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ICU 气管插管病人的护理进展.pdfICU 气管插管病人的护理进展.pdf -- 5 元

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1992主堡鲤岱莛堡盘查Q塑生筮i鲞筮翅垦堕地』丛鲤盟坚地zQ塑,盟垫ICU气管插管病人的护理进展高立红【关键词JICU机械通气护理综述文献ICU是各医院加强对危重症病人集中治疗与护理的地方,其收治病人来源广泛,集中了各种病情多变、危象丛生的可逆性危重病人。机械通气已经被广泛应用于ICU临床抢救中忙J。因此,对于ICU病人的护理,尤其是带有气管插管病人的护理,是ICU护理工作中的一项重要内容。本文就ICU气管插管病人的护理现状做一综述。一、气管插管的固定人工气道是危重症病人的生命通道,保证人工气道的在位与通畅是抢救生命、治疗疾病、预防一系列严重并发症的蕈要手段之一。对使用机械通气的病人而言,大多数人从来没有过类似的经历,因此,经常会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应H1。气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医务人员关注的问题,加强对高危人群的关注,及时采取有效的防范措施,降低非计划性拔管率和重置管率,才能真正保证ICU气管插管病人的安全HJ。1.采用恰当的固定方法正确固定气管插管,可以较好地预防气管插管脱出。保证气管插管的固定在位,需要定时检查及时更换固定胶布或固定带旧】。比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加系带~条,长度依据病人头颅大小,绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧,再环绕l~2圈后打结,松紧以可容纳一指左右推动插管不滑动为宜,采用此方法意外脱管率明显降低1。另有报道,经口气管插管的病人可采用新型口导管固定器,可以较好地预防插管脱出【6】。2.做好气管插管的观察与记录气管插管的深度、气囊的充气量,直接影响到病人的通气水平及喉头水肿与溃疡的发生,所以严密观察并做好气管插管的记录,至关重要。气管插管的观察记录包括气管插管外露长度,气囊充气量、充放气时间,固定胶布或固定带更换时间,插管日期、插管型号和插管途径。每班护士均应按此准确记录并在交接班时严格查对,如有出人应及时查明原因并采取措施¨1。3.规范护理操作程序护士在进行护理操作时失当及巡视不到位,是ICU病人非计划性拔管的原因之一p1。因此,DOI10.3760/cma.j.issn.16742907.2009.20.042作者单位100700北京军区总医院重症监护科通信作者高立红,Emilgaolihon92003hotmail.coIll.综述.需要规范护理操作程序,掌握技巧,加强巡视。使用呼吸机的病人在翻身、搬运等操作时,要保持病人头颈部与气管插管导管活动的一致性。吸痰时,要一只手妥善固定,另一支手持吸痰管操作。清醒病人操作前要告知病人取得同意与配合,操作中动作轻柔不可过猛做口腔护理时,注意检查经口插管病人气管插管位置与固定是否妥当对于非清醒病人或不配合病人注意巡视,适当时候采用及时有效的肢体约束,防止非计划性拔管的发生旧j7J。4.加强心理护理与相关知识的培训气管插管的病人有语言障碍,加强沟通与心理护理,能稳定病人情绪讲解气管插管的意义及导管脱出的危害,同时告知床上活动的注意事项,可以避免自行拔管的发生。进行相关知识的培训以及对护理人员的认知培训、评估技巧培训及护理对策培训降低意外拔管率¨】。5.非计划性拔管高危时段与高危人群有报道2300200,600一800是病人拔管的高危时段,d,JL、高龄、意识障碍是非计划性拔管的高危人群拉o9J。多种侵入性置管对ICU老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。老年人情绪不稳、固执、缺乏适应性等,影响其对问题的理解能力。同时高龄病人循环功能差,呼吸频率在药物作用下降低,大脑缺氧,在醒睡交替期出现恍惚状态,对异物刺激敏感性高,产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。