2010 年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南” 解读.pdf

目次专题笔谈心力衰竭流行病学特点姜红，葛均波1心力衰竭的内质网应激机制刘秀华6心力衰竭的血流动力学柯元南13血管活性药物在心力衰竭治疗中的应用朱文玲16心力衰竭和心房颤动杨新春20慢性心力衰竭治疗指南的演变各国指南的亮点戴闺柱25专家论坛冠心病患者血糖管理的新进展郭艺芳29冠心病早期诊断策略杨跃进，许海燕332009冠心病研究进展回顾李为民36积极迎战他汀时代我国面临的“双重”心血管风险徐成斌432010ACC前沿快讯重新审视2型糖尿病心血管并发症的防治策略：ACCORD研究的启示郭艺芳472010年美国心脏病学会年会研究精粹周玉杰，方哲，聂斌50指南导读2010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读黄峻53中国医学前沿杂志（电子版）ChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScience(ElectronicVersion)季刊2008年9月创刊2010年第2卷第1期2010年3月20日出版主管中华人民共和国卫生部主办人民卫生出版社（100021，北京市朝阳区潘家园南里19号）社长兼总编辑胡国臣执行总编辑杜贤承办北京大学第一医院编辑中国医学前沿杂志（电子版）编委会Email：主编霍勇编辑部主任李建平出版人民卫生电子音像出版社（100021，北京市朝阳区潘家园南里19号）邮购中国医学前沿杂志（电子版）邮购部（100022，北京市朝阳区南郎家园18号）电话16传真盘定价每期20元，全年80元中国标准连续出版物号ISSN1674-7372CN11-9298/R新出审字2009100号版权归人民卫生出版社所有本册为光盘导读，随光盘赠送，如有质量问题，请向编辑部调换2009年基层版中国高血压防治指南适用于广大基层医生王文572009年基层版中国高血压防治指南（摘录）60会议纪要玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会会议纪要李箭，裴福兴75医海拾零2009年脑卒中研究进展影像24血管性认知不良32介入神经放射学46康复52重症治疗及急诊59百家讲坛（视频）临床注册研究：过去，现在和未来EricD.Peterson心血管疾病注册研究的发现：如GRACE研究KeithAAFox临床试验设计、实施、分析中的统计学问题姚晨临床流行病学方法在临床研究中的应用赵冬声明本刊加入“万方数据数字化期刊群”的声明80稿约中国医学前沿杂志（电子版）稿约人民卫生出版社系列电子期刊管理委员会主任委员胡国臣副主任委员杜贤委员（以姓氏笔画为序）王深明毛羽石雄吕佩斌成军何裕隆张凤新陈志元范存斌金讯波周永进段涛梁京霍勇中国医学前沿杂志（电子版）编辑委员会主编霍勇副主编（以姓氏笔画为序）刘新光杨慧霞张微微范建高洪天配顾晋秦炯梁万年葛均波董家鸿裴福兴魏来编委（以姓氏笔画为序）于波万谟彬马长生马军王文王显王洪江王贵强王继光王满宜王磊方丕华邓忠良成军朱向高刘浩刘巍刘小慧刘兆平刘梅林刘新光许俊堂伍冀湘孙宁玲孙明霞孙爱军杜昕李明李箭李小鹰李建平李瑞杰杨松杨永平杨慧霞余国膺宋跃明张大志张抒扬张欣欣张卓莉张新勇张微微陈清陈成伟陈继营范建高周玉杰赵锋赵水平赵文景施军平洪天配祝之明顾晋秦炯贾继东夏庆华徐希平徐成斌钱菊英郭艺芳唐强黄峻黄一宁黄如训梁万年葛均波董家鸿蒋捷曾辉谢雯蔡勇蔺锡侯裴福兴臧爱民樊东升颜红兵霍勇魏来万方数据数字化期刊群全文入网期刊中国核心期刊（遴选）数据库收录期刊CONTENTSINBRIEFEditorialEpidemiologicalfeaturesofheartfailure1JIANGHong,GEJun-boMechanismofendoplasmicreticulumstressinheartfailure6LIUXiu-huaHemodynamicsinheartfailure13KEYuan-nanVasoactivedrugsintreatmentofheartfailure16ZHUWen-lingHeartfailureandatrialfibrillation20YANGXin-chunEvolutionofchronicheartfailureguidelines:highlightsofheartfailureguidelines25DAIGui-zhuExpertforumProgressofbloodsugarmanagementinpatientswithcoronaryheartdisease29GUOYi-fangStrategyforearlydiagnosisofcoronaryheartdisease33YANGYue-jin,XUHai-yanProgressofcoronaryheartdiseasein200936LIWei-minActiveagainstcardiovascularriskinstatinera43XUCheng-binChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScience(ElectronicVersion)QuarterlyEstablishedinSeptember2008Volume2,Number1March20,2010AdministrationMinistryofHealthy,PeoplesRepublicofChinaSponsorPeoplesMedicalPublishingHouseNo.19,PanJiaYuanNanLi,ChaoyangDistrict,Beijing100021,P.R.ChinaEditor-in-GeneralHUGuo-chen（胡国臣）ExecutiveEditor-in-GeneralDUXian（杜贤）ExecutedByPekingUniversityFirstHospitalEditingEditorialBoardofChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScience(ElectronicVersion)Email:Editor-in-ChiefHUOYong（霍勇）ManagingDirectorLIJian-ping（李建平）PublishingPeoplesMedicalElectronic&Audio-visualPublishingHouseNo.19,PanJiaYuanNanLi,ChaoyangDistrict,Beijing100021,P.R.ChinaSubscriptionMarketingDepartmentofChineseJournaloftheFrontiersofMedicalScience(ElectronicVersion)18,Nanlangjiayuan,Chaoyang,Beijing100022,P.R.ChinaTel16FaxSSNISSN1674-7372CN11-9298/RCopyright2010ByPeoplesMedicalPublishingHouse中国医学前沿杂志（电子版）2010年第2卷第1期1专题笔谈通讯作者：姜红Email:心力衰竭流行病学特点姜红，葛均波（复旦大学附属中山医院心内科，上海200032）在全球范围的死亡原因中心血管疾病位列前三，严重地危害着人类的生命和健康1,2。而心力衰竭（简称心衰）作为各种心脏病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着流行病学的变迁和社会经济的发展，发展中国家心衰的流行病学特点与发达国家日益相近，如冠心病作为心衰的病因在我国显得越来越突出3,4。为了更好地推动和促进心衰的防治工作，本文对心衰的流行病学特点作一分析。1心衰的发病率和患病率欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）近年来通过对51个国家的统计发现，在约10亿的人群中，至少有1500万例心衰患者，另外，还有与之数量相当的无症状的心功能不全患者。在普通人群中，心衰的总患病率为2%3%，而在7080岁的老年人群中，则高达10%20%。另外，在老年患者中未见明显的性别差异，但在年轻患者中，男性的比例高于女性，这可能是因为在年轻人群中冠心病多见于男性的缘故5。在美国，心衰也是患者住院的首要原因。社区调查研究显示，在1996到2000年间，经年龄校正的心衰发病率在美国男性人群中达3.8，在女性中也达到2.96。2007年美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）报道，美国的心衰患者人数已经超过500万，并且仍以55万/年的速度不断增加7。Framingham研究还发现，当年龄到40岁时，人群发生心衰的危险性明显增高（男性：21%，女性：20%），而且这种危险性与心肌缺血及血压水平密切相关8。与我国地理位置相近、种族人群特征相似的日本发病情况与欧美国家类似。近年来，日本的一项研究中纳入了11个地区共2685名心衰患者，结果发现心衰患者平均年龄与欧美人群相仿，为74岁，并且有56%的心衰患者的年龄在75岁以上。与欧美稍有不同的是，日本女性患者的比例（54%）略高于男性患者（46%）9。随着冠心病、高血压发病率的上升、人口老龄化加速及各种危险因素的增加，我国心衰患者数量也在增加。冠状动脉疾病所致缺血性心脏病成为引起心衰最常见的病因。我国约有1.6亿高血压患者10，因此，高血压病也是心衰的常见原因。