CT 脑血管造影在急性破裂颅内动脉瘤诊断和急诊手术中的应用.pdf

doi:103969/jissn10027386201102022论著CT脑血管造影在急性破裂颅内动脉瘤诊断和急诊手术中的应用杨勇王合李婧莲顾征项目来源:河北省科学技术研究与发展支撑项目(编号:10276105D-72)作者单位:065201河北省三河市燕郊人民医院神经外科(杨勇、李婧莲、顾征)，放射科(王合)【摘要】目的探讨CT脑出血造影(CTA)在急性破裂颅内动脉瘤的诊断价值。方法回顾分析32例破裂动脉瘤的急诊手术病例，按Hunt-Hess分级，级3例、级13例、级9例、级4例、级3例。对三维CT脑血管成像技术应用指导术前评估，选择合适的手术入路等问题进行讨论。结果32例中，全行都术前CTA检查，发病后3d内手术，行动脉瘤夹闭术29例，包裹术2例，瘤颈夹闭+包裹术与孤立术1例。术后随访30例患者336个月，恢复正常18例，轻残8例，重残4例。结论采用CTA对多数动脉瘤可迅速发现，由于能多角度旋转重建，能够提供充分的术前评估和指导，选择合适的手术入路，可作为破裂颅内动脉瘤诊断和急诊手术前首选检查。【关键词】破裂颅内动脉瘤；CT脑血管造影；急诊手术【中图分类号】R73941【文献标识码】A【文章编号】10027386(2011)02020502破裂颅内动脉瘤的急诊手术越来越被更多的人所接受，如何进一步提高急诊手术效果，我们认为有几个问题应该解决好:(1)迅速的诊断，低风险技术的应用，CT脑血管造影成像(CTA)；(2)对成像认真评估，尤其是多发性动脉瘤；(3)指导选择合适的手术入路。2009年1月至2010年8月来我们对32例破裂颅内动脉瘤采取急诊手术，就这几个方面进行了初步的尝试、探讨和研究，报告如下。1资料与方法11一般资料男18例，女14例；年龄3872岁，平均年龄526岁，出血至入院时间6h内26例，624h6例，行CTA检查时30例在入院后212h，2例在1224h。昏迷6例，神志朦胧10例，神志清楚16例，按Hunt-Hess分级，级3例、级13例、级9例、级4例、级3例。12特殊检查全组32例破裂颅内动脉瘤进行CTA检查。CT扫描前先做颅脑侧位定位，取平行于前颅底的鞍底为起始面，视积血脑池部位向上扫描5cm，以2530ml/s速度在静脉注射100ml造影剂，用64排CT进行1mm层厚的轴性扫描，重点扫描区域为颅底和willis动脉环及重点兴趣区，可显示颅底骨和willis的解剖关系，整个过程1015min。扫描数据传入计算机工作站，由放射科医师和神经外科医师对逐条血管进行正位、侧位、俯视位的连续三维旋转观察。CTA图像评价包括有无动脉瘤、动脉瘤瘤径、瘤体、载瘤动脉；有无血管从瘤体发出；重大解剖变异。术前根据手术体位、模拟手术入路，减少术中不必要的解剖和显露。13手术方法及术后复查本组32例全部在破裂颅内动肿瘤后3d内手术，按Pool手术入路2例，翼点入路30例。动脉瘤夹闭术29例，包裹术2例，瘤颈夹闭+包裹术与孤立术1例。并发交通性脑积水，行脑室腹腔分流术8例，合并严重脑血管痉挛3例，术后15例CTA复查，将术前术后CTA进行比较，判断瘤体、瘤颈的夹闭情况、载瘤动脉及颅内大血管的通畅程度、动脉瘤夹的位置。2结果根据影像学检查、急诊手术及术后复查CTA结果，32例存在36个动脉瘤，多发性动脉瘤4例，微小动脉瘤(直径2mm)3例，CTA结果的准确性为100%。术前CTA对动脉瘤位置、形态、大小、瘤尖指向、颈宽、载瘤动脉、周围的血管等指导切口入路选择与术中所见基本一致。术中所见均证实CTA影像，术后恢复良好18例，轻残8例，重残4例。3讨论31CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断中的价值对急性破裂颅内动脉瘤患者尽早诊断无疑非常重要，特别是高度怀疑动脉瘤破裂的患者，如果立即行CTA检查可早期诊断，争取手术时机。虽然数字减影血管造影(DSA)是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但仍有一定的创伤性和局限性，存在禁忌证较多、操作繁琐、耗时长、费用高、受辐射量大、风险高等缺点1。许多患者对此项检查接受度低，对已经发生脑血管痉挛的情况，DSA检查常不能显示病变，甚至可能加重痉挛，导致病情急剧恶化2。本组患者有8例因顾及DSA风险拒绝DSA检查。3D-CTA相对于DSA而言，检查和诊断的时间明显缩短，对患者损伤小，检查费用相对便宜，并发症较少，对病情较重者尤其有价值。近年来，相关文献报道，CTA诊断颅内动脉瘤的为96%100%，特异性98%100%3。在本组分析中，以CTA和术中所见为参考标准，CTA的血管造影发现动脉瘤的敏感性、特异性、准确性为100%。本研究组患者对于CTA的接受度明显高于DSA，且32例患者中无1例因CTA检查而加重病情，CTA精细的反映了动脉瘤的大小、形态、位置、瘤颈、瘤体的指向、载瘤动脉相邻的解剖关系，在对动脉瘤的诊断敏感性方面与3D-502河北医药2011年1月第33卷第2期HebeiMedicalJournal，2011，Jan，Vol33，No.2DSA相当，根据此特点，可将CTA作为筛选的最佳方法，本组中有4例自发性脑叶出血，CTA检查为相应区域动脉瘤破裂出血引起。