dxJL也同样存在反应敏感性高、忍耐性差的问题,也易发生非计划性拔管。谵妄是引起病人自行拔管的重要因素pJ。非计划性拔管的发生率夜间高于白天,与谵妄状态昼轻夜重,夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低,病人易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍有关。二、气管插管的湿化方法做好气管插管病人的气道湿化管理,是保障气道通畅,改善病人通气与换气预防感染的前提条件。由于人工气道的建立,上呼吸道对吸人气体的过滤和生理加温加湿作用消失,非特异性防御功能减弱,呼吸道水分蒸发增加,黏膜干燥,分泌物黏稠,气管黏膜纤毛运动减弱或消失,痰液不易排出,堵塞气道造成感染¨。1.蒸汽加温湿化使用呼吸机辅助呼吸的病人,利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器进行湿化,使用时湿化器贮水罐内加无菌蒸馏水,湿化器温度调控在3235℃。姜玉梅¨刚认为加温湿化器温度应设置在3234℃,以保证吸入万方数据生生理岱控堡盘壶Q堕笙筮§鲞筮垫翅垦b垫』丛型盟堡扛zQ塑生§,№垫气体温度在2832℃,维持支气管纤毛运动的最佳状态。也有报道认为,设定温度只要比体表温度低2℃即可1。加温湿化器可以明显提高通气气流的相对湿度和温度¨。2.间断气道内滴注法是l临床上常用的一种人工气道湿化法。用注射器抽取35ml湿化液,沿气管插管管壁滴入气道内,12h滴入1次,吸痰前后也可适量滴入,使病人将湿化液吸入气管深处,从而起到或者提高稀释痰液、湿化气道作用¨3。。但据蓝惠兰等【141报道,在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰,可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽,增加VAP感染机会,不宜常规采用。3.持续气道内滴注法输液管持续滴注与泵注持续滴注。利用精密输液器剪去针头,头皮针软管部分插入气管插管内1518cm,以0.20.4ml/min的速度持续滴注¨。但此法速度不易控制,所以改进为输液泵持续滴注,采用50Illl注射器抽取湿化液,利用微量注射泵持续滴注,适用于严格限制入水量,又必须湿化气道者¨。郎云琴¨纠利用美国止痛泵为病人实行持续气道内湿化的方法,因为材料价格昂贵,被认为不宜广泛长期使用。4.人工鼻人工鼻又称温一湿交换过滤器UME,模拟人体解剖湿化系统的替代性装置,能将呼出气中的热和水汽收集并保留,以温热和湿化吸入的气体,同时对细菌有一定的过滤作用。临床应用时可选择放置在人工气道上或人工气道和呼吸机管路之间,可降低呼吸机相关性肺炎的发生率,也可减少护士的工作茸和交叉感染的机会。但因不能提供额外的热量和水分,因此对脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留病人不理想。因存在的死腔问题,对撤机困难者可能是禁忌。其次,昂贵的造价也不利于I临床的广泛应用¨。三、气管插管湿化液的选择1.生理盐水目前临床常用的气道湿化液体最普遍的是生理盐水,国外的许多研究证明对稀释和溶解痰液是无效的。719。近几年国内许多研究从不同角度证明气道内滴注生理盐水对病人气道湿化无有益作用,而且有潜在的危险旧J。生理盐水进入呼吸道后水份蒸发,成为高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动,可引起支气管痉挛或细支气管阻塞Ll。有人主张用0.45%氯化钠液或者无菌蒸馏水代替生理盐水。因为0.45%盐水属低渗溶液,水分蒸发以后,留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要,较少引起刺激性咳嗽,大大减少了气道黏膜损伤出血的危险m捌】。2.庆大霉素湿化液用庆大霉素等抗菌药物局部湿化可发挥抗炎作用,但有研究认为局部预防性应用抗菌药物可使细菌的耐药率达80%以上∞。