2003年，顾东风等在我国南方和北方各5个省市，随机抽样调查了15518名成年人（年龄3574岁），分析发现，我国心衰患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%11。该性别特征与日本相似，而与欧美不同，这可能与我国因风湿性瓣膜病而引起的心衰发病率较欧美高有关。与发达国家一样，我国心衰患病率也随着年龄的增长而升高，3544岁、4554岁、5564岁以及6574岁年龄组的心衰患病率分别为0.4%、1.0%、1.3%以及1.3%。另外，我国北方地区的患病率（1.4%）明显高于南方地区（0.5%），这正好与我国冠心病和高血压发病的地理分布特征相吻合11-13，而城市人群的患病率中国医学前沿杂志（电子版）2010年第2卷第1期2专题笔谈（1.1%）仅略高于农村人群的患病率（0.8%）11。我国与发达国家的心衰患者数量都在不断增加，发病率和患病率也在逐步上升，其重要原因之一就是社会人口老龄化，心衰发病率随着年龄的增长而升高6。2008年，美国老龄人口（65岁）已达3890万，占全国人口数量的12.8%。预计到2030年，美国老龄人口（65岁）将升至7210万，占全国人口数量的19.3%14。预计20年后心衰患者的数量将是现在的2倍。同样地，日本人口也正在快速老龄化，数据表明，日本女性目前的平均寿命已经超过85岁15。除了人口老龄化之外，由于治疗的发展，心衰患者的死亡率降低，5年死亡率已由上世纪80年代初的57%下降为90年代末的48%，而且还在继续下降6,16-19。所以，随着患者存活率的提高和生命的延长，心衰患病率及患者数量也就有了相应的增长。英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，在住院患者中有10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用20。另外，据美国的相关数据显示，仅于2007年间，用于心衰的医疗费用就高达330亿美元7。庞大的心衰患者人群，正消耗着大量的医疗资源。2心衰的死亡率值得注意的是，虽然心衰患者死亡率较过去有所下降，但仍然处于较高水平。比如，日本的心衰患者1年和3年死亡率分别为11.3%和29.2%15，而美国的心衰患者1年死亡率更高，并且70岁以上的患者1年死亡率又明显较70岁以下患者高（22%13.7%）21。欧洲的情况也不容乐观，其4年生存率仅为50%，而且有40%因心衰入院的患者将可能在1年内再次入院治疗或者死亡22,23。我国目前虽然还没有心衰年死亡率的确切数据，但历经3年的回顾性调研显示，住院心衰患者的死亡率为8.9%，明显高于同期住院心血管病患者总死亡率，而且心衰死亡平均年龄仅66.4岁24。研究发现，高龄、有心衰住院史、低体重指数（19）、低血压（收缩压90mmHg）、肾功能受损、贫血、糖尿病、高水平C反应蛋白（0.3mg/dl）、低射血分数（EF35%）、高水平脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）（200pg/dl）、美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）级、低脉压（30mmHg），以及左室舒张末内径扩大（60mm）等因素都与心衰的预后高度相关15。此外，随着对疾病的深入认识，舒张性心衰（也称“左室收缩功能保存的心衰”）越来越受到人们的重视，它常见于伴有高血压或者糖尿病的老年女性。调查显示，在欧美和日本，左室收缩功能保存的心衰患者数量不仅占心衰患者总数的1/2，而且其死亡率和再住院率都与左室射血分数降低的心衰相当，甚至更高15,25-28。3心衰的病因长期以来，在欧美国家冠心病都占据心脏疾病的首要位置，同时也是心衰最主要的病因，在所有病因中占60%75%21,29,30。日本的一项研究，对8个城市的15所医院共3169名心衰患者进行了调查，发现冠心病在心衰病因中占首要地位（33.5%），其次是瓣膜病（23.1%），随后分别是心肌病（20.8%）和高血压（11.5%）15。鉴于因冠心病引起的心衰死亡率明显高于因其他病因引起的心衰死亡率31，所以不难理解为什么欧美国家的心衰死亡率高于日本。中华医学会心血管病学分会对我国部分地区42家医院的住院病历进行回顾性分析（19802000年），共入选10714例心衰患者，结果显示，心衰的病因依次为冠心病、风湿性心瓣膜病以及高血压。而且，从1980年到2000年间，冠心病从36.8%增至45.6%，高血压从8.0%升至12.9%，风心病则由34.4%降至18.6%24。2005年曹雅旻等采取问卷调查的方式分析了我国17个地区（11个省、3个自治区以及3个直辖市）2066所基层医院心衰患者的主要病因，总体结果显示，心衰前3位的病因分别是冠心病（57.1%）、高血压病（30.4%）和风湿性心脏病（29.6%）。