B 超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石.pdfB 超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石.pdf

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堕壅鳖鐾丛塾盘查生笪箜鲞笙塑B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石李立宇1陶志兴1孙琼1徐兴泽1李昊元1朱华平193摘要目的总结B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的方法、疗效及并发症,进一步提高疗效、避免或降低并发症。方法回顾分析J澎用B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石52侧49例患者的临床资料。对其方法、一期治疗效果、手术并发症进行分析总结。结果单通道取石48侧、双通道取石4侧.手术时间65~170MIN。一期治疗成功84.6%44/52。无肾切除、腹腔脏器损伤、血气胸并发症。迟发性出血行选择性肾动脉栓塞止血1侧例、肾盂输尿管交接处完全离断1侧例。行输尿管肾下盏吻合治愈。结论B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎行术治疗复杂性。肾结石手术时间短、一期治疗率高、肾脏受损_U『能是其易出现的并发症.其发牛与术者操作不当有关。关键词肾脏复杂结石;气压弹道碎石术;超声碎石术DOI10.3969/J.ISSN.10011420.2010.02.004中图分类号R692文献标识码A文章编号L001一1420201002一0093一03COMPLEXITYRENAICALCULITREATEDBYPERCUTANEOUSNEPHROSCOPEWITHULTRASONICGUIDEDANDCOMBINATIONOFBAISTICANDULTRASONICLITHOTRIPSYLIYUL11ZHIXINGTA1QIONGSUNLXINGZEXULHAOYUANL11HUAPINGZHUL1DP户N,.F,咒P聍FD厂【乃OZOG了,NO.2PPO户彪HOS户I£口Z,Q“JI卵G,Y“行行N行,655D00,CINDABST憎CTOBJECTIVETOSUMMARIZEOFMETHODS,THERAPEUTICEFFECTANDCOMPIICATIONOFCOMPLEXITYRENALCALCULITREATEDBYCOMBINATIONOFBALLISTICANDULTRASONICLITHOTRIPSY,ANDTOFURTHERIMPROVEEFFICACY,PREVENTORREDUCECOMPLICATIONS.METHODSCLINICALMATERIALSOF49CASES3CASESWITHBILATERWITHCOMPLEXITYRENALCALCULITREATEDBYPERCUTANEOUSNEPHROSCOPEWITHULTRASONICGUIDEDANDCOMBINATIONOFBAL“STICANDUITRASONIC“THOTRIPSYWEREANALYZEDRETROSPECTIVELY.THEMETHODS,THEEFFECTIVEOFTHEFIRSTPERIODTHERAPYANDTHECOMPLICATIONOFTHISTREATMENTWERESUMMARIZED.R岛ULTS48CASESWEREPERFOMEDWITHSINGLECHANNEL,4CASESWITHDUALCHANNEL.THEOPERATIONTIMEWAS65170MINUTES.THE5UCCESSIVERATEWAS44/5284.6%INFIRSTPERIODTHERAPY.THECOMPLICATIONS,KIDNEYEXCISION,ABDOMINALORGANINJURYANDHEMOPNEUMOTHORAXWERENOTFOUND.1CASEONESIDEWITHDELAYEDHEMORRHAGEWASCUREDBYSELECTIVITYTHROMBOSISOFRENALARTERY,LCASEONESIDEWASUNDERWENTANASTOMOSERENALINFERIORCALYCESANDURETERFORDISRUPTEDCOMPLETIONOFTHEJUNCTIVEOFPELVISANDURETER.C蚰CLUSIONSTHEOPERATIONTIMEWASSHORTERANDSUCCESSIVERATEWASHIGHERFORTHECOMPLEXITYRENALCALCULITREATEDBYPERCUTANEOUSNEPHROSCOPEWITHULTRASONICGUIDEDANDCOMBINATIONOFBALLISTICANDULTRASONICLITHOTRIPSY.THEKIDNEYINJUREDMIGHTATTRIBUTETOTHEMALOPERATION.1‘EYWORDSCOMPLEXITYRENALCALCULI;BALLISTIC“THOTRIPY;ULTRASONICIITHOTRIPSY2008年7月~2009年5月上旬,我院应用B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石EMSⅢ术治疗复杂性肾结石49例52侧,现报告如下。L资料与方法1.1临床资料本组49例52侧,男30例32侧,女19例20侧,年龄21~65岁,平均43岁。单侧46例,左侧27例、右侧19例,双侧3例。多发性肾结石44侧,鹿角状结石9侧,感染性结石鸟粪样结石5侧例。母石主体结石2.2~6.6CM。52侧中51云南省曲靖市第二人民医院泌尿外科云南曲靖。655000通信作者李立宇EMAILLILIYULIQIONG126.COM侧有肾脏取石的开放手术史,17侧接受过多次ESWL治疗。肾功不全2例血肌酐208~457弘MOL/L。并发糖尿病7例、高血压病11例,中段尿培养阳性13例。1.2手术方法连续硬膜外麻醉下。患者取截石位。逆行置入F。叫输尿管导管于患侧肾盂,留置气囊尿管于膀胱。将输尿管导管与尿管固定,预留作肾穿刺前推注生理盐水根据肾积水程度决定是否在定位穿刺前或扩张建道中适当推注生理盐水。改患者体位为俯卧位,腹下放置一小枕使腰背成低拱形。穿刺点位于11肋间或12肋缘下、腋后线与肩胛线之万方数据94问。参考IVU、B超定位,通过肾纵横面选择目标肾盏通常为后排肾中、上盏。18G穿刺针在B超引导下穿刺目标肾盏或结石。拔出针芯,确定穿刺针进入肾集合系统后,置入导丝。退出针鞘。固定导丝,以导丝为中心作一长约1.2~1.5CM的切口。用筋膜扩张器顺导丝逐渐扩张至F改F。。套式金属扩张器逐渐扩张至F。,,推入F,镜鞘,撤出金属扩张器。插入肾镜,观察寻找结石。采用瑞士EMSⅡI气压弹道联合超声碎石系统碎石清石。气压弹道能量设为80%~100%、频率为12HZ;超声能量设为70%、占空比为70%。对感染性结石直接行超声碎石清石,其余结石先用气压弹道碎石将较大或较硬结石击碎。再用超声碎石系统将结石粉碎并清除。对于肾镜不能进入的肾盏内结石,改用WORLF8鱼。输尿管镜行气压弹道碎石。反复检查各肾盏、肾盂及肾盂输尿管连接部无结石,顺行置入F;~,双J管,留置肾造瘘管。退出镜鞘。术后3~5天复查KUB或B超。若无结石或残留少许而且直径≤4MM结石为一期治疗成功。无梗阻或临床症状,造瘘引流转清后拔除造瘘管,2~4周拔除双J管。2结果49例52侧均一期成功建立皮一肾通道。其中单通道48侧,双通道4侧,均一期碎石清石。手术时间65~170MIN。2侧例患者术中输血400ML,均为手术中、后期发生出血较多者。术后输血L侧例,为术后4天迟发性出血,经输血等对症治疗无效后行选择性肾动脉栓塞止血成功。1侧例为手术终末时,于输尿管肾盂连接处清石中发生肾盂输尿管完全离断。彻底清石后改开放手术行肾下盏输尿管吻合。术后复查无结石、按期逐一拔除肾造瘘管及双J管,3个月后KUB加IVU复查无异常。除上述2侧例患者外,47例50侧患者于术后3~5天行KUB复查,39侧无结石、4侧残留结石4MM。一期完成治疗44侧含术中发生肾盂输尿管离断者1例,占84.6%。49例患者无胸膜损伤、血气胸、腹腔脏器损伤、高热、感染性休克的并发症。