杨敏等圳的动物实验研究表明,庆大霉素对气管黏膜纤毛系统的损伤较大,会使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损,损伤的程度与用药浓度关系不大,而与用药次数和单次剂量相关。3.d糜蛋白酶湿化液于素霞等Ⅲ1用a一糜蛋白酶具有1993分解黏蛋白肽链的作用,能迅速降低痰的黏稠度,使痰液稀释。但也有报道¨2|,湿化液在进入下呼吸道内易诱发气管痉挛引起刺激性咳嗽,将部分进入气道的湿化液咳出,气道深部得不到充分湿化,易形成F呼吸道痰痂阻塞并继发肺部感染,增加吸痰次数和延长吸痰时间,导致气管黏膜损伤出血。4.碳酸氢钠湿化液1.25%碳酸氢钠溶液具有皂化功能,可使痰痂软化,痰液稀薄,湿化效果优于生理盐水。同时碳酸氢钠是碱性液,有防止真菌感染的作用。可与其他湿化液合用,但在碱中毒时不可使用陋J。5.盐酸氨溴索湿化液是一种溶解黏液的祛痰药,能裂解痰中酸性黏多糖纤维,抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成,增加支气管腺体分泌,刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质,有利于支气管上皮的修复,从而调节浆液和黏液分泌,降低痰液黏稠度,改善纤毛上皮黏液层的运输功能,可有效避免因长期使用抗生素引起耐药和菌群失调,从而改善呼吸功能,促进病人呼吸道黏液正常分泌,从而减少肺部感染的发生和痰阻形成。此外,盐酸氨溴索还有抗氧化作用,能增加抗生素的抗炎能力,二者合用有协同作用哺J。目前临床上已广泛使用。四、经气管插管吸痰吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的一项重要护理手段。通过正确有效的吸痰可以清除呼吸道内的分泌物,保持呼吸道通畅,改善通气陋J。一吸痰时机的选择以往临床常用定时吸痰来制定护理措施,而对于机械通气病人反复脱机吸痰易导致氧分压下降,外源性和医源性感染。不必要的气管黏膜损伤等。临床上根据病人需要进行适时吸痰,可减少病人吸痰次数,从而减少对病人的机械刺激,使机械通气病人的机械通气相关性肺炎发生率降低∞。高岩等汹3建议,以必要时吸痰为指征在呼吸机气道压力增高,肺部听诊有痰鸣音,动脉血氧饱和度降低,气道雾化、肺部物理治疗后等情况下吸痰。于爱莲等旧1的研究表明,对呼吸衰竭机械通气病人行翻身、叩背等胸部物理治疗后,保持侧卧位810rain后吸痰,能明显延长吸痰间隔时间,提高病人对吸痰的耐受性,达到最佳吸痰效果。神志清醒病人自诉有痰或床旁听到痰鸣音,须立即吸痰。二吸痰方式的选择1.开放式吸痰开放式吸痰可以使气道内压力改变,持续的负压吸引可以引起肺容积下降,吸痰管的机械刺激引起迷走神经兴奋和巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛,气管内插管使会厌功能减弱或丧失、咳嗽反射减弱等使呼吸道黏液纤毛清除系统结构和功能障碍,这些都是吸痰导致肺泡萎陷的原因。所以,传统的开放式吸痰易出现吸痰后低氧血症驯。2.密闭式吸痰指使用呼吸机不需脱机的吸痰操作方万方数据1994生垡塑f芏垃堡盘蠢Q塑玺筮整筮Q翅堡也』丛鲤盟望』垃兰Q塑y尘塑垫法,通过使用密闭式吸痰管使整个操作在密闭环境下完成。密闭式吸痰管和开放式吸痰管都叮影响血流动力学稳定,对呼吸力学的影响均可使气道压升高,但开放式比密闭式肺容积减少明显¨。密闭式吸痰有效预防低氧血症,明显降低呼吸道感染发生率3引。但气管内出血发生率明显高于使用一次性吸痰管病人。有国外学者指出p,密闭式吸痰系统可能干扰呼吸机触发水平,并且吸引流速可以导致呼吸机拮抗,同时存在的流速常高于吸引流速,影响吸痰效果。3.气道冲洗吸痰用注射器抽取冲洗液35ml贴气管插管壁在病人吸气时快速加压注入,通过病人自身咳嗽将痰液呈喷射状咳出到气管口,再用吸痰管吸出的方法。此种方法可以减少吸痰管对气道的直接刺激等不良反应,但对深昏迷无咳嗽反射的病人无效Ⅲ1。4.支气管肺泡灌洗吸痰对一些较硬并与呼吸道管壁附着牢固的痰痂或深部痰痂,在缓解呼吸困难,解除支气管阻塞方面,纤维支气管镜成为有效的清洁工具,为原发病的治疗创造了条件。采用支气管肺泡灌洗并反复拍背使炎性物质充分引流,在一定程度上消除了致病因素,阻断了炎性反应,有效地改善r通气,纠正r低氧血症及酸碱失衡,从而缩短病程,提高治愈率。5.