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论著APACHE评分用于重症监护病房脑损伤病人的临床评价ClinicalevaluationonapplicationofAPACHEscoringforbraininjuredpatientsinICU胡金兰,诸葛毅HuJinlan,ZhugeYi(PeoplesHospitalofQuzhouCityZhejiangProvince,Zhejinag324000China)摘要:目的评估分析APACHE评分系统对判断重症监护病房(ICU)脑损伤病人病情严重程度和预后的价值。方法收集整理128例ICU脑损伤危重症病人临床资料(存活组46例,死亡组82例),采用APACHE评分系统评估脑损伤病人的严重程度和预后。结果脑损伤危重症病人存活组与死亡组入院24h内、72h的APACHE评分的得分越高,病情越重,预后越差,两组病死率比较,P60分作为预后凶险的判断指标,其灵敏度为92.7%,特异度为97.8%。结论APACHE评分的分值与脑损伤病人病情严重程度和预后有关,作为评价医疗质量较客观的量化指标有实用价值。关键词:急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE);重症监护病房;脑损伤;评价AbstractObjective:Toevaluatethevalueofacutephysiologyandchronichealthevaluation(APACHE)scoringsystemforjudgingtheseverityandprognosisofillnessconditionofbraininjuredpatientsinICUMethods:Theclinicaldataof128casesofseverebraininjuredpatients(46casesofsurvivalgroupand82casesofdeathgroup)inICUwerecollected.BothseverityandprognosisofallpatientswereevaluatedbyAPACHEscoresystem.Results:ThehigherthescoreofAPACHEinpatientswithseverebraininjuredwithin24hoursand72hoursafterhospitalization,themoresevereoftheirill2nesscondition,theworseoftheirprognosis.Intermsofcasefatality,therewasstatisticalsignificantdifferencebetweenthetwogroups(P60on72hafteradmissionasindextojudgetheprognosisforbraininjuredpatients,thesensitivitywas92.7%andthespeci2ficitywas97.8%.Conclusion:ThevaluesofAPACHEscoringofseverebraininjuredpatientswerecorrelatedwithboththeirseverityofillnessandprognosis.TheAPACHEscoringsystemisofpracticalvaluetoberegardedasanobjectivequantitativeindexforevaluatingthequalityofmedicaltreat2ment.Keywordsacutephysiologyandchronichealthevaluation;ICU;brainin2jury;evaluation中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1009-6493(2006)1A-0021-03急性生理学与慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)作为一种科学、客观的评价病情严重程度和预测预后的量化指标,在合理利用医疗资源和减少浪费,比较不同重症监护病房(ICU)之间的效能及水平,为临床研究提供可比较的参照基准等方面,已得到广泛重视。APACHE是目前国内应用最为广泛且具有权威性的危重病人病情评价系统。但是,目前在国外,APACHE的临床应用已日趋普遍,而在国内的临床应用尚未普及。本研究拟采用APACHE评分系统对我院ICU收治的脑损伤危重症病人进行分析,探讨其在ICU的应用价值,为国内同道提供参考依据。1对象和方法1.1研究对象选择衢州市人民医院2002年1月2005年3月ICU收治的128例临床资料齐全的各类脑损伤病人,男87例,女41例,年龄18岁70岁(41.4岁16.0岁)。经CT扫描及手术证实:颅骨骨折伴硬膜外血肿38例,颅骨骨折脑挫伤伴硬膜下血肿26例,颅骨骨折伴脑挫伤或蛛网膜下腔出血18例,广泛性脑挫伤伴脑内多发性血肿18例,硬膜外血肿8例,原发性脑干伤伴脑内血肿6例,硬膜外血肿伴脑疝4例,颅骨骨折脑挫伤伴硬膜外血肿和蛛网膜下腔出血4例,原发性脑干伤伴广泛性脑挫伤和蛛网膜下腔出血3例,广泛性脑挫伤伴脑疝2例,外伤性蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿1例。在ICU内平均住院15.4d,存活46例,死亡82例。