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1392ICU后病人的门诊治疗世界全科医学工作嘹望周淑新,李尔曼编译【关键词】重症监护室门诊治疗焦虑抑郁应激障碍,创伤后【中图分类号】R473.52【文献标识码】B【文章编号】10079572200908139202ICU病人的『J诊治疗超出了其住院治疗。病人脱离ICU后的评估包含住院期间回顾,即主要诊断、用药情况、ICU停留时间、持续使用机械通气史等。应即刻对疲乏做评估,包括贫血、营养不良、睡眠障碍、肌肉去适应和神经功能损伤造成疲乏的_日T能,其他常见『nJ题包括食欲不振造成体质摄下降、跌倒和性功能障碍。心理疾病、创伤性应激障碍、焦虑症和抑郁症也常发牛于ICU后病人。这些情况常见于有谵妄、持续镇静和机械通气或有急性呼吸窘迫综合征病史的病人。医乍应r解病人生活质量的变化,包括职业状况、与亲属和护理提供者的关系等。基于医学多方面的考虑,ICU后病人接受多学科治疗最有益。自20世纪后半期现代危重医学问世以来,始终关注着减少住院短期死亡率。90年代前,很少能关注ICU后病程,长期跟踪研究也较罕见。最近美闰危重症联合会认为有必要对慢性问题做更详尽的分析。这也是ICU后病人数月至数年要应对的问题。除了要监测众所周知的并发症,如心肌梗死、肺炎和脑卒中外,医生还应了解与ICU经历相关的并发症见表1。临床建议证据等级ICU后病人应监护有无贫血,特别要关注那些老年、r女性、有败血症史或恶性肿瘤者。。ICU后病人具有创伤性应激障碍高风险,包括那些较年轻、使,玎镇静药、持续使用机械通气、急性肺损伤C和外伤性脑损伤史者。住ICU期间曾出现J,谵妄,应做焦虑痖评估C注ICUintensivecareunit.A意见一致,有良好的病人源证据B意见不一致,病人源证据有限C多数人的意见、病源性证据、实践、专家意见或病例系列1临床表现和治疗1.1躯体因素ICU住院期间常有几天需要制动,采用机械通气。病人出现多脏器功能衰竭或败血症。虽然目前缺乏能区别ICU后病人不同于其他群体的指南,但要了解这些病人可发生的问题以保证ICU后做适时随访。1.1.1贫血ICU后病人常有慢性贫血。离开ICU后,有11.0%一12.7%的病人需要输血。ICU期间许多病人使用了骨髓毒性药物,可抑制红细胞生成。此外,有些贫血病人是因营医院译者单位065000河北省廊坊市,中国石油天然气集团公司中心表1ICU后病人主要并发症注CBC全血细胞计数completebloodcountPTSD创伤后应激障碍posttraumaticstressdisorder养不良造成的。离开ICU后其他贫血风险性因素,包括败血症史、恶性肿瘤、女性和老年人。其中许多病人是在ICU期间发生贫血。门诊要做全血细胞计数CBC、铁检测铁、铁蛋白、总铁结合量、铁传递蛋白和网织红细胞计数检测,特别当病人出现呼吸困难和伞身乏力时。1.1.2肌病ICU后病人因持续制动导致肌肉去适应使活动受限。ICU后病人肌球蛋白/肌动蛋白比值减小,可能与危重病肌病相关。持续制动后,病人瘦体重每天丢失量达2%。因全身无力或平衡控制力差、担心跌倒和关节僵硬造成病人活动能力降低。某项研究表明,若病人持续停留在1CU、发病前健万方数据康状况差,ICU后8周|楼梯阑难。住院时间长,长时间使用机械通气者可预知户外活动能力降低。出院后这种去适应并发症叮持续12个月。某随机试验表明,与常规临床约诊相比,6周自助康复项同利于身体恢复并减少抑郁症的发牛率。1.1.3神经病变ICU病人中,除了危重病肌病外,也有危重病多发性神经病的报道。败血症和多脏器功能衰竭病人易受侵。严重神经性肌萎缩症和轴索变性町导致急性感觉和运动神经失神经作用,特别是下肢和呼吸肌受累。虽然已提出r几种发病机制,但病因尚不清楚。此类神经病变特点为出院3年内症状消退。长期治疗包括多种康复治疗。可考虑用神经性疼痛药物疗法,如辣椒碱膏辣椒辣索乳膏,Zostrix,加巴喷丁gabapentin。Neurontin和其他抗抽搐剂,选择性5一羟色胺再吸收抑制剂selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs,文托法辛venlafaxine,郁复伸,Effexor。然而尚无研究发现他们对危重病多发性神经病变的作用。1.1.4代谢性骨病ICU后病人除了肌肉去适应导致无力外,考虑是否存在代谢性骨病也很蓖要。其中许多病人使用了去矿物质药,如类固醇等由于长期负重有限,导致骨再吸收过多或由于营养不良、缺少只光照射,肾肝功能不伞造成维生素D缺乏。某项观察发现,92%的慢性危莺病人存在着骨再吸收过多,42%缺乏维牛素D。