CT 脑灌注成像在超早期脑梗死诊断中的临床应用.pdf

2010年12月第48卷第35期CT脑灌注成像在超早期脑梗死诊断中的临床应用袁国奇刘利明李清水刘海明黄锦钊梁辉清（广东医学院附属中山市陈星海医院，广东中山528415）摘要目的探讨螺旋CT脑灌注成像技术在超早期脑梗死诊断中的价值。方法分析总结12例发病在6h内临床可疑脑梗死，对其进行了CT平扫、CT脑灌注检查和CT复查住院患者资料，并对灌注资料做统计学分析。结果CT平扫2例脑实质密度轻微减低、脑沟变浅（17），CT脑灌注10例显示与临床症状对应区域血流灌注异常（83），与对侧比较CBF、CBV下降，MTT延长。2472hCT复查血流灌注异常区域全部出现大小不等低密度脑梗塞灶。2例对于CT平扫、CT灌注及复查均未见异常（17）。结论常规CT平扫对超早期脑梗死诊断有限，不能满足临床的要求。CT脑灌注成像技术对超早期脑梗死诊断有重要的临床应用价值。关键词脑缺血；脑梗死；脑灌注；体层摄影术；X线计算机；诊断影像中图分类号R445.3文献标识码A文章编号1673-9701（2010）35-55-02ApplicationofCTPerfusionImaginginCerebralInfarctionYUANGuoqiLIULimingLIQingshuiLIUHaimingHUANGJinzhaoLIANGHuiqingDepartmentofRadiology，AffiliatedZhongshanCityChenxinghaiHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhongshan528415，ChinaAbstractObjectiveToinvestigatetheapplicationofspiralCTcerebralperfusionimaginginthediagnosisofacuteinfarction.MethodsThedatawereanalyzedof12patients，whofellillin6hours，suspectedofhavingacuteischemicinfarction，wereexaminedbynon-enhancedcomputedtomography（CT），CTperfusionandexaminationbynon-enhancedCT.Thesedatawereanalyzedstatistically.ResultsNon-enhancedCTscanningshowedaslightreductioninthedensityofbrainparenchymaintwocases，withbrainshallowgroove（17%）andCTperfusionshowedperfusionabnormalitiescorrespondingtoclinicalsymptomregion（83%）in10cases.Comparedwiththecontra-lateral，CBFandCBVweredecreasedandMTTwasextended.TwocasesshowednoabnormalcharacteristicsbyCTscanning，CTperfusionandCTreview.ConclusionNon-enhancedCTislimitedinthediagnosisofacuteinfarctionandcannotmeettheneedsofclinicaldiagnoG80G81G82G83G84G85G86G87G88G89G8AG8BG8CG8DG8EG8FG90G91G92G93G94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9EG9FGA0GA1GA2GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAAGABGACGADGAEGAFGB0GB1GB2GB3GB4GB5GB6GB7GB8GB9GBAGBBGBCGBDGBEGBFGC0GC1GC2GC3GC4GC5GC6GC7GC8GC9GCAGCBGCCGCDGCEGCFGD0GD1GD2GD3GD4GD5GD6GD7GD8GD9GDAGDBGDCGDDGDEGDFGE0GE1GE2GE3GE4GE5GE6GE7GE8GE9GEAGEBGECGEDKeywordsBrainischemia；Cerebralinfarction；Cerebralperfusion；Tomography；X-raycomputed；Diagnosticimaging近年来，缺血性脑卒中发病有明显上升趋势。