1.2评价方法采用国外Knaus等1设计的APACHE评分量表,将病人在入住ICU后24h内和72h的最差参数作为评分用变量值。每例病人分别评分,比较存活组和死亡组的评分差异。根据APACHE评分结果将病人分为4组:轻度组60分,中度组61分90分,重度组91分120分,特重度组121分。1.3统计学处理以SPSS10.0统计软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数标准差(xs)表示,经正态性检验呈正态分布的两组间均数的比较12护理研究2006年1月第20卷第1期上旬版(总第165期)用t检验。组间率的比较用2检验。均以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1脑损伤病人入院24h内、72h的APACHE评分脑损伤存活组入院24h内、72hAPACHE评分由增高渐降低;脑损伤死亡组入院24h内、72h的APACHE评分则持续增高。详见表1。表1脑损伤病人入院24h内、72h的APACHE评分分组别例数入院24h内入院72h存活组4643.918.71)24.217.0死亡组8292.237.3111.135.22)1)与死亡组比较,P0.01;2)组内入院24h内与72h比较,P60分的病人有10例;死亡组60分的病人有22例,60分的病人有60例。组间比较,2=31.46,P60分的病人1例;死亡组60分的病人6例,60分的病人76例。组间比较,2=96.98,P60分的70例中60例死亡,病死率为85.71%;组间比较,2=31.46,P0.01。脑损伤入院72hAPACHE评分60分的77例中76例死亡,病死率为98.70%;组间比较,2=96.98,P60分作为预后凶险的判断指标,其灵敏度为73.2%,特异度为78.3%。将脑损伤入院72h的APACHE评分60分作为预后凶险的判断指标,其灵敏度为92.7%,特异度97.8%。3讨论APACHE评分系统是Knaus等1在APACHE基础上修正,增加了5个符合统计学上最低限度标准的新变量:尿量、血肌酐、血清白蛋白、血清胆红素和血糖,去掉了血HCO3-、血清钾两个不符合统计学最低限度标准的变量,并简化了Glasgow评分系统。APACHE包括两部分:APACHE评分,这部分包括年龄评分0分24分;慢性健康状况(CPS)评分4分23分及急性生理学评分(APS)0分252分。总分为0分299分,其中APS包括APACHE生理学评分的17项参数:心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、肺泡气动脉血氧分压差、红细胞比积、白细胞计数、肌酐、24h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE酸碱失衡评分及APACHE神经学评分;APACHE病人死亡危险性R预计分式:In(R/1-R)=病人入ICU前接受治疗的场所分值+APACHE总分值0.0537)。多项研究证实,APACHE比APACHE对病死率的预测准确度大大提高。APACHE因提出的时间较晚,使用较APACHE复杂,目前还未完全广泛使用2。很明显,APACHE涉及的尿量、血清白蛋白及胆红素与ICU危重症病人的预后有密切关系,而这些指标正是APACHE中所缺乏的,因而,APACHE评分系统较APACHE评分系统能更好地反映ICU危重症病人的预后。APACHE总分是0分299分。我们以30分为1个计分段,结果显示,以60分作为界限,入院24h内,界限分值以上重危病人病死率为85.71%,而界限分值以下的重危病人病死率为37.93%,两者差异显著(P0.01);入院72h,界限分值以上重危病人病死率为98.70%;而界限分值以下的重危病人病死率为11.76%。提示APACHE评分以60分为界限是合理的,同时亦提示APACHE评分越高,病情越重,预后越差,病死率越高,与国内外学者报告一致3,说明APACHE评分系统可用于ICU脑损伤危重病的病情评估。对128例病人分别记录入ICU后第1个24h与72hAPACHE分值,死亡组72h分值比24h分值平均增加20%,而存活组却平均减少40%,表明应用APACHE评分对病人入ICU后病情评估及病死率预测的价值,以及治疗过程中的动态评价,从而指导医疗方案的修订,为某些极重危病人决定是否继续治疗提供了较客观的指标,为合理利用医疗资源提供了科学依据。本组中22例APACHE评分较低者入ICU后分别于4d7d死亡,考虑其入ICU时可能早期各脏器代偿功能尚好,所以评分较低,随着病情发展,逐渐出现多器官功能障碍,最终死于多器官功能衰竭;10例评分较高者入ICU时,病情较危重,经过积极抢救治疗,病情逐步好转出院。由此可见,APACHE评分的动态观察,有利于准确判断评估脑损伤个体病人的预后,其预测准确性入院72h优于入院24h的评分,适用于对群体效果的优劣判断。对进入ICU的脑损伤病人,应进行连续数日或更长时间的APACHE动态评分,这样更能有效地预测病死率。根据临床观察,入院72h已基本能确定疾病的转归。如果能连续评分7d可能对病死率的预测更准确4。4结语对于入住ICU的脑损伤病人及时进行APACHE评分,比仅凭借临床医护工作者的临床经验来判断,能够更准确、客观地估计病情,有利于指导医疗和护理,对病情程度做出正确的认识和积极的干预,并在治疗过程中动态评价,指导调整治疗方案,为某些极其危重病人是否需要继续治疗提供较客观的指标,为合理利用有限的医疗资源提供了科学依据。