3讨论3.1B超定位引导的优点皮一肾通道的建立是经皮肾镜取石术的关键步骤。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度的处理结石3。X线引导的经皮肾镜为国内应用较广泛的方式,我们无相关经历及体会。但根据X线与B超的工作原理及方式。我们认为X线引导的经皮肾穿刺时,X线所提供的是平面图像,穿刺角度不好把握。显然,存在穿刺的准确性差、误伤率高的弊端。这与曾小明等∽’报道相同。B超引导经皮肾镜中,B超能显示肾实质的厚度、肾脏的内部结构、结石与肾盂肾盏的关系、穿刺针通过的路径及结构。所以应用中,能作到准确、安全。本组病例52侧在B超引导下均一次建道成功,无。肾脏周围脏器损伤的并发症。3.2扩张通道的体会手术的任何步骤都是手术成功与否的必须环节,扩张通道也十分关键。首先应遵循以下原则∞1①应牢记皮肤至肾盏的深度;②导丝置入应够深;③保持导丝伸直,同时顺着穿刺方向或导丝一边旋转扩张器一边推进;④扩张器深度不要超过穿刺针深度1CM,以免损伤盏对侧肾实质或肾盂;⑤遵循逐级扩张的原则。应用中。我们认为置入导丝深度受肾脏结构及结石情况的影响较大。即置入导丝深度有时不是人为因素;保持导丝伸直与导丝本身形态及术者扩张技巧有关。为了不使置入较浅的导丝移位,我们的做法是穿刺针退出前自然放松导丝,使其进入肾脏的部分不要过分曲卷;穿刺针鞘退出的过程中、退出后均注意固定导丝,使其不弹出也不将其推进过度曲卷的导丝易反弹出来;扩张器逐级扩张的过程中,特别注意参照穿刺针的方向及深度并保持导丝不外移也不内进;使用套式金属扩张器较容易做到不使导丝移位。为保持导丝伸直,我们习惯采用稍有硬度的导丝德闰RN一401440肾造瘘套装内穿刺导丝,同时在扩张时参照穿刺针的方向及深度把握、保持好扩张器的推进方向和深度。3.3气压弹道联合超声碎石EMSⅢ特点该术式应用了气压弹道碎石与超声碎石的优点,使结石的粉碎与清除效率得到了明显提高、术中取石钳取石率明显下降及术后自行排石情况减少降低了术中术后并发症的发生率旧3,手术时间也明显缩短。本组病例中无高热情况与此有关,超声碎石中负压吸引使并发感染尿液中或结石内细菌不易进入血液。这也是感染不易扩散的原因。在粉碎结石与清除碎石的效率方面。混合使用气压弹道与超声碎石不如分别使用的效率高,体会与唐桂良等报道一致。本组病例手术时间65~170MIN与曾小明。。等报道50~150MIN相近。超声碎石能量设为70%~80%可延缓超声探头的损耗。由于EMSⅢ所用肾镜和金属鞘的结构特点.术中容易出现肾脏的损伤。原因如下①金属鞘无可塑性,强行摆动、摆动幅度过大及摆动过快时易使金属鞘周围肾组织结构受损;②肾镜物镜端结构较锐。接触肾组织时易产生损伤。本组病例中2侧例术中输血与第一点有关;L例于手术末期处理肾盂输尿管连接处结石时发生肾盂输尿管完全离断与第二点有关。了解上述特点,做到不强行摆动、摆动幅度不大、不过快摆动、不使物镜端在接触’下转第97页万方数据合。⑦放置双J管有利于尿液引流,可以术前经膀胱镜逆行放置,也可在术中经离断的输尿管顺行放置。ARUMAINAYAGAM等”回顾性分析了126例行腹腔镜肾盂成形术患者资料,发现顺行放置双J管组手术时间明显少于逆行放置组,手术并发症无明显差异。本组均采用术中顺行放置双J管的方式,均获成功。我们体会,术中通过双手操作器械的配合,在完成后壁缝合后直接经吻合口顺行放置双J管基本可顺利完成,术前逆行放置后反而不利于输尿管的裁剪和吻合。⑧对于并发肾盂结石的患者,术中应在腹腔镜直视下寻找并取出结石。本组2例并发肾盂结石,术中均顺利取出。尿漏是腹腔镜肾盂成形术术后最常见的并发症,大部分患者可自行停止。尿漏的原因除了与缝合技术有关外,还可能与双J管位置不当、双J管的粗细以及血凝块堵塞等因素有关。本组术后1例出现尿漏,无发热、腰痛等症状,腹部立位片检查双J管正常在位,考虑与吻合口缝合有关,故延长腹膜后引流管留置时间1周后,尿漏自行停止。对于术后持续尿漏超过1周以上者,应积极寻找原因,及时处理。.’本组术后随访3~18个月,25例行IVP检查均显示UPJ吻合口无狭窄,肾积水明显改善,疗效满意。本组手术结果表明,后腹腔镜离断式肾盂成形术安全、有效,充分体现了腹腔镜手术的微创优势,可以替代开放性手术,成为治疗UPJ0的首选方法。