尽早进行溶栓治疗，以抢救缺血半暗带，尽快使闭塞血管再通，恢复脑组织血供是目前治疗急性缺血性脑卒中较好方法，并取得了良好的效果，治疗后并发症、致残率较传统被动的支持疗法有明显减低。超早期脑梗死诊断已成为治疗脑梗死成功的关键1，2。CT脑灌注成像技术可以动态反映脑组织的血流动力学变化，对诊断超早期脑梗死患者有重要的临床意义。为此本文选择了12例发病在6h内临床可疑脑梗死进行了CT平扫、CT脑灌注检查和CT复查，对其临床诊断价值进行进一步探讨。1资料与方法1.1一般资料本组12例患者均为本院2004年10月GEE2009年12月，发病均在6h内来院就诊，临床可疑脑梗死患者。其中男8例，女4例；年龄55GEF80岁，平均65.6岁。患者就诊前10例肢体乏力甚至偏瘫，6例失语，2例神志障碍。从发病到做CT检查时间为1GF06h，患者均经过住院治疗。全部病例均做了CT平扫、CT脑灌注成像检查和24GF172h后CT复查。1.2检查方法使用GE双排螺旋CT机（HispeedNX/I，美国GE公司生产）常规CT平扫，层厚、间隔均10mm，管电压120kV，管电流160mA，层厚10mm/2i。平扫后选择基底节区或根据临床医师要求的感兴趣层面进行CT脑灌注成像检查。经肘静脉团注非离子对比剂（碘海醇300mgI/L）每秒注射4mL，总量50mL，延时5s后开始扫描。扫描方式Cine，层厚10mm/1i，管电压120kV，管电流160mA，每秒1层，连续扫描50层。1.3图像处理扫描图像送至SunAw4.0工作站，选择CTPerfusion软件处理。在病变侧及对侧相应部位选取相同面积的感兴趣区（ROI）分别获取脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）图、脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV）图、对比剂平均通过时间（meantransittime，MTT）图。医学影像CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生552010年12月第48卷第35期2结果本组12例患者入院时平扫2例显示脑实质密度轻微减低，脑沟变浅（17），其余10例未显示明显异常（封三图1）。CT脑灌注10例显示与临床症状对应区域血流灌注异常（83），与对侧相比CBF、CBV下降，MTT延长（封三图24）；2472hCT复查血流灌注异常区域全部出现大小不等低密度脑梗塞灶（封三图5）。2例对于CT平扫、CT灌注及复查均未见异常（17）。10例有CT灌注异常表现的同一患者两侧半球脑实质内CBF、CBV、MTT数值进行显著性t检验，结果显示CBF、MTT及均有高度显著性差异（P0.01）；CBV均有显著性差异（P0.05）。3讨论超早期脑梗死是指脑梗死发病在6h内，能够在6h内作出正确诊断并进行溶栓治疗，使缺血脑组织及时恢复血供，尽可能减少脑组织死亡，恢复脑细胞的功能，从而减少后遗症和并发症，是脑梗死治疗成功的关键。6h超早期脑梗死病灶主要是水分和电解质的变化，大部分CT平扫时还见不到异常表现（封三图1）。单鲁琴等报道96例超早期脑梗死患者平扫仅能观察到轻微征象，如大脑中动脉高密度征，局部脑组织密度稍减低，脑沟消失28例，发现率36.42。本组12例中只有2例发现有局部脑组织密度稍减低，脑沟变浅，发现率占17，明显低于单鲁琴的报道。笔者认为现在所使用的螺旋CT对比度明显好于10年前的产品，正常颅脑CT平扫均能很清楚地显示大脑中动脉。所谓大脑主动脉高密度征不能视为脑梗死的征象。有文献报道最早在发病后22h后出现低密度灶3。因此平扫发现超早期脑梗死征象非常有限，远不能满足临床的诊断需要。人脑组织的正常生理功能和各种病理性改变与脑血流变化有着密切的关系，因此要获得人类活体细胞的血流信息一直是影像医学中令人关注的领域。1991年Miles等首次提出CT脑灌注概念4。经静脉注入某一对比剂，同时对某一选定层面进行动态CT扫描，可获得感兴趣区的时间密度曲线。利用时间密度曲线计算出脑血流量CBF，mL/（min100g），脑血容量（CBV，mL/g），对比剂通过时间（MTT，s）和对比剂峰值时间（TTP，s）等血流动力学参数，再经过计算机伪彩处理后得到脑组织的CBF、CBV、MTT、TTP和CT灌注图像。