这种骨丢失能导致脊椎骨质疏松和髋部骨折。虽然还尤证据提示ICU后病人不I司于其他人群需要做筛杳,医生应参照美国预防服务小组骨质疏松筛查建议,应考虑持续制动60岁女性病人存在的风险性。根据病人T值和临床标准,可从二膦酸盐bisphosphonates预防用药获益。1.1.5气管动脉瘘和气管狭窄许多ICU病人在气道管理中需做气管切开。气管动脉瘘或气管狭窄并发症极为罕见。虽然年龄较小者和反复插管町为并发症的风险阒素,但还未确定并发症与气管切开持续时间的相关性。任何年龄病人,若出现呼吸困难或喘鸣且有相关病史,应考虑是否存在这些并发症。若可疑,应做支气管镜或CT检查。1.1.6营养门诊就医时,要注意处理与ICU医院过程相关的营养问题,包括食欲、经LJ进食等。密切观察病人体质鼍,并与院前比较。病人味觉发牛变化可影响食欲。除了咽部肌肉无力缺乏协调性外,之前的插管/气管切开也可导致存咽阑难。若长期未经口进食,可导致肠黏膜萎缩。此外,近端小肠缺乏脂质妨碍r胆囊收缩素介导的胆囊收缩,造成胆汁淤积并可出现无结石胆囊炎。某研究包括了严重败血症ICU病人,2l天全身蛋白质丢失了约2磅1l盎司1.21kg。前10天,经骨骼肌丢失的蛋白质占67%,之后主要经内脏丢失。1.1.7性功能障碍ICU后病人常出现性功能障碍。出院1年性功能障碍率为12%一42.6%。性功能障碍率并不比一般人群高,若有其他并存疾病,可忽略性功能问题。性功能障碍包括愿望缺失、阳痿和劳累性呼吸急促。需考虑其他原因包括手术损形或担心性行为会导致疾病复发的心理。评估期问,重要的是排除其他潜在原因,包括慢性医学情况,用药和手术。此外,性功能障碍和创伤后应激障碍症状显著相关P0.019。1.2心理学冈素ICU综合征通常包括焦虑症、抑郁症和创伤后应激障碍PTSD,这些障碍ICU后病人都有较高的流行性。13931.2.1PTSDPTSD症状除了刺激性创伤,还包括打扰现象梦魇、幻觉蕈现、持续二次体验、回避事件提醒物、与创伤相关的想法、感觉和觉醒过度失眠、警觉过度。这些症状常导致睡眠改变,情感爆发和惊跳反应增加,是对疾病威胁生命的感觉,而不是疾病真实的严重性,为发生PTSD的准确预报器。病人脱离ICU3~6个月,PTSD症状发生率为22%~50%然而,有少数病人1.9%~25.5%符合精神病诊断。年龄较小的病人,特别是那些有创伤性事件tnJ,I,伤性脑损伤和持续用机械通气者PTSD发生率增加。除了,有过濒死体验的心理创伤,其他因素也可对发牛PTSD起作用。ICU期间,病人因急件肺损伤使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂,与I叶I院后641个月发牛抑郁症和PTSD症状相关。如果病人符合诊断标准或者出现r严重PTSD可考虑用选择性SSRIs。1.2.2抑郁症应监护ICU后病人有无严重抑郁症体征。出院后23个月抑郁障碍发牛率为9.8%~30%,急性呼吸窘迫综合征ARDS或急性肺损伤病人的发牛率要高。较年轻的ICU后病人,不能恢复工作和持续镇静状态患抑郁症的风险性要大。对这种处境的病人,要严密监测抑郁症体征和症状,必要时提供药物和行为治疗。1.2.3焦虑症焦虑症会延迟ICU后病人的康复。这些病人出院后2年,焦虑症发生率叮高达25%。若病人ICU期间发牛谵妄,1824个月会表现为对ICU停留事实记忆力减退。有研究证明住院期间谵妄与记忆缺失相关。住院事实记忆缺失与焦虑症和PPSD发生率高相关。这些病人焦虑症的进一步治疗包括_}{j院后几个月光顺ICU,心理治疗的焦点为恢复事实}己忆。1.2.4认知障碍ICU病人同时应用多种药物,这些药物包括麻醉剂阿片制剂,opiates、地两泮benzodiazepines、异阿酚propofol,diprivan、肾上腺素adrenaline和类固醇steroids会损伤记忆。此外,基于疾病严重性,病人呵出现低氧血症,其町导致记忆力损害。多项研究已就ICU住院治疗与记忆和注意力集中损伤的关联性进行了出院后912个月的跟踪。30%曾发生ARDS的ICU后病人,1年后依然表现为整体受损,78%有一种或多种功能受损。这些认知困难严重影响了ICU后病人的生活质量,被雇用的病人恢复工作相对迟缓。1.2.5睡眠障碍可为前面提及的任何心理情况的结果,或作为独立因素,住ICU町导致睡眠障碍,继而出现进行性疲乏。睡眠障碍常见于此病人群,特别要关注ARDS和使用机械通气的病人,因为这些可作为独立风险因素。1.3社会因素应了解ICU后病人的社会因素。有些病人对严霞疾情采取回避行为。与男性相比,采取机械通气后女性更趋向与社会隔绝。