CRRT 在ICU 危重患者治疗中的护理体会.pdfCRRT 在ICU 危重患者治疗中的护理体会.pdf

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38TODAYNURSE,MARCH,2011,NO.3CRRT在ICU危重患者治疗中的护理体会黄卓凡陈巧玲摘要总结了连续性肾替代治疗CRRT在ICU危重患者治疗中的观察和护理体会,包括监测生命体征、保持血管通畅、严格无茵操作、液体的管理及常见的报警处理等。认为连续性肾替代治疗CRRT在救治ICU危重症患者时能改善其内环境。减轻全身炎性反应及多脏器功能衰竭,在治疗过程中加强观察和护理,使CRRL’顺利进行能达到理性的治疗目的。关键词CRRT;ICU;治疗;护理中图分类号R473.6文献标识码B文章编号10066411201103003803连续性肾替代治疗CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY,CRRT主要是模仿人的自然肾脏功能连续性的滤出和再吸收,生理、温和地维持患者的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等,使患者的内环境得到持续的平衡并减少脏器的工作压力,为身体机能的恢复创造有利条件,保护器官免受进一步的损害。CRRT临床可用于各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰,以及多脏器功能障碍综合征,急性呼吸窘迫综合征,挤压综合征,急性坏死性胰腺炎,慢性心衰,肝性脑病,药物及毒物中毒等的救治。与呼吸机、全静脉营养一起成为ICU的3大支柱【L】。本院SICU自2009年5月一2010年5月对30例危重工作单位350001福州市福建省立医院重症外科黄卓凡女,大专,护师收稿日期20110302病患者行CRRT治疗,取得了良好效果。现总结如下。L资料和方法1.1临床资料30例均为本院SICU住院患者,男25例,女5例,年龄5186岁,平均66.5岁。原发病重症出血坏死性胰腺炎2例;ARDS急性呼吸窘迫综合征3例;感染性休克5例;晚期肿瘤合并MODS2例;肾衰合并DIC2例以及高钾血症6例,10例多种心血管疾病引起心、肾功能衰竭,经药物治疗无效的患者。1.2治疗方法1.2.1血管通路30例患者中22例遵循无菌技术操作原则行股静脉穿刺单针双腔导管。8例遵循无菌技术操作规程行锁骨下静脉穿刺单针双腔导管,血流量为120.200RAL/RAIN。另接血管通路予以抗感染等对症支持治疗。1.2.2治疗方法根据患者病情分别采取24H连续性治疗或日间1012HICU内治疗,以保证治疗基本在白天完成为原则。使用PPP、P吣产、曲PQ、OPKP、SP、HPP咕、9P屯≯、9≯吨≯、一喝,、OPPUP、OPUP、9PU,、P峙、≯‘、9净乜、窖净吣、9P咕≯、9P、二沪峙妒、SP乜P咕、9净Q≯、P峙产碎石后有无尿道梗阻及急性尿潴留,血尿严重者可用止血药。②观察排石过程中有无肾绞痛、发热。排石过程中出现的血尿、疼痛多在I一2D后消失。③收集每次尿液于玻璃瓶中,可用纱布过滤尿液,以利观察有无碎石排出。④鼓励每日饮水达3000ML以上,配合运动,促进碎石排出。⑤定期复查尿路X线平片和B超,了解碎石排出情况。2.3康复期护理2.3.1调节饮食肾石以草酸钙为多,约占71%.84%,尿酸结石约5%一10%。根据结石成分调节食物的种类,草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类等食物;尿酸盐结石者禁食动物内脏、鱼籽、小虾、豆制品、菠菜、蘑菇等及酒类,可进食牛奶,精制米面、蛋、坚果如花生、核桃等食物;混合性结石者指导适当控制钙的摄人,限制动物蛋白质如鱼、肉、肝及蛋黄、奶类制品等食品的摄入,多食蔬菜、水果和菌藻类含纤维较多的食物。2.3.2多饮水向患者解释多饮水的意义、方法及量;最好饮用矿物质少的磁化水,少饮可乐、咖啡饮料,保证每日饮水3000ML以上,尤其是在睡前、夜间起床排尿后须饮水300500ML,以增加尿量,降低尿液中形成结石物质的浓度,减少晶体沉积。2.3.3增加运动根据结石的部位选择体位和运动方法,如肾中盏结石选择健侧卧位配合患侧肾区叩击;下盏结石选择头低脚高位配合患侧肾区叩击;肾上盏及输尿管上段结石选择双脚原地跳跃;输尿管中段结石选择患侧单脚跳跃;输尿管下段结石选择健侧单脚跳跃。跳时脚后跟尽量抬高后着地或上下蹦楼梯。