有效地反映局部血流灌注量的改变，从而获得组织功能方面的信息变化4。脑缺血区血流动力学变化大致可分为3个阶段：（1）脑缺血发生后，由于局部神经生化的改变，导致脑血管代偿性地扩张，血管循环阻力下降，以利于维持正常地局部脑血流量，因此早期的CBF和MTT增加（封三图2、4）；（2）局部脑动脉灌注压继续下降，血管扩张已达到最大限度，CBF于最大值后开始下降；（3）脑组织缺血时间超过6h，脑组织的血液供给进一步下降，脑血管扩张失代偿，脑血管塌陷，CBF、CBV下降（封三图4），不足以维持正常细胞的细胞代谢与功能，缺血脑组织将产生不可逆的损伤5。有研究表明因血管狭窄或闭塞导致供应区CBF20mL/（min100g）（占正常3040），即发生脑梗死。梗死灶中央部神经元坏死，周边区常有尚未死亡的神经元和水肿带（半暗带）随梗死时间延长，中心坏死区逐渐变大，周围缺血半暗带区逐渐缩小（封三图5）。静脉溶栓治疗在脑梗塞3h内才能保证安全有效6，7。Klotz等研究发现患侧和健侧rCBF的比值可以区分可逆（半暗带）与不可逆缺血区。两侧rCBF的比值为0.20是缺血性脑组织存活的最低限值。两侧rCBF的比值0.20，无论采取何种治疗方法，脑组织都无法存活，如rCBF的比值在0.200.35溶栓治疗的效果明显。半暗带区脑组织若能及时恢复血供，则可完全治愈，若不能及时恢复血供，则发生脑梗死8。但是其有效治疗时间窗很短，只有36h，否则半暗带就会发展为不可逆脑梗死灶。因此，急性脑缺血性疾病治疗的关键是取决于早期恢复建立血液再灌注，抢救缺血半暗带，缩小梗死灶，恢复其功能。CT灌注最早在发病40min显示病灶，笔者认为本组10例患者CBF、CBV下降，MTT延长，提示缺血进入第二阶段。治疗后复查，部分病例脑梗死病灶较CT灌注图缺血区小。卢洁、李坤成报道20例CT脑灌注成像在短暂性脑缺血发作的研究中5例脑灌注未见异常9。本组2例有明显的临床症状，平扫、CT脑灌注及复查均正常，笔者认为此2例符合短暂性脑缺血发作，这类患者也应高度警惕，及时治疗。由于超早期脑梗死CT平扫大多为正常，如果平扫发现某些层面出现脑实质密度稍减低或脑沟变浅，CT脑灌注就选择有异常层面单层，如果平扫未见明显异常，选择基底节层面，因基底节层面能显示大脑前、中、后动脉分布区，是缺血常累及的部位。也可根据患者的病史、症状、体征，参照医师意见，选择适当层面，最佳层面选择是发现局灶性脑梗死的关键。虽然MRI脑灌注成像（PWI）、正电子发射体层成像（PET）、单光子发射体层成像（SPECT）、氙CT（Xe-CT）等方法也可用于评价患者脑血流状况，但是这些检查或是价钱昂贵或是检查时间长，不适宜急诊患者，基层医院更是缺乏这些设备。本研究表明CT脑灌注能够快速提供脑血液动力学的详细情况，操作简单，经济实用，对超早期脑梗死诊断、治疗后复查有重要价值。参考文献1李清水，袁国奇，刘海明.双排螺旋CT脑灌注在超早期脑梗死诊断中的价值J.中国脑血管疾病杂志，2005，2（3）：109-112.2单鲁琴，余国宝.超急性期脑梗塞常规CT检查与CT灌注成像的比较研究J.广西医科大学学报，2003，5（12）：2404-2406.3郭平珍，李英.多层CT脑灌注成像在早期脑梗塞中的应用J.脑与神经疾病杂志，2003，11（3）：320-321.4MilesKA.Measurenentoftissueperfusionbydynamiccomputedto-mographyJ.BJR，1991，64（5）：409-412.5王鸿雁，何宁.CT脑灌注成像在脑梗塞前期诊断中的应用J.兰州大学学报，2008，34（2）：74-77.6姜研，尚乃舰.CT脑灌注成像技术在超早期脑梗塞诊断中的意义J.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（24）：2978-2979.7张苗，卢洁，李坤成，等.64层螺旋CT脑灌注成像评价急性脑梗死溶栓前后脑血流动力学改变J.临床放射学杂志，2007，26（12）：1180-1184.8KlotzE，KonigM.Perfusionmeasurementofthebrain：UsingdynamicCTforthequantitativeassessmentofcerebralischemiainacutestrokeJ.EurJradiol，1999，30：170.9卢洁，李坤成，杜祥颖.CT脑灌注成像在短暂性脑缺血发作的初步研究J.中华放射学杂志，2002，4（36）：330-333.（收稿日期：2010-