomawerefound.Insitucancerwasseeninonepatientwitha14-mmlesion.Conclusions：PLG10mmindiameterdetectedbyUSareinfrequentlyassociatedwithsymptomsandcanbesafelyobserved.Theincidenceofinvasivecancerisverylow,andnotseeninourstudy.Keywords:polypoidlesionsofthegallbladder(PLG),ultrasonography(US),cholecystectomy胆囊息肉样病变（polypoidlesionsofthegallbladder，PLG）是指胆囊黏膜局限性隆起病变，可在4%7%的接受腹部超声检查的成年人中发现1。邓绍庆等2报道我国健康成人中PLG的患病率约为5%。PLG包括良性腺瘤或腺癌等肿瘤性息肉，也包括胆固醇性息肉、炎性息肉以及腺肌样增生等非肿瘤性息肉3。多数PLG为良性病变，但也有少部分为恶性或癌前病变。由于多数恶性PLG直径10mm，对于有伴随症状或息肉直径10mm的患者，目前多采用胆囊切除术作为治疗手段。对于那些息肉直径10mm的患者难以决定是否进行胆囊切除术，也难以对小的PLG做出最佳治疗。本文对19962008年超声检查发现的397例PLG进行回顾性研究，旨在评估超声检查发现PLG的自然病程及其病理类型，以便指导胆囊息肉样病变的临床诊断和治疗。1临床资料与方法1.1一般资料本组397例，男179例，女218例。年龄2762岁，平均45岁。266例在检查其他疾病时发现PLG。有95例有腹部不适症状，其余患者无自觉症状。373例（94.0%）息肉直径10mm（表1）。234例（58.9%）单发，163例（41.1%）多发。48例（12.1%）合并结石。息肉直径5mm的患者中，14.6%（58/286）有腹部不适症状，而在息肉直径5mm的患者中这一比例为33.3%（37/111）。表1超声检查397例PLG息肉直径情况息肉直径（mm）例数百分比（%）单发多发528672.1170116108721.1473010246.4177合计397100234163诊断PLG的标准：病损恒定，中高等回声，无声影，与胆囊壁连续，不随体位活动。同时排除检查中发现侵袭性增生块或胆囊壁不均匀增厚等可疑胆囊癌特征的患者。1.2方法超声检查使用Madiso6000C彩色超声诊断仪，频率为3.5MHZ。检查前一天禁高脂饮食，检查前禁食12h。患者取平卧及右前斜位，于肋间及肋缘下多切面扫查。回顾超声检查结果以明确息肉直径、数量以及是否存在结石，当同时存在多个息肉时，以最大息肉的直径为准。对患者进行随诊并行超声检查，以明确息肉大小和数量的变化。以息肉直径增大或减少3mm以上作为变化标准。对接受胆囊切除术患者的病变组织进行病理检查，以明确病理类型。2结果随访120例,中位时间21个月(381个月)。7例发现息肉继续增长(息肉直径增大36mm，平均3.5mm)，103例（85.8%，103/120）息肉无变化，10例（8.3%，10/120）息肉变小（3例）或消失（7例），见表2。17例发现息肉数量增多，新发12个。42例随访时间超过2年单发与多发息肉变化的比较见表3。表2超声检查120例PLG息肉直径变化随访时间（月）单发多发11直径无变化直径增大直径减小消失直径无变化直径增大直径减小消失211121400012231912312101130019100920061006243641301244748合计表3随访时间超过2年42例单发与多发PLG变化的比较息肉变化单发多发消失、缩小、无变化2315增大222值0.000P值1.00080例接受胆囊切除术，34例开腹手术，46例腹腔镜手术。17例（21.2%）因息肉直径10mm，18例（22.5%）因有腹部不适症状，11例（13.8%）息肉直径10mm强烈要求手术治疗，34例（42.5%）在其他腹部手术同期进行了胆囊切除术（25例肝切除术，4例胰头切除术，3例胆管切开术，1例结肠切除术，1例卵巢切除术）。术后病理检查：26例（32.5%）未见明确息肉（正常胆囊9例，慢性胆囊炎8例，胆石病9例）；46例（57.5%）为非肿瘤性息肉（胆固醇性息肉33例，炎性息肉3例，腺肌瘤样增生10例）；腺瘤8例（10.0%），其中1例息肉直径14mm手术标本中发现原位癌，直径约4mm，基底完整，边界清晰完整。所有手术患者术后均恢复良好，1例原位癌患者随诊1年，无肿瘤复发及转移。3讨论PLG又称胆囊隆起性病变，是胆囊壁向腔内呈息肉样隆起的一类病变的总称4，5，是胆道系统常见疾病。PLG经常由超声检查发现，在健康人群中检出率为5%7%1，邓绍庆等2报道我国健康成人中PLG的患病率约为5%。随着超声检查技术的发展，小胆囊息肉的检出明显增多6，而外科医生对小胆囊息肉的治疗往往感到较为棘手。