膨肺吸痰以简易呼吸器与病人人工气道连接,进行人工呼吸,吸气时深而缓慢,接着lO~30s的吸气暂停,然后快速呼气。膨肺使通气量增加,扩张小气管,使原已塌陷的肺泡得以复张一定时间的屏气,使气体在时间常数不同的肺泡之间均匀分布,改善通气皿流比例膨肺同时配合湿化液、叩背与有效吸痰,能有效排出细小支气管末梢的痰液,提高氧分压,治疗和预防肺不张m。三吸痰管道及使用的选择一1.吸痰管直径的选择研究表明,在应用相同规格的气管插管时,应用12Fr和14Fr吸痰管对血流动力学和气体交换的影响明显不同,选择的吸痰管越细,引起肺萎陷的可能性越小。因此选择合适的吸痰管很重要,对7mill内径的气管插管建议采用12Fr吸痰管,对8mm内径的气管插管建议采用14Fr吸痰管。总之,吸痰管的外径不能超过气管插管内径的1/2ⅢJ。2.吸痰管道插入深度的选择庞爱华H纠对人工气道吸痰管插人深度的研究认为,吸痰管插入深度以气管插管或气管切开套管长度再延长lcm为宜。韦晓君等叫对慢性阻塞性肺疾病病人行机械通气时吸痰深度的研究认为机械通气初期分泌物多,宜采用深部吸痰遇到阻力上提12cm,可以减少吸痰频次,缓解气道阻力,有效改善缺氧时间。3.吸痰管道使用负压的选择吸痰负压范围6.753.3kPa国外推荐负压吸引范围在10.022.7kPa。美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中提到,成人适合的负压吸引范围是13.320.0kPa。蒋丰亦旧。建议在吸痰管道循环中安装一个操作者可见压力表,护士在吸痰护理操作过程中,应根据病人具体情况合理选择。四、气管插管的适时拔管制订合理的撤机计划将有助于降低非计划性拔管发生的可能,以及减少肺部感染的发生概率。具备拔管条件而因人为因素导致的成功的非计划性拔管病例能缩短插管时间,且对病死率、ICU住院天数及住院天数没有明显的影响【8J。五、气管插管病人的口腔护理口腔护理的目的可分为治疗目的、预防日的和清洁目的。气管插管后下呼吸道感染是ICU常见的医院感染。张海魁等引的报道提示,革兰阴性杆菌是其主要致病菌。由于消化道是革兰阴性杆菌最常寄生部位,胃腔内细菌的逆行是口咽部致病菌定植的重要途径。所以对Et咽部进行消毒管理,可减少消化道细菌在口咽部定植、减少口咽分泌物进入下呼吸道,明显减少下呼吸道感染的发病率㈣。4。口腔护理的方式基本分为两大类机械性擦洗包括刷牙法、擦拭法和物理性冲洗包括含漱法、冲洗法、口鼻腔灌洗法。刷牙法是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的方法,但对于气管插管病人和昏迷病人不适用。擦拭法经历了用棉球、纱布、一次性棉头拭子、海绵刷等不同用具阶段,存在着清洗范围小、压力不足等缺点。含漱法效果取决于漱口水量、含漱力量和次数,是一种最简单、有效的口腔清洁方法,但只适用于无意识障碍者。冲洗法及口鼻腔灌洗法,是用冲洗液边注边吸,需要抬高床头、头偏向一侧、气管插管气管切开套管气囊充好气。此法口腔清洗彻底,适用于气管插管、气管切开病人。引l】。.参考文献许、Jp珍,江朝光.季症加强护理学.北京军事医学科学出版社,20001.沈犁.气管捅符患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志,2006,4l16871.蔡映二.机械通气及临床应用.上海上海科学技术出版社,2002228229.史平,林梅.季爱琴.ICU非计划性拔管重置气管捅管的相关因索及防范措施.护I进修杂志,2006,2l4374375.饯淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范.护理研究,2005,193480481.办静,杨海燕,刘汉,等.ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理埘策.护理学杂志,2004,1923738.商丽娟.万虹,李星.气管插管患者发生非计划性拔管的原因分析及护理对策.现代中西医结合杂志,2006,152231573158.兰荚娟,沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价.护士进修杂志,2002,179659660.范河符,关月嫦,许智}【.ICU老年患者夜间{E计划性拔管原因分析与对策.