ICU 病人发生静脉血栓栓塞症的危险因素及护理干预.pdf

ICU病人发生静脉血栓栓塞症的危险因素及护理干预RiskfactorsofICUpatientsdevelopedvenousthromboembolismandnursinginterventionforthem李银红LiYinhong(MedicalCollegeofHebiVocationalandTechnologyCollege,Henan458030China)摘要通过分析静脉血栓栓塞症(VTE)发生的流行病学资料,重症监护室病人发生VTE的高危因素；进一步提出了VTE的预防护理干预措施。关键词ICU；静脉血栓栓塞；危险因素；护理干预AbstractThroughanalyzingepidemiologicaldataofpatientsdevelopedve2nousthromboembolism(VTE),itsortedouthighriskfactorsofICUpa2tientstodevelopVTE.Anditreviewedfurtherpreventivenursinginterven2tionofVTE.Keywordsintensivecare；venousthromboembolism；riskfactors；nursingintervention中图分类号:R473.6文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.100926493.2009.06.003文章编号:100926493(2009)2C20475203静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉异常凝结,形成内源性静脉栓子堵塞肺动脉或其分支,并引起肺循环障碍的临床综合征；是导致重症监护室(ICU)病人病情恶化甚至死亡的一个常见原因。它包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)两大主要病理生理过程。现参阅近年有关文献和临床经验,对ICU病人发生VTE的危险因素和护理措施综述如下。1VTE的流行病学资料VTE是ICU严重的并发症,在国外备受重视1。VTE在发展中国家每年有3千万6千万人患病。美国单纯DVT年发生率为145/10万,PE有或不伴DVT高达69/10万,美国因DVT引起PE而死亡的人数每年约20万。住院病人中的PE发生率比一般人群高10倍。Muscedere等2报道,ICU病人VTE发生率高达3%,病死率也远远高于普通人群。DVT被公认是目前现代医学中最难治疗而又可能导致生命危险的一种常见的疾病。DVT可引起致命的PE,其死亡率高达50%,其中6/7的病人在几分钟到几小时内死亡3。美国每年有60万人因为DVT而住院,每年有20万人死于PE,占常见死亡原因的第3位4。过去我国曾将VTE视为少见疾病,近年来随着临床报道的逐渐增加,已越来越引起人们的关注5。如国家“十五”科技攻关开展了肺血栓栓塞症规范化诊治研究等。2ICU病人发生VTE的高危因素Virchow在1856年提出DVT形成的3要素:血流滞缓、高凝状态及静脉内膜损伤,至今仍被普遍公认。ICU的危重病人通常存在多种增加DVT发生率的危险因素,如长期卧床、高龄、心力衰竭等,机械通气、活动受限、中心静脉置管、镇静和肌松药使用等都是ICU病人血栓形成的特殊危险因素1,6。上述情况在ICU病人中十分常见。Cook等7回顾性研究发现:几乎所有的ICU病人都存在发生VTE的危险因子,而绝大多数病人为多危险因子。因此,有必要对ICU病人进行DVT风险评估,其中大部分病人还应进行更积极的预防措施。目前,国际上还没有公认指南用于ICU病人DVT的风险评估,大多采用抗血栓和溶栓治疗,美国胸科医师学会(ACCP)会议提出的分级系统。2.1年龄Ramaswami等8报道,将发生DVT分为低、中、高危人群,60岁以上为高危人群。Borow等9认为,手术持续时间、病人年龄与DVT发生有关。手术持续时间越长、年龄越大,DVT发生率越高。老年人血管弹性较差,血液的高凝状态等均可导致血流缓慢,再加上原发疾病的影响,易使血栓形成。对于年龄较大的ICU病人,应注意保持大便通畅,防止用力排便致腹内压增高而影响下肢静脉回流。密切观察病人下肢周径、腓肠肌压痛试验、皮肤温度、感觉、运动、浅静脉充盈情况、双下肢有无不对称等,最好进行早期预防性治疗。2.2侵入性操作侵入性操作是侵入身体或穿透身体的自然屏障使之与外界相通的操作,是重症监护室对病人实施抢救的一种重要手段。在抢救过程中,常需要对病人进行多次或多部位侵入性操作,如气管插管、使用呼吸机、较长时间留置导尿管、动静脉置管等10。长期动静脉置管、反复进行动静脉穿刺等均可导致血管内膜损伤,内膜下层胶原裸露可激活血小板释放多种具有生物活性的物质,启动内源性凝血系统；同时静脉内膜损伤后释放凝血因子、组织凝血质,启动外源性凝血途径,最终导致血栓形成11。当然,血栓的形成还与注药性质、注药部位等因素有关。Cook等12提到,在ICU中有一种特殊而又极为常见的情况,即导管相关性血栓形成,导管相关性血栓可发生于导管置入第l天到拔除后l周,临床上通常无症状。鉴于上述因素,要求加强ICU护士准入制度,严格考核,提高操作技能,并避免在同一静脉反复穿刺,缩短静脉置管时间。臼井典彦13报告的935例中,静脉血栓发生于左下肢者占73%。Joynt等14报道,股静脉置管病人DVT的发生率明显高于锁骨下静脉置管的病人。2.3卧位与活动ICU病人多长期卧床,肌力降低,对血管壁支撑力减弱,血管受压,导致血液回流不畅。病情许可时抬高下肢,宜高于心脏平面20cm30cm,可促进静脉回流并降低静574护理研究2009年2月第23卷第2期下旬版(总第278期)1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.脉压；术后早期活动可以促进下肢静脉血液回流,减轻血流淤滞,因此可以预防DVT的发生。研究证实15,有50%的DVT发生在术后第1天,30%发生在术后第2天。3VTE的预防及护理干预开展各种预防措施可降低VTE的发生,改善病人预后,缩短病人住院时间16。