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ICU 患者诊断性失血的研究进展.pdfICU 患者诊断性失血的研究进展.pdf -- 5 元

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中华护理杂志2011年2月第46卷第2期ChinJNurs,February2011,Vol46,No.2采血是常见的检查手段,实验室检查结果是医生进行诊断和治疗的依据。随着医生对实验结果依赖性的增强,患者的采血量也逐渐增多,易导致诊断性失血。1992年,Gleason[1]提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失。诊断性失血对大多数普通住院患者没有显著影响,但对ICU患者的影响较为明显[2],可增加患者病死率和医疗费用,并影响预后。Tinmouth[3]认为,ICU患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关,病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多,增加了诊断性失血量。国内学者[45]对ICU患者诊断性失血发生的原因、影响因素及血液保护策略进行了概述。在此基础上,本文对近几年国内、外ICU患者诊断性失血的相关内容进行综述,为改善患者预后提供参照。1ICU患者诊断性失血量2005年,Shaffer[6]对43例机械通气时间>24h的ICU患者进行研究,结果显示,患者住院期间平均被采血(69±59)次,被采血总量为571120ml,人均被采血量为(245±213)ml,日均被采血量为(16±7)ml。2006年,Chant等[7]对155例住院时间30d的ICU患者进行调查发现,人均每天被采血量为(13.3±7.3)ml。张永利等[8]研究显示,68例危重症患者平均每天被采血(2.0±1.0)次,被采血量为(10.9±4.7)ml。Vinagre等[9]对225名重症肿瘤患者进行为期1年的描述性、前瞻性和观察性研究发现,患者每天诊断性失血量为(55.5±32.2)ml,入院第1天和第2天的失血量存在显著差异,最大量诊断性失血出现在患者复苏期、病情严重及进行血液透析时。2诊断性失血对ICU患者的影响重症患者贫血主要由急性失血、诊断性失血和红细胞生成障碍引起[3],输血是快速纠正贫血的有效措施[4]。Thomas等[10]研究显示,ICU患者贫血率为98,输血率为40,住院7d后输血率增加到70。诊断性失血不仅与贫血和输血率的增加有关,还可以增加患者经济负担,影响舒适感[1112]。2.1贫血对ICU患者的影响当人体每日失血量50ml时就可能出现贫血[5]。ICU患者往往骨髓造血功能低下、营养不良,贫血比例比一般患者高。贫血给患者带来很多不良影响,尤其是对缺血性心脏病或心脑血管疾病的患者。一方面,贫血可降低血液黏滞度,使心排血量、每搏输出量和心肌耗氧量增多,增加了心脏相关疾病的发病率和病死率另一方面,贫血可影响血小板功能及血小板与血管壁之间的黏附作用,减弱止血功能[5],此外,贫血还导致RBC运输氧气的能力下降,对患者呼吸系统和代谢功能产生不利影响[4]。2.2输血对ICU患者的影响重症患者输血与疾病严重程度、机械通气时间、静脉采血量、住院时间和多器官功能障碍存在相关性,并可以增加患者发病率和病死率[7,13]。输血存在风险,其产生的感染性危险主要指病毒、细菌、寄生虫等感染非感染性危险更常见,包括发热、过敏、溶血性输血反应、输血相关性急性肺损伤和循环负荷等[14]。鉴于高昂的输血费用、频发的输血错误、紧缺的血源及人们对异体输血危险意识的增强,有学者[15]提倡采取限制性输血策略,即对非急性大失血患者,当Hb<70g/L时给予输血,目标值为7090g/L。另有学者[16]提出,输血阈值应以生理需求为主而不以经验为主,这一观点尚未应用于临床实践。3ICU患者诊断性失血的原因3.1静脉切开是重要原因常规实验室检查,包括全血细胞计数、电解质、凝血功能检查等,一般采血量为10ml,导致Hb每天减少0.07g/dL[17]。生化检查是最常见的查血项目,失血量占静脉切开失血量的38[6,12]。患者住院期间平均每人要进行(22±18)次生化检查,被采血量为(86±71)ml[6]。虽然血培养试验平均只有4.5次,但失血量占诊断性失血量的18.2,与血培养的需血量较大(10ml)有关[6]。多数ICU患者有动、静脉置管,尽管置管可持续监测血流动力学,输注血管活性药物,并方便采血,但易造成更多失血[4]。研究显示,有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍,失血量是未置管者的3倍[4]。3.2实际采血量多于诊断需血量对有动、静脉置管的患者,血标本往往通过导管获取。为保证检查结果的准确性和精确性,每次采血时都会丢弃一定量的初始血样以清洁导管。丢弃量一般为导管无效腔容积的2倍,也因采血者操作习惯的不同而存在差异,大约为210ml,相当于危重患者检验失血量的37[4],是极为严重的诊断性失血现象。