APACHE评分系统对ICU脑损伤重危病人的预后评估有其实用价值,是评价医疗质量较客观的量化指标,增加了可比性,值得在ICU推广应用。参考文献:1KnausWA,WagnerDP,DraperEA,etal.TheAPACHEprognosticsystem:RiskpredictionofhospitalmortalityforcriticallyillhospitalizedadultsJ.Chest,1991,100(6):1619-1636.2孟新科,邓跃林.APACHE评分系统的研究现状及展望J.中国急救医学,22CHINESENURSINGRESEARCHJanuary,2006Vo1.20No.1A2001,21(7):430-432.3李海玲,任红贤,林慧艳,等.APACHE评分在ICU中的应用评价J.中国危重病急救医学,2002,14(5):303-304.4蒙健军,赵晓琴,曹杰,等.APACHE评分在急诊ICU中的应用评价J.中国危重病急救医学,2003,15(4):236-237.作者简介:胡金兰,护士长,工作单位:324000,浙江省衢州市人民医院;诸葛毅工作单位:324000,浙江省衢州学院医学系。(收稿日期:2005-08-12;修回日期:2005-12-14)(本文编辑李亚琴)乳腺癌相关分子人乳腺珠蛋白基因的克隆及原核表达1)Cloneandprokaryoticexpressionofbreastcancerrelatedmoleculehumanmammaglobingene刘秀娜,王仙园,周娟,赵力军,潘自铁,胡川闽LiuXiuna,WangXianyuan,ZhouJuan,etal(ThirdMilitaryMedicalUniversityofPLA,Chongqing400038China)摘要:目的克隆乳腺癌相关分子人乳腺珠蛋白(humanmammaglobin,hMAM)基因并诱导其表达,为后期研制乳腺癌早期诊断试剂盒奠定基础,从而为早期发现乳腺癌提供科学的监测方法。方法从乳腺癌组织提取总RNA,通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)扩增hMAM基因编码序列,将扩增产物克隆至PGEM-T载体中,DNA测序,用限制性内切酶切下目的基因,与相同酶切的表达载体pQE40连接、筛选、鉴定,构建pQE40-hMAM融合表达质粒,以硫代半乳糖苷(IPTG)诱导在大肠杆菌M15中表达,聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)分析表达结果。结果琼脂糖凝胶电泳显示聚合酶链反应(PCR)扩增产物的分子量大小与预期相符。对重组质粒分析表明,插入片段的序列与文献报道hMAM基因编码序列一致。在IPTG的诱导下,M15重组菌高效表达出一个相对分子质量约为34kD的产物。结论重组表达质粒pQE40-hMAM表达成功。关键词:人乳腺珠蛋白;乳腺癌;基因克隆;基因表达AbstractObjective:Toclonebreastcancerrelatedmoleculehuman-mammaglobin(hMAM)andtoinducetheexpressionofhMAMgene,inordertolayafoundationformakingofanearlystagediagnostickitofbreastcancer,soastoprovideascientificdeterminationwayforearlydi2agnosisofbreastcancer.Methods:TotalRNAwasextractedfrombreastcancertissue,andhMAMgenecodesequencewasamplifiedbyRT-PCR,thentheamplificationproductswereclonedtoPGEM-Tvector.AfterDNAsequencing,thetargetgenewerecutdownbyrestrictionenzymeandcon2nectedwithexpressionvectorpQE40producedbythesamerestrictionen2zyme.AndpQE40-hMAMsymphysicexpressionplasmidwasconstruct2edthroughscreeningandidentification.ItwasexpressedinBacteriumcoliM15inducedbyIPTG,andthentheexpressionoutcomeswereanalyzedbySDS-PAGE.Results:AgarosegelelectrophoresisshowedthatthemolecularweightofPCRamplificationproductswasinconformitywithwhatisexpected.Theanalysisofrecombinantplasmidshowedthatthese2quenceoftheinsertedfragmentisinaccordancewiththatofhMAMgenereportedbyliteratures.InducedbyIPTG,M15recombinantbacillusex2pressedaproductw

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