有报告,45%的病人6个月还很少外出。对直系亲属的询问应特别关注他们如何面对病人的疾病。近33%的ICU后病人的家庭成员出现PTSD症状。家庭成员PTSD症状风险因素包括对医学信息感知不全,不能有效地帮助做医疗决策。对危重症的反应,家庭成员可出现焦虑和抑郁,表现为过度保护行为。这些情绪加上对病人不切实际的期望,可导致挫败感和D理冲突。下转1395页万方数据GENERALPRACTICEMENTALHEALTHCAREPLAN】ohnMurtaghPatientNameSunWangOutcome侧KIOResultJOB05/12/1973GenderMaleDate14/6/2008LiveswithparentsReferringGPNameDrWFieldPracticeSunwayMedicalGroupDetailsProviderNo0233672XProblera/DiagnusisNumberlMixedanxietyanddepressiondisorderNumber2Somatizationdi∞rderNumber3Alcohol№disorderMedic,atiousSertralinehydrnehlofide100lngdaily,vitaminBcomplextabletdailyPastHistorMotorvehicleaccidentwithheedinjury1996,app∞djceclo哪988MentalHealthHistory/TreatmentH∞thepersoneverreceivedspecialistmentalhealthcareAttendedcognitivebehviourtherapy埘t}IpsychologistOtherrelevantinfommfionIjnlguagespokenathomeEnglish,CantoneseHowwelldoesthepersonspeakE咄s}IVeryweuFamilyHistoryFatherBipolardisorder,ischaemieheartdiseaseMotherdepressionbutstableaftertreatment,hypothyroidismSocialHistoryComputerprogrammer.married2003Iwdivorced.currentlyliveswithfamilyDoesthepersonlivealoneNoHighesteducationlevelcompletedUniversityde孵incomputerscienceOtherRelevantInformationAlcoholdrinkingproblem,sincepast4yearsaverages8sta/Idrd摘虹a如IIIainlybeer,oftenbingedrinkingatweekendsSmokingsmokesaverage15cigarettesaday.AⅡa删quitting3timeswithoutHIc㈣AHe晒esNoknownalle晒∞PersonalHistory/IgestyhI%megchildhood,substanceabuse,relationshiphistory,∞pingwithpreviouss【ns∞1Normalchildhood.excellent一record.honorsatUniversity.Staneddrinkingalcoholinteensanddrinksbecauseofpeergroupactivities.Shypemnfindsrelationshipsdifficultinclinedtoget㈣瑚phobia.PronetodepreeⅫion.Marriagebreakdownrelatedtoalcoholproblemandinenmpatibilitywithdie.HashadshortlivedrdatlonshiDssincethen1395RelevantPIIysicalandMentalExaminationPhysicalexaminationnormalDisplaysanxiousanddepressedfeatureshvestgationsFullbloodexaminationand∞melectrolytesnormal.LiverflmcdontestsshowalcoholeffectMentalStatusExaminationHighli咖appropriatetickboxandtype∞x。