另外,有些医生为追求医疗效益,盲目、机械地开具多项无用的检查项目[5]。多年临床经验证明,医护人员血液储存知识欠缺,对意外采取的过量血液不知道如何正确DOI10.3761/j.issn.02541769.2011.02.038作者单位430022武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院研究生班(丛丽),综合ICU(黄海燕),护理部(喻姣花)通信作者喻姣花,Emailyujiaohua2008yahoo.com.cn丛丽女,本科,学生,Emailchongzi19841210163.com2010723收稿ICU患者诊断性失血的研究进展丛丽黄海燕喻姣花【关键词】诊断性失血重症监护【Keywords】DiagnosticBloodLossIntensiveCare197中华护理杂志2011年2月第46卷第2期ChinJNurs,February2011,Vol46,No.2保存备用。采血者不能依据患者具体情况延长采血后的压迫时间,导致皮下出血。采血者、送血者、检验者等没有严格按照相关制度进行操作,也会导致血液污染和浪费。4对ICU患者诊断性失血的保护措施4.1提倡无创血流动力学监测,减少静脉切开失血诊断性试验和监测技术的改进可减少静脉切开失血量。临床中尽可能采用无创监测技术替代有创诊断性采血,如使用持续经皮脉搏氧饱和度监测仪,而不是采用动脉血气分析[6]将测量气管插管患者呼气末二氧化碳用于辅助脉搏氧饱和度监测,可大大减少静脉切开采血次数[18]。经食管超声心动图、阻抗法测血排量等技术的成熟也减少了肺动脉导管的应用[19]。对尚未开展无创血流动力学监测的患者,应关注静脉切开后的实际失血量,及时移除非必要性的置管。同时,还应在医疗护理记录单的关键地方记录静脉切开的失血总量[6]。4.2应用密闭型采血系统,减少丢弃血量保留动、静脉导管采血时欲丢弃的血液是非常必要的。新的密闭型采血系统不仅有助于减少输血要求,还能降低导管细菌感染和血液感染的风险[3,18]。一种是在动、静脉导管中安装密闭式带有储血器的采血系统,将欲丢弃、未被污染的血液储存起来,待采血结束后回输患者体内[3]另一种是血液流经导管进行标本测试后直接返回患者体内,能够极大降低失血量[18]。需要注意的是,回输欲丢弃的血液时,应以1ml/s的速度推注,避免产生逆行性动脉栓塞[4]。大多数危重症医学研究者[20]认为,密闭型采血系统能够预防贫血,但由于该设备在影响输血需求方面尚未有令人信服的研究成果,临床很少应用。4.3小容量采血和微量分析技术在保证获得有效试验结果的基础上,最大限度降低标本量具有重要意义。儿科采血试管和微量标本检查设备可有效减少诊断性失血量[10]。微量标本检查设备是一种便携式检验仪器,不仅可以在床旁或接近床旁进行,缩短周转时间,而且仅用很少量的血液(通常0.5ml,有的甚至仅需微升)就可以进行准确检验,极大减少了静脉切开失血量[3,18]。微量检查技术(POC)检验结果的可靠性和分析范围的扩大也显著减小了重复采血几率[5],虽然临床还存在争议,但POC正在普遍应用[5],最常见的是血糖监测。4.4制订患者血液保护制度,规范采血及相关操作临床医生必须充分认识到反复采血的弊端,改变血液检查的态度,依据患者病情评估采血次数和采血量,减少非必要性采血。美国部分医院已建立了计算机决策支持反馈系统,跟踪医生开具的采血项目,进行公开比较,获得较好成效[5]。另外,医疗保险制度的出台,也在一定程度上对某些检查项目的必要性提出了挑战。医护人员进行具体操作时还应注意以下几点①禁止抽取过多血液以备额外检查②至少每天评估患者常规检查或复查的必要性[6]③同时开好采血单,以便一个样本可用于多种检查④向检验科咨询血样储存知识⑤延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间⑥采集、运送和检测过程要严格按照程序进行,避免由于标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本。综上所述,诊断性失血对ICU患者的危害极为严重,应大力推广无创、微创监测技术及血液保护制度,以减少诊断性失血,改善患者预后。另外,目前主要依据标本所需采血量和使用试管数计算诊断性失血量,无法统计未用于实验室检查的被丢弃的血量,导致统计量低于实际失血量。参考文献[1]GleasonE,GrossmanS,CampbellC.Minimizingdiagnosticbloodlossincriticallyillpatients[J].AmJCritCare,1992,1(1)8590.[2]WisserD,vanAckernK,KnollE,etal.Bloodlossfromlaboratorytests[J].ClinChem,2003,49(10)16511655.[3]TinmouthAT,MclntyreLA,FowlerRA.Bloodconservationstrategiestoreducetheneedforredbloodcelltransfusionincriticallyillpatients[J].CMAJ,2008,178(1)4957.