然而，也存在一定的地区特异性，如慢性肺心病在海南省、贵州省和内蒙古自治区都中国医学前沿杂志（电子版）2010年第2卷第1期3专题笔谈是前3位的病因，高原性心脏病是地处高原的青海省患者的首要病因32。从上述各项研究结果中可以看出，随着社会经济的发展和人们饮食、生活习惯的改变，我国心衰的流行病特点正发生着相应的转变。上世纪80年代导致心衰第一病因的风湿性心脏瓣膜病现已下降，而同发达国家一样，冠心病已成为我国心衰最主要的病因，但这并非意味可以忽略风湿性心脏病的流行情况。我国地域广阔，不同地区心衰的防治工作要具有一定的针对性，海南省、贵州省、内蒙古自治区、青海省等省份地区还需要重视慢性肺心病和高原性心脏病。4心衰的防治近20年来，人们对心衰的药物治疗理念发生了极大转变，从改善血流动力学观点进展到生物学调整的观点。现代治疗模式的重点是改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的神经内分泌紊乱。因此，治疗的目标不仅仅是改善症状和提高生活质量，更应注重抑制和延缓心肌重构的发展，阻断恶性循环，从而降低心衰的死亡率和住院率。中华医学会心血管病学分会对我国42家医院1980年、1990年、2000年住院病例的回顾研究显示，住院期间治疗心衰药物以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类等传统药物为主，3个年段使用比例分别为55.4%、43.2%、48.2%。另外，对心衰确有疗效的血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）和受体阻滞剂，3个年段使用率虽逐步上升，但升幅有限。2000年ACEI使用比例为40.4%；受体阻滞剂使用比例不足20%，远不及欧美国家20世纪90年代60%90%的使用水平；ARB的使用比例则仅为4.5%24。在日本，60%以上的患者接受了ACEI或ARB治疗，27%34%使用受体阻滞剂（其中卡维地洛占71%），而利尿剂和洋地黄各为62%和43%，所以同样有很大的改善空间9。曹雅旻等对我国17个地区的调查研究结果显示，症状性慢性心衰患者利尿剂应用率为90%；大剂量地高辛（0.125mg/d）应用率为10%；受体阻滞剂应用率为40%，指南推荐剂量的应用率只有1%；ACEI应用率为80%，指南推荐剂量的应用率只有2%。在我国一些经济文化比较发达的地区药物应用情况稍好，湖南省、山东省受体阻滞剂应用率为50%；湖南省ACEI的应用率达到90%，指南推荐剂量的应用率也达到10%；江西省受体阻滞剂及ACEI指南推荐剂量应用率都达到10%。而在青海省、贵州省、云南省等地区的情况显得比较严重，主要表现为受体阻滞剂应用率低，例如青海省和贵州省仅为30%左右；并且这些地区指南推荐剂量应用率也甚低，如青海省受体阻滞剂指南推荐剂量应用率为0；ACEI指南推荐剂量的应用率在青海省、贵州省、海南省以及云南省均为032。由此可以看出，我国心衰的药物治疗现状与指南仍有相当大差距。除了社会经济发展程度以外，导致心衰患者未能得到最充分治疗的原因还可能是因为对老年患者治疗的谨慎，以及对左室射血分数保存的心衰患者药物治疗证据不足。老年心衰患者常常并发有呼吸、消化、泌尿等其他系统的疾病或功能改变，因此，部分有效的心衰药物往往会受到应用的限制。另外，目前针对左室收缩功能保存的心衰患者的研究还很有限，对该类患者的治疗方案大部分仅仅是参考左室射血分数降低的心衰治疗原则。与此同时，患者良好的依从性也是降低发病率、死亡率，以及提高生命质量的基石33。有调查显示，仅20%60%的心衰患者保持良好的药物及非药物治疗34，甚至还有相当一部分患者误解或者忘记了医生在治疗方面对他们的建议35。所以，加强患者自身管理促进心衰的有效治疗亦不容忽视。2009美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）成人慢性心衰诊断治疗指南中心衰的发展分为A、B、C、D4个阶段，即基础病变阶段、心脏病变阶段、心衰症状发生阶段、难治性心衰阶中国医学前沿杂志（电子版）2010年第2卷第1期4专题笔谈段。针对阶段A和阶段B早期采取治疗措施，可降低心衰的病残率和死亡率。强调早期预防改善生活方式的重要性，降低心脏损害危险性如戒烟、戒酒，降低血脂，肥胖患者应减轻体重。针对导致心衰的基本病因早期积极处理，比如先天性心脏病、原发性瓣膜病应考虑予以修补或瓣膜置换。冠心病患者应考虑冠状动脉血管重建术或外科血管搭桥术。有效控制血压，积极治疗甲亢，控制血糖等。我国慢性心衰指南也强调此分期，为从预防到治疗提供全面概念。采取有效的心衰管理模式对心衰的预防和治疗非常重要。20世纪90年代在欧洲、美国等发达国家开始出现慢性心衰的管理模式，瑞典接近100%的临床期患者被纳入了管理系统。瑞典模式为患者及家属参与，专业人员协助，定期随访，主要依靠综合性医院配备慢性心衰随访专职护士，具有覆盖瑞典全人群慢性心衰的数据网络。