据国外文献统计,未接受预防性治疗的ICU内病人DVT的发生率为13%31%；ICU死亡病人尸检发现7%27%有PE(3%10%直接死于PE),其中只有30%生前被疑诊1。Kishi等17用不同形式预防措施使ICU病人PE发生率从1551/100000降到86/100000。Geerts等1认为:除少数特例以外,大多数ICU病人都应接受VTE的预防性治疗。3.1预防DVT主要方法包括药物预防和机械预防两大类。普通肝素、低分子肝素、华法林等药物的应用被证实可降低VTE的发生风险。应用抗凝药物最严重的并发症是出血,因此治疗期间应严密观察有无全身性出血倾向、切口渗血情况和引流液的颜色、性质。如有无黑便、咖啡样或血性呕吐物等消化道出血的发生；观察病人的意识、瞳孔反应,有无呕吐及有无颅内出血症状。机械预防方法旨在促进下肢静脉回流,方法有踝关节活动和腓肠肌刺激,使用循序加压弹力袜(GCS),间歇充气加压泵(IPC)等18,19。使用GCS理想的压力等级为踝部20mm2Hg(1mmHg=0.133kPa)30mmHg,小腿14mmHg21mmHg,大腿中部8mmHg13mmHg20。在最近的荟萃分析中,使用GCS组DVT发生率2/1237,对照组为46/124521。使用时应注意GCS的大小必须符合病人腿部的周径,松紧适宜,并密切观察皮肤颜色、温度、感觉等。IPC是一种非侵入性预防DVT的方法,IPC设备由可间歇性充气膨胀及恢复的肢体加压套、充气加压泵和相应的控制装置组成。可利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成的作用。Lurie等22对VTE的血流动力学研究发现,用加压设备可显著提高静脉血流速度和流量,增加血管壁剪切力,有效改善血流淤滞；周期性加减压作用产生的搏动性血流可通过远端肢体深静脉系统,促进下肢血液循环,预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附,防止血栓形成。使用时应正确放置充气袖带,并定期解除,检查皮肤颜色、温度等。采用按摩、挤捏的方法可使肌肉收缩,增加血液回流,方法:左手固定踝部,右手握住前足做踝关节屈伸运动、足内外翻运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动,每天10次15次,每分钟15次20次。病人清醒后早期指导病人行足踝主动运动,方法同被动运动,足屈伸、内外翻运动每天30次35次,每分钟“环转”运动15次20次23。有研究显示24,DVT高危型240例恶性肿瘤手术病人,对照组、GCS+IPC全程组、GCS+IPC术后组和单纯GCS组DVT发生率分别为49.3%,15.0%,23.3%和30.0%。Raabe等25,26报道,机械物理方法可以使深静脉血栓形成的发病率由对照组的23%降低到10%以下,缺点是操作时间长、肢体不舒适、病人不愿配合等。3.2PE的预防目前,国内外的诊疗策略主要集中在预防DVT,减少PE发生环节。所以对DVT病人除积极抗凝、溶栓等综合治疗外,急性期病人严格卧床,防止一切使静脉压增高的因素发生,避免栓子脱落发生PE。此外,护士应密切观察病情变化。若ICU病人出现不明原因的胸痛、缺氧、心动过速、呼吸困难、小量血性胸腔积液、发热且抗生素疗效不佳等临床表现,应警惕PE的发生。此时,立即嘱病人平卧(休克者取休克体位),保持呼吸道通畅,避免深呼吸、咳嗽和剧烈翻动病人,给予高流量吸氧(4L/min6L/min),建立静脉通道,对于剧烈胸痛者应给予镇痛剂。同时配合医生进一步进行抗血管痉挛、升压、强心及溶栓等治疗。预防VTE是现代重症监护医学的中心课题之一,已引起医学界的广泛重视,护理人员在此项工作中担负着重要任务。通过医护人员的共同努力,ICU病人中VTE的发病率会有所下降。参考文献:1GeertsW,SelbyR.PreventionofvenousthromboembolismintheICUJ.Chest,2003,124(6suppl):3572363.2MuscedereJG,RobertsL,TrpkovskiJ,etal.TheincidenceandprophylaxisofvenousthromboembolisminacommunityintensivecareunitJ.Chest,2004,125:876.3DickinsonLD,MillerLD,PatelCP,etal.EnoxaparinincreasetheincidenceofpostoperativeintracranialhemorrhagewheninitiatedpreoperativelyfordeepvenousthrombosisprophylaxisinpatientswithbraintumorsJ.Neurosurgery,1998,43(5):107421081.4KakkV.PreventionofvenousthrombosisandpulmonaryembolismJ.AmJCadiol,1996,6(5):50.5中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南J.中华结核和呼吸杂志,2001,24:2592264.6王佳玉,李雪甫.下肢深静脉血栓的预防及护理J.家庭护士,2007,5(5B):48249.7CookD,AttiaJ,WeaverB,etal.Venousthromboembolicdisease:Anobservationalstudyinmedicalsurgicalintensivecareunitpa2tientsJ.JCritCare,2000,15(4):1272132.8RamaswamiG,NicolaidesAN.Thecost2effectivenesofmechanicalfromsofDVTprophylaxisingeneralsurgeryJ.InterAnterAn2giol,1996,15(Supp1):21.9BorowM,GoldenH.P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