[4]封秀琴,朱祎容,梁皎,等.ICU危重患者诊断性失血及其血液保护的研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(12)11351137.[5]姜东辉,万献尧.实验室检验失血与医源性贫血ICU的潜在危机[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(6)5052.[6]ShafferC.Diagnosticbloodlossinmechanicallyventilatedpatients[J].HeartLung,2007,36(3)217222.[7]ChantC,WilsonG,FriedrichJO.Anemia,transfusion,andphlebotomypracticesincriticallyillpatientswithprolongedICUlengthofstatacohortstudy[J].CritCare,2006,10(5)R140.[8]张永利,王勇,万献尧.危重症患者与采血相关的失血量调查[J].中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(5)391392.[9]VinagreGR,CornejoBC,MurilloPA,etal.Diagnosticbloodlossesinseveretraumapatients[J].EnfermIntensiva,2010,21(3)120125.[10]ThomasJ,JensenL,NahirniakS,etal.AnemiaandbloodtransfusionpracticesinthecriticallyillAprospectivecohortreview[J].HeartLung,2010,39(3)217225.[11]NapolitanoLM.Scopeoftheproblemepidemiologyofanemiaanduseofbloodtransfusionsincriticalcare[J].CritCare,2004,8(Suppl2)S1S8.[12]PablaL,WatkinsE,DoughtyHA.Astudyofbloodlossfromphlebotomyinrenalmedicalinpatients[J].TransfusMed,2009,19(6)309314.[13]TinmouthA,FergussonD,YeeIC,etal.Clinicalconsequencesofredcellstorageinthecriticallyill[J].Transfusion,2006,46(11)20142027.[14]KleinmanS,ChanP,RobillardP.RisksassociatedwithtransfusionofcellularbloodcomponentsinCanada[J].TransfusMedRev,2003,17(2)120162.[15]DeBellisRJ.AnemiaincriticalcarepatientsIncidence,etiology,impact,management,anduseoftreatmentguidelinesandprotocols[J].AmJHealthSystPharm,2007,64(3Suppl2)S14S21.[16]CorwinHL.Anemiaandbloodtransfusioninthecriticallyillpatientroleoferythropoietin[J].CritCare,2004,8(Suppl2)S42S44.[17]ThavendiranathanP,BagaiA,EbidiaA,etal.Dobloodtestscauseanemiainhospitalizedpatientstheeffectofdiagnosticphlebotomyonhemoglobinandhamatocritlevels[J].JGenInternMed,2005,20(6)520524.[18]ThomasCM.Conservationoffersasaferandmoreefficientalternativetotransfusion[J].CritCare,2008,3(2)2433.[19]BariePS.Phlebotomyintheintensivecareunitstrategiesforbloodconservation[J].CritCare,2004,8(Suppl2)S34S36.[20]MukhopashyayA,YipHS,PrabhuswamyD,etal.Theuseofabloodconservationdevicetoreduceredbloodcelltransfusionrequirementsabeforeandafterstudy[J].CritCare,2010,14(1)R7.(本文编辑张婷婷谢贞)198
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