输尿管末端的结石在膀胱非常充盈时跳跃,利用尿液的强大冲击力把结石冲出来。每次活动时问及强度以患者所能耐受为度,高血压、心脏病及年老体弱的患者要量力而行。2.3.4控制某些药物的摄入磺胺类药物、大量的维生素D、大量的维生素C、长期滥用止痛药、抑制胃酸的药物及阿司匹林等都对泌尿系结石的形成有促进作用,应严格掌握药物的用药指征、用药剂量。防止药物滥用导致泌尿系结石的形成51。参考文献L包琼.肾绞痛的护理体会叽临床和实验医学杂志,2009,83155.2陈军.肾绞痛患者的心理分析及治疗对策J】.实用医技杂志,2005,122397398.3肖向华,刘毅,刘玉珍,等.输尿管结石并肾绞痛体外冲击波碎石治疗叨.西部医学,2008,203593.4任胜强,邬旭明,方建军.输尿管镜下气压弹道碎石术32020J【刀.第四军医大学学报,2002,235450.5章先桂,刘晓燕,李萍.体检人群泌尿系结石患病情况及健康指导【J】.齐鲁护理杂志,2007,1321100.责任编辑王瑶万方数据当代护士2011年3月下旬刊专科版39PRISMA或PRISMAFLEX机器,以及配套的PRISM或PRISMFLEXM100PRESET管路及滤器面积0.9M2,AN69HF空心纤维.调节预热温度37.5。410C,置换液和透析液配制为每组生理盐水2500ML,灭菌用水250ML,5%GSL00ML,硫酸镁2.5ML,氯化钾10ML按需调整剂量,采用床旁即配即用,同时给予10%葡萄糖酸钙50ML微量泵人20ML/H。ZL一4理盐水加肝素1支预冲血路管和血滤器。设置的模式有CVVH、CVVHD、CVVHDF、血浆置换4种,置换液流量2000ML/RAIN,透析液流量15002000ML/MIN。1.2.3抗凝方法有明显出血倾向者采用无肝素透析,每小时用生理盐水冲洗血滤器,每次100150ML,有出血倾向者采用低分子肝素抗凝,开始0.1ML,每4H追加O.1ML或不追加。无出血倾向者采用普通肝素抗凝,首剂3000U,每小时追力N300一500U。治疗中所有病例每小时记录1次生命体征,包括神志、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、CVP及各压力值.每4。6H复查1次凝血功能包括API’I.、PI.、1I’、血常规、电解质、血气分析,并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。1.3治疗结果30例中23例治愈或临床症状好转转入普通病房73%;4例自动出院;3例因多脏器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症及副作用。患者经治疗后,血肌酐、尿氮素可维持在较低水平,血钾降低,血钠升高,代谢性酸中毒得到纠正,血压、脉搏、呼吸稳定。2护理2.1严密监测生命体征CRRT治疗过程中,应密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。尤其注意血压监测,CRRT时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量、升压药物的使用等,因此治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化。CRRT开始时血流量100120ML/MIN,1530RAIN后血压稳定再逐渐调高血流量。严密观察.及时记录于CRR传用记录单上。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱发因素。加强观察患者伤口有无渗血、渗液、引流液及大便颜色等情况,准确记录超滤液量,严格按医嘱给药是护理的关键,在血压发生变化时应准确判断影响因素,及时汇报,及时纠正,使血压始终平稳。CRRT为侵入性操作,低体温与血液的体外循环有关,应根据患者病情决定置换液温度。同时应根据置换液不同的速度采取适当的加温措施,如加盖被、使用加温毯或使用取暖器照射等圈。2.2保持血管通路畅通护士应熟练掌握操作规程,建立体外循环,应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停,血泵暂停被视为造成凝血的重要因素,必须尽快排除。ICU患者多采用股静脉置管,在治疗过程中保持穿刺肢体的良好体位,防止患者翻身、吸痰或进行其他操作因体位扭曲导致管路扭曲、脱落,必须妥善固定管路,确保整个管路连接密闭完好并在可视范围。可对穿刺侧肢体进行适当约束,对躁动不安或不合作的患者可给予适当镇静剂,加强监护。