将可疑病例最大限度的筛选出来，同时，因看到CTA在后循环血管病变的诊断、颈内动脉瘤海绵段显示及willis环之间各血管的代偿情况评估存在不足。DSA或最新的320排CT血管造影可以在这些存在的不足方面作有效的补充4。32CTA在急症术中的应用价值CTA有三种常用的重建技术5，表面遮盖法重建(SSD)、最大密度投影重建(MEP)和容积重建(VP)。SSD能很好的显示血管的三维空间结构，本组研究中将SSD用手术前模拟手术入路指导术中顺利探查到动脉瘤，能有效避免术中误夹毗邻血管。SSD不足的方面在于评价小血管病变时要求非常慎重选择阈值范围，以免成像不佳。MEP是目前CTA中最广泛使用的重建技术，能显示血管壁及动脉瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成，可通过多角度观察及切割血管来确定瘤颈的位置、形态。VP是最新而且复杂的重建技术，将深度、表面遮盖和旋转等技术结合，形成立体图像，可对瘤颈多角度旋转，使其对瘤颈的宽度、位置及形态优于DSA，更能清楚显示动脉瘤与载瘤动脉的关系，观察有无从动脉瘤上发出的分枝，可以发现动脉瘤表面的囊性突起，非常有利于识别出血的动脉瘤。综合所述，三种重建方式互补，可以在术前模拟不同手术入路下的三维血管影像，虚拟手术入路，对术中操作具有独特优势6。由于CTA的快速诊断对于临床手术决策十分重要，对一些高度怀疑动脉瘤破裂伴巨大颅内血肿的患者更为有利，可以减少盲目性，缩短术前准备时间，极大方便了临床手术方案的制定。33本组患者均在1周内CTA，对原载瘤动脉及瘤夹位置显示均十分清楚，相对于DSA、CTA术后复查微创、快速、费用低，且动脉瘤夹对成像几乎没有干扰。综上所述，CTA近年来长足的发展，以其安全、微创、快速、准确等优势逐渐成为动脉瘤诊断的常规方法。特别是64层3D-CTA更是有其优势，目前有学者认为多层螺旋CTA已成为DSA可靠的替代影像学检查，使术前评估变得简单、清晰和准确，对尽早确定手术方案有极大帮助7，具有重要的临床使用价值，在动脉瘤术后评估方面，它能够更清楚地显示瘤夹位置及载瘤动脉的通畅程度，判断瘤颈及瘤体残留情况。我们认为随着新型多排螺旋CT的问世和图像重建软件的日臻完善，CTA将以其更短的扫描时间、更清晰的影像质量，成为急诊诊断破裂颅内动脉瘤的首选检查和指导急诊手术的最好手段。参考文献1沈健康颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景中华神经外科杂志，2005，21:641-6422刘彭华，王冰，杨新莉，等减影CT血管造影成像技术对颅底动脉瘤的诊断价值河北医药，2009，31:1201-12033江涌，孙晓川，朱继，等64层螺旋3D-CTA对颅内动脉瘤诊断及临床评估的应用价值中华神经外科杂志，2007，23:421-4244陈益民，出良钊，刘健，等320排CT血管造影在颅内动脉瘤诊治中的初步评价中华神经外科杂志，2010，26:125-1275GoddardAJ，TanG，BeckerJComputedtomographyangiographyforthedetectionandcharacterizationofintra-cranialaneurysms:currentstatusClinRadiol，2005，60:1221-12366肖顺武，黄光富，任光阳，等3D-CTA影像指导手术夹闭颅内动脉瘤的临床研究中华神经外科杂志，2008，24:606-6087AgidR，LeeSK，WillinskyRA，etalAcutesubarachnoidhemorrhage:using64-slicemultidetectorCTangiographyto“triage”patientstreat-mentNeuroradiology，2006，48:787-794(收稿日期:20100630)doi:103969/jissn10027386201102023论著特殊部位异位妊娠误诊临床分析侯秀军作者单位:063700河北省滦县中医院妇产科【摘要】目的探讨特殊部位异位妊娠的临床特点，提高对特殊部位异位妊娠的认识，以降低误诊率。方法对我院2000年10月至2010年1月收治特殊部位异位妊娠29例进行回顾性分析。结果特殊部位异位妊娠29例，占同期异位妊娠48%，误诊率为724%。结论特殊部位异位妊娠临床表现不典型，术前诊断较困难，一旦怀疑本病，应及时手术探查，明确诊断，治疗效果较为理想。【关键词】特殊部位异位妊娠；异位妊娠；诊断【中图分类号】R71422【文献标识码】A【文章编号】10027386(2011)02020602异位妊娠是妇产科常见急症之一，近年来，发病率呈上升趋势。而特殊部位异位妊娠一般指卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠、子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫内外复合妊娠、残角子宫妊娠以及肌壁间妊娠，其发生率占同期异位妊娠435%101%1。因其发病部位特殊，早期症状体征不明显，极易误诊误治，后果严重。我院收治特殊部位异位妊娠29例分析如下。1资料与方