超声检查虽可较容易的检出小的PLG，但并不能单纯依靠超声检查结果确诊PLG。本研究中超声检查PLG而胆囊切除术后未发现胆囊息肉的占32.5%（26/80）。Ozdemir等7报道超声检查出PLG的准确率也只有57%，Yang等8报道其准确率高达94%。这种差异可能是由于各方列入研究的病例息肉直径不同造成的，在Ozdemir等7的研究中，病例息肉直径均小于10mm，而在Yang等8的研究中有20%的病例息肉直径大于10mm。另有研究显示，假瘤性息肉中的胆固醇性息肉明显呈多发，其中多于4枚者占一半以上；而肿瘤性息肉以及恶性息肉明显倾向于单发，未发现息肉多于4枚者9。虽然超声内镜检查可提高PLG的检出准确率，但将极大的增加患者的负担，而我们的研究将在提高诊断准确率的同时控制患者的负担。虽然已报道多个良、恶性胆囊息肉的特征性差异，但较为明确的差异仍然是息肉的大小，Yang等8报道的恶性PLG病变中，息肉直径均10mm。彩色多普勒血流显像（CDFI）在病灶内测及动脉频谱对判断病变的性质有重要意义。虽然动脉频谱的显示并非为肿瘤所特有,但腺瘤恶变及腺癌无一不测及动脉频谱,而良性病变虽然也有的显示血流信号,但较少测及动脉频谱。早期胆囊癌的声像图表现为，病灶好发于胆囊颈部，直径常大于lcm，单发较多见，基底宽，可呈乳头状、菜花样或不规则形状，病变基底部的胆囊壁可有不同程度的受累，而致胆囊壁模糊或中断、或增厚；CDFI肿块内可见血流信号。当胆囊癌小于lcm且胆囊壁未受累时，没有典型特征性表现，不易早期诊断；此时可应用超声显像随诊观察肿瘤生长速度，基底部宽度以及彩色多普勒观察肿物内血流情况等特征与良性息肉样疾病鉴别诊断有一定帮助。胆囊腺瘤主要为单纯性和乳头状腺瘤，以前者多见，声像图多呈圆形、乳头状偏强回声或中等回声，直径较大，多在0712cm，多为单发，基底部较窄，能量及彩色多普勒血流显像检测部分可发现血流信号。由于我们在研究中排除了超声检查有胆囊癌特征的患者，因而在17例因息肉直径10mm而接受手术的PLG患者中未发现侵袭性癌，而只有1例发现原位癌。这也说明息肉直径大于10mm时应引起医生的足够重视。目前学者对PLG的认识已趋向一致，认为胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，其癌变率20038910，应早期诊断、及时治疗。目前，10mm的胆囊腺瘤是否会进展为胆囊癌仍不确定。本组随访120例，94.1%（113/120）的PLG未出现增大。42例随访时间超过2年，25例单发者中2例息肉增大，17例多发者中2例息肉增大，单发与多发者息肉变化无统计学差异（2=0.000，P=1.000），说明PLG的进展与单发与多发没有关系。另有研究11显示，接受连续超声检查而手术后确诊为胆囊癌的患者都有病损快速增长的病史（412个月内病损增大1.44倍），而良性病变均未见病变快速增长病史。Persley等11报道PLG患者中肿瘤性息肉的平均年龄明显要比非肿瘤性息肉患者大，胆囊恶性病变患者的年龄明显倾向50岁。本组80例手术，从手术病理分析，只有9例胆囊结石和7例腺瘤是手术相对适应证（占20.0%），1例原位癌是绝对适应证（占1.2%），其余63例为无辜胆囊切除（占78.8%），这也说明不应在发现胆囊息肉后即选择手术治疗，而对患者进行间隔期较短的随访和超声检查是非常必要的。总之，对于超声检查中发现的息肉直径10mm的PLG患者可继续观察及随访，息肉直径5mm的PLG常为非肿瘤性息肉，而对于息肉直径10mm，有潜在恶变倾向的PLG患者，可采用胆囊切除术治疗。参考文献1JorgensenT，JensenKH.Polypsinthegallbladder:Aprevalencestudy.ScandJGastroenterol，1990，25：281-286.2邓绍庆,周孝思,张武.胆囊息肉样病变肿瘤和癌前病变的识别.实用外科杂志,1992,12(10):600-601.3ChristensenAH，IshakKG.Benigntumorsandpseudotumorsofthegallbladder:Reportof180cases,ArchPathol，1970，90：423-432.4刘务华，何小东,等.胆囊隆起性病变的临床分析.中华普通外科杂志，2006，21：333-335.5王秋生.胆囊息肉样变的诊疗策略.外科理论与实践，2005，10：312-314.6LeeKF,WongJ，LiJC，etal.Polypoidlesionsofthegallbladder.AmJSurg，2004,188：186-190.7OzdemirA,OzencA.BozokluS，etal.Ultrasonographyinthediagnosisofgallbladderpolyps,BrJSurg，1993，80：345.8H.L.Yang,Y.G.SunandZ.Wang,P