导管尽量专用,避免从导管处留取标本或输注其他液体。CRRL需要的流量为150,,200ML/MIN,一般的双腔导管能满足150250ML/MIN。在中断或结束治疗时,分别用1020ML生理盐水冲洗血管通路动静脉端,再根据双腔管管端标示注人肝素钠液封管肝素钠100MG0.9%NACL2RAL。2.3导管功能的评估上机前回抽导管,去除导管内肝素,防止肝素进入体内;确认管路是否通畅,防止浪费滤器,防止栓塞;观察血流量是否满足血滤的要求用20ML注射器抽导管处回血,6S抽出20ML血液。导管如贴壁、引血不畅时应调整患者体位;调整导管位置或方向;动静脉端反接再循环率增加。导管内如已经产生血栓,可以用尿激酶溶栓,最好是拔管。导管使用前常规消毒铺巾,抽出上次封管的肝素,确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT。2.4严格执行无菌操作各管路的连接保证无菌,更换置换液、透析液时接口处要用安尔碘消毒。双腔导管留置予以透明、半透明聚氨酯敷贴或纱布覆盖,透明敷贴一周更换2次,纱布2天更换一次,当敷料潮湿污染、松动时应及时更换,密切观察置管处皮肤情况。3咧患者无1例因操作不当而致感染。2.5出血的预防与监测在连续性CRRT过程中应常规使用肝素抗凝,有出血者不用抗凝剂。体外循环中应用抗凝剂可使出血危险明显增加,因此要观察患者局部的穿刺点、皮肤黏膜、各种引流液、伤口渗血等情况及全身的情况如消化道的胃液、大便的情况及神志变化情况,及早发现出血并发症,同时还要注意预防应激性溃疡发生,所以必须及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。有3例患者出现穿刺处渗血增加,查AFIT延长,通过及时调整抗凝剂用量后避免了严重的出血。但有1例患者胃管引出暗红色胃液。查胃液0B,输4U浓缩红细胞,并予以胃粘膜保护治疗,另1例患者治疗中出现意识淡漠,查头颅CT证实颞顶叶血肿.此2例换用无肝素化CRRT治疗后均康复。由于肝素抗凝而继发的出血现象,但在血滤过程中需要肝素抗凝,并在冲洗管路时不可避免地应用肝素,因此应尽量采用低分子肝素,减少出血风险。如一旦出血,可用等量的鱼精蛋白中和处理,效果非常好圈。对凝血功能较差的患者,启动治疗时尽量将预冲时管路内的肝素盐水排掉。2.6液体的管理保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要,护士应了解1H平衡LH总入量一LH总出量;正平衡1H总人量1H总出量;负平衡LH总入量LH总出量;零平衡LH总入量LH总出量。监测血电解质及肾功能,并及时将监测到的生命体征、出入量等情况反馈给医师,以便医师及时更改治疗方案。2.7常见的报警处理护士要正确判断各种报警并及时解除,注意各压力的报警,当压力进行性升高时要及时报告医师并积极处理。2.7.1压力报警动脉压≤一350MMHG动脉压力呈极端负压状态或静脉压,350MMHG静脉压力呈极端正压状态。处理确认管道未被夹住或扭曲;管道内如有凝血可以停机,冲洗配套;导管在静脉内位置偏移,应固定好管路,观察患者有无呛咳或身体移动,协助患者取舒适体位。2.7.2TMP跨膜压,中空纤维膜两侧压力差,正常0.300MMHGTMP过高处理减低置换液流速;减低患者每小时脱水量;增加血流速;增加抗凝剂用量;处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套后停止治疗。2.7.3AP滤器下降压滤器压一静脉压,正常0.150MMHG。△P过高处理降低血流速但仍100ML/RNIN,无降低时应在15RAIN内万方数据40TODAYNURSE,MARCH,2011,NO.3胸腰椎骨折病人的围手术期护理陈瑜婷朱权王新张萍摘要总结了胸腰椎骨折病人的围手术期护理,包括心理护理、术前准备、术前观察、体位支持、预防并发症及功能锻炼等。认为对胸腰椎骨折手术病人加强围手术期的护理,可提高手术成功率,预防并发症。关键词胸腰椎骨折;围手术期;护理中图分类号R473.6文献标识码B文章编号10066411201103004002胸腰椎骨折在临床上较多见。护理不当会增加并发症和致残程度,本科2009年2月.2010年2月共行手术治疗胸腰椎骨折26例,重视围手术期护理,取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。1临床资料26例中男16例,女10例,年龄2I.69岁,平均38.3岁。其中胸椎11例,腰椎15例。骨折按MCAFFEE分型屈曲压缩型骨折9例;爆裂骨折5例;CHANCE骨折6例;骨折脱位型6例,脊髓损伤按ASIA分级,A级5例;B级7例;C级6例;D级5例;E级3例。2护理2.1术前护理2.1.1心理护理病人由于对该手术了解甚少,又因手术复杂,工作单位518115深圳市广东省深圳市龙岗区横岗人民医院外五科收稿日期20110225有一定的危险,因此病人心情紧张、焦虑、恐惧。利用掌握的知识,根据病人具体情况,用病人能理解的语言,耐心解释手术的方法、优点、适应证和疗效,使病人消除紧张心理,取得良好的配合,有利于治疗。2.1.2术前准备①了解病人术前疼痛部位及下肢感觉、运动的具体情况,为术后观察病情提供对比依据。②骨组织的抗病力弱,容易引起细菌感染。因此,皮肤准备应彻底,备皮范围要足够,采用术前连续3D2次清洗手术区。③年老体弱病人预防坠积性肺炎,指导病人做有效深呼吸、咳嗽练习,在床上做扩胸运动,以增强肺功能【11。床}二排尿训练病人行后路内固定术后,一般需要3个月卧床休息,多数病人不习惯在床上使用便器,加上术后疼痛,更加剧了床上排尿排便的困难。因此要进行床上训练大小便,择期手术病人都必须进行,腰椎急性损伤除外闭。方法膀胱充盈时使用便盆,如一时排不出,稍等片刻,方可导尿。经过指导病人恐惧感消除,为术后打好良好基础。咕≯、H妒吣、夸心O心P吣、PQ≯、‘、P、9P岫≯、≯OP吣、OP乜、P吣、≯‘产吣,、■‘P吣产、O、、≯‘P吣、9心PK≯、OP屯、心P吣P、9PUP、芦U产、O一更换配套或停止治疗。2.7.4血液中有气泡气泡产生的原因配套安装不够紧密;气泡捕捉器用时过长;利器等人为因素造成。预防预冲时检查,更换置换液及时做好排气,尤其注意在任何时候行冲洗时都不能离开患者。2.7.5错误的重量变化即刻报警1H内与预期量偏差40M;累计报警累计偏差120RAL。处理及时了解原因,不可随意忽略,否则会造成强行下机。2.7.6血滤器凝血通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深,管路内有无血液分层,跨膜压及滤器下降压有无进行性升高当TMP达到或超过450MMHG或当AP达到或超过250MMHG等,同时避免空气进入体外循环管路。要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色,如血液颜色变深或发黑,则提示有凝血的可能,滤器凝血会直接影响超滤效率,可以采取调整肝素用量及加大前稀释等方法,必要时更换滤器。较多文献报道,可疑凝血时口FQLHQ2H采用等渗盐水100200ML冲洗滤器。因100200ML液体在瞬间进入体循环,应考虑患者的心功能是否能够负荷。L例心功能较差患者,在CRRTX过程中经过几次的滤器冲洗后,呼吸困难加重,X线示肺水肿程度加重。经停止冲洗、增加超滤量等处理后情况改善。2.8做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理,所以应做好口腔、皮肤等基础护理,动作应轻柔、仔细,防止各种管路的脱落、扭曲;保持床单整洁、干燥,注意按摩皮肤,防止皮肤压疮的发生;由于各种机器的噪声、疼痛、焦虑等是危重病患者每天都要面临的心理应激源,护士要加强对患者的心理护理。3小结CRRT是现代危重病领域内的重大进展,特别适合于ICU中的危重患者,最大优点是可用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。作为ICU的护士,不仅要有全面的护理理论水平,而且要具备熟练的技术操作能力,要充分了解治疗原理、影响循环通路的因素和液体平衡的重要性,在治疗过程中,严密观察病情变化,保证机器正常运行,做好血管通路护理则是有效治疗的重要保证。参考文献1RONCOC,BELLONMOR.CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPYEVOIUTIONINTECHNOLOGYANDCURRENTNOMENCLATURE叨.KIDNEYINT,1998,536160.2陈凤琴,潘春芳.床边血滤置换液的管理及护理体会阴.实用临床医药杂志护理版,2008,46104106.3涂永久,梁萌,陈战,等.普通外科危重患者床旁连续血滤应用体会阴.创伤外科杂志,2008,104330332.责任编辑王瑶万方数据
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