虽然各国的管理模式特色不同，但是模式的中心点为支持患者和家庭的日常自我管理。强调以患者自我管理为核心和患者的积极参与。在我国，慢性心衰患者的自我管理理念有待进一步提高。复旦大学附属中山医院葛均波教授带领的课题组，在国家科技支撑计划“慢性心力衰竭早期预警和失代偿期综合防治的研究”的支持下，目前已经对上海市2个自然社区40岁以上15000人进行了调查，首先建立了针对覆盖服务人群的心衰患者网上数据管理系统，医院负责培训基层医护人员，经过培训的社区卫生服务中心护士负责个体化随访、医生负责群组随访，对有临床症状的心衰患者，发生首次住院事件后，即纳入强化管理。为探索适合中国人群的慢性心衰综合管理模式奠定了基础。5小结与欧美等发达国家一样，冠心病、高血压病均为我国心衰患者的重要病因，同时，我们还要清楚地认识到，风湿性心脏病在我国仍然是一个重要的健康问题。而心衰的高发病率和高死亡率已使它成为一个全球性难题。在过去的几十年当中，发达国家已逐渐增强了有关心衰对人群健康危害和医疗负担的认识，并同时开展了一系列有价值的心衰流行病学调查研究，有力推动了心衰的预防、诊断和治疗。目前，我国虽然已经开展了一些相关的流行病学研究，但仍然显得相对薄弱。探索适合中国人群的慢性心衰综合管理模式迫在眉睫，如何把心脏病专家的技术支持带到社区，把医院的技术优势与现有的社区卫生管理体系整合，建立医院与社区卫生服务之间的长期稳定的合作，对心衰的防治具有重要的意义。只有加强心衰患者的院外随访与观察、管理和康复，建立治疗监控系统，规范治疗方式，防止并发症的发生，才能更好地不断缩减治疗现状与指南之间的差距，减缓疾病进展，降低心衰再入院率和病死率。从而提高生活质量，节省卫生保健费用，减轻患者负担。参考文献1LopezAD.AssessingtheburdenofmortaIityfromcardiovascuIardiS-easesJ.WorIdHealthStarQ,1993,46(2):91-96.2中华医学会心血管病学分会2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南J中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-10963Worldhealthorganization.Cardiovasculardisease:preventionandcontrolEB/OL./dietphysicalactivity/publications/facts/cvd/en/.2010-03-07.4MendezGF,CowieMR.Theepidemiologicalfeaturesofheartfailureindevelopingcountries:areviewoftheliteratureJ.IntJCardiol,2001,80(2-3):213-219.5DicksteinK,Cohen-SolalA,FilippatosG,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2008oftheEuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociationoftheESC(HFA)andendorsedbytheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)J.EurJHeartFail,2008,10(10):933-989.6RogerVL,WestonSA,RedfieldMA,etal.Trendsinheartfailureincidenceandsurvivalinacommunity-basedpopulationJ.JAMA,2004,292(3):344-350.7RosamondW,FlegalK,FridayG,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2007update-AreportfromtheAmericanHeartAssociationStatisticsCommitteeandStrokeStatisticsSubcommitteeJ.Circulation,2007,115(5):E69-E171.8Lloyd-JonesDM,LarsonMG,LeipEP,etal.Lifetimeriskfordevelopingcongestiveheartfailure-TheFramingham中国医学前沿杂志（电子版）2010年第2卷第1期5专题笔谈HeartStudyJ.Circulation,2002,106(24):30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