参考文献1BALDWINDD。DUNBARJA,WEILSN.以“.SINGLE.CE血_EFCOMPARISONOFIAPAROSCOPICPYELOPLASTY。ACUCISEENDOPYELOTOMY,ANDOPENPYELOPLASTYJ.JENDOUROL,97‘2003.173155一160.2TROXELS,DASS.HELFERE,以口Z.LAPAROSCOPYVERSUSDORSALIUMBOTOMYFORURETEROPELVICJUNCTIONOBSTRUCTIONREPAIRJ.JUROI,2006,17631073一1076.3O’REILLYPH,BMOMANPJ,MAKS,以口Z.THELONGTE彻RESULTSOFANDERSONHYNESPYELOPIASTYJ.BJUIN“2001,874287289.4RUBINSTEINM,FENELLIA,MOINZADEHA,以口F.OUT阳一TIENTLAPAROSCOPICPYELOPLASTYJ.UROLOGY,2005。6614143.5D00CK,HONGB,PARKT,甜口Z.LONG卜TE瑚OUTCOMEOFENDOPYELOTOMYFORTHETREATMENTOFURETEMPELVICJUNCTIONOBS”UCTIONHOWLONGSHOUIDPATIENTSBEFO卜LOWEDUPJJENDOUROL。2007,2L2158161.6LOPERPUJALSA,LEVEILLEERJ。WONGC.APPLICATIONOFSTRICTRADIOLOGICCRITERIATODEF.NESUCCESSINLAPAROSCOPICPYELOPLASTYJ.JENDOUR01.2004。188756760.7MUNVERR,SOSARE,DELPIZ∞JJ.LAPAROSCOPICPYELOPLASTYHISTORY,EVOLUTION,ANDFUTUREJ.JENDOUML,2004。188748755.8CALVERTRC,MORSYMM,ZELHOFB。甜口Z.COMPARISONOFLAPAROSCOPICANDOPENPYELOPLASTYINLOOPATIENTSWITHPELVIURETERICJUNCTIONOBSTRUCTIONJ.SURGENDOSC,2008.222411414.9张旭。李宏召。马鑫,等.后腹腔镜离断性肾盂成形术附22例报告J.临床泌尿外科杂志,2003,18127077LO.10高振利,石磊,杨典东。等.腹腔镜结合开放手术在肾盂。成形术中的应用J.中华泌尿外科杂志,2006,277453454.11ARUMAINAYAGAMN,MINER、RINIA,DAVENPORTK,以口Z.ANTEGRADEVERSUSRETROGRADESTENTINGINLAPAMSCOPICPYELOPL矗STYJ.JENDOUR01.2008,224671674.收稿日期20091L01上接第94页肾组织的情况下移动,即可避免肾脏的损伤。由于镜鞘及肾镜较粗,当遇到肾盏颈口比较狭窄时,就无法处理盏内结石。此时,可换输尿管镜行气压弹道碎石,无盏颈角度异常时盏内结石可以被处理。参考文献1GOELA,ARONM,GUPTANP,“口Z.RELOOKPERCUTANEOUSNEPHROLITHOTOMYASIMPLETECHNIQUETOREENTERTHEPELVICALYCEALSYSTEMJ.UROLINT.2003,7L143一145.2曾小明,李建兴,陈范昶。等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察刀.辐床泌尿外科杂志,2007.226407409.3高新。周祥福主编.微创泌尿外科手术与图谱M.广州广东科技出版社,20072124..4唐桂良。张关富。潘建刚,等.复杂性肾结石的经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗J.临床泌尿外科杂志,2007,225365~360。牧稿日期20090803万方数据
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