AppearanceandGeneralBehoviourMoodDepresned/Labih口NormalfkqOtherIXNormal口otherThinkingContem/Rain/DisturbancesAffectFlat/blunted因Normalnother因Nmnal口oIll目PeneptionHallucinationsete.SleepInitialInsomnia/EarlyMorningWakening因Normal口other囡NⅫ一口OtlleT碡nitionLevelofConsciousness/Delirium/IntelligenceAppetiteDisttJIbedEatingPattems口Normal圆OtherlNormal囡OtherAttention/ConcentratienMotivation/Energy因NormalDother因Normal口otherMemoryShortand慨TemJudgementAbilitytomakerationaldeeisions口Normal因Other因Normal口otherImid吐AnxietySymptomsPhysical&EmotionalI国NormalDother囡Normal口otherkientationTime/Place/PersonSpeechVoluIne/陆e/conte呲INormal圈other口Normal因OtherRiskA.,essmentSniodalIdeationDeeasionallvsuieidalIntentNoCurrentPIanTocontactGPifconenmedIlisktoOthershriskKey.Family/SupportContactMothersisterbackupFORMULATIONMainProblems/DingnedsRisk/ixotnetivefactorsMixedanxiety/depressionAlcohelabusedi∞rderOtherMentalHealthPrde∞ionalshvolvediaPatientCareName/ProfessionIftheyamintheMDAddressBookl】∞ContactNumbertheViewDataToolbur一一AddresseeName&PhoneInsertFieldfunctions.DrSueLimePatientEduemionGivenYesdepression,medicationfordepressi∞,anxiety收稿日期200906一lO本文编辑康丽涛上接1393页2临终问题出院多年,ICU后病人的死亡率要高。初级保健医生应注意处理好临终关怀『nJ题。3ICU后病人研究前景信息最近有研究发现1/3的ICU后病人出现的神经性认知缺失要持续数月或数年。也就是说若困威胁生命问题住ICU并持续用呼吸机者,常带着一组问题进ICU,又带着另一组问题出ICU。有学者认为采用机械通气的病人中10例有58例会出现谵妄,谵妄是器官功能障碍最常见的形式之一。ICU后病人往往无法参加聚会,记不起停车位、无助时行走不能,甚至不能恢复学习和工作。Ely等表示今后几年将会对危蓖病人的智力发生了怎样的变化、如何防止发生谵妄、如何修复长期的认知损害、如何使病人恢复至病前健康状态进行相关研究。Ely等准备在临床对照试验中,尝试身体和认知康复项目。将用lO一20年致力于探究ICU幸存者隐匿的健康问题以提高这些病人的健康结果。后记ICU前、ICU、ICU后整个过程禹盖了以病人为中心的葳务理念。医务人更不但要有坚实的医学基础知识和处理危重病人的丰富经验。还要有娴是的操作技巧,将医源性损伤降至.1低度。要垒知ICU用菊的喃物副作用、菊物间的交互作用,减少用菊囊性事件,消除国喃物引起的谙妄。提倡尽早经口建食.以恢复味觉和吞咽功能。认知功能卅侏应从抢t初期开始。赢人处于●迷状态,但其听觉可能存在,可通过言倍、音乐、触摸等5种l己觉翻囊唤其早冀。纛醒期和慷复期的认知座复卅健更为t要,通过实物和情1曩信怠促使病人记忆恢复。濒死的体验、●理国难、难于恢复学习和工作等使ICU后病人更容易患置虑症、抑郁症和创伤桂应散障碍。初姣保健医生对ICU后病人做会面评估时,要善于发统其心理问题,并提供相关的心理治疗。维护ICU后病人最大的生理功能和心理能力是最t要的理念和日糠。收稿日期20090523本文编辑康丽涛万方数据
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