南办护理学报,2002,9634.36.姜卡梅.气管切开患者气道湿化的管理.中目医学导报,2007,1367475.俞森洋.现代呼吸治疗学.北京科学技术文献出版社,2003424枷.谢思蓉.气道湿化的护理进展.内科,2008,31123125.谢红,徐习.气锊切开病人气道湿化的护理现状.护理研究,2008.223666667.蓝惠兰,李雪球,罩铁和.等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,4085671j11j1{1J1J¨心口M瞪№一∽pm¨坨¨¨r},【_【万方数据生堡鲤岱芷理苤鑫2Q塑至簋§鲞箜垫翅垦b垫』丛型塑望』坐Q塑,。№垫1516171819569.高燕.人工气道湿化护理研究进展.中华现代护理杂志,2008,144462.郎云琴.介绍一种气道湿化的新方法.实用护理杂志,2002,18825.DrudlingMC.ReexaminingthepracticeofnormalsMinein.stillationOftosuctioning.MedSurgNursing,1997,64209212.BlackWoodB.Normalsalineinstillationwithendotrachealsue.tioningprimumnonnoeclefirstdonoharm.JournalofAdvancedNursing,1999,294928934.YoungJI.HeeSK.JeongHP.Instillationofnormalsalinebeforesuetioninginpatientswithpneumonia.YonseiMedicalJournal,2002,435607612.苏春燕.气管内滴人生理盐水的研究进展.中国实用护理杂志,2006,22263.秦媳秀,徐文,张林琼.气管切开患者气遭湿化的护理研究.齐齐哈尔医学院学报,2007,28202528.万献尧,黄伟.气道湿化.简单而义复杂的话题.医学与哲学I临床决策论坛版,2006,27121516.杨敏.周君富,复秋欣,等.气管切开气道湿化给药对气管黏膜纤毛损伤的研究.护士进修杂志,2002,1710727.729.于素霞,张惠勇,陈风呜.Ot一糜蛋白酶喷雾吸人配合穴位注射治疗阻塞性肺气肿.新药jl瞄床,1997,162119.张爱知,马伴吟.实用药物手册.5版.上海上海科学技术出版礼.200296J97.俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京中国防和医科大学出版社。200010.沈红瑾.机械通气患者气道管理的护理进展.中华现代护理杂志,2008,14810281031.高岩,皮红英,李宁,等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼1995吸系统顺应性的影响.中华护理杂志,2005,408570_572.于爱莲,许传英,杨瑞花.不¨吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响.齐俘护理杂志,2007,1342526.刘晓伟.吸坡导致机械通气患者肺泡萎陷的原因和对策.世界急危承病医学杂志,2007,42179l一1794.关纯.魏瑛琪,苏莉.人J气道内吸痰的临床护理进展.护理研究,2006,2071707一1710.杨霞,范学朋.密闭式吸痰器在呼吸机治疗中的应用与护理.中华护理杂志,2005,403196.197.庞爱华.人工气道吸痰导管插入深度的临床研究.护理研究,2004。18235I.352.张发,张清,吴靖,等.气管切开后气道冲洗33例.护理学杂志,2004.19193233.赖风新.机械通气患者吸痰的研究进展.护理学杂志,2006,21177980.汪森,宋义英,邹冬团.膨肺在ICU机械通气患肯吸痰巾的临床应用.中国实H{护理杂志,2006,2281517.韦晓君,王玲华.郑K香.COPD忠者行机械通气时吸痰深度的探讨.解放军护理杂志,2006.2349.10,86.蒋1.亦.机械通气病人吸痰吸引负K研究现状.护理研究,2006,202387.388.张海魁,尹少华,谭次娥.预防插管术后下呼吸道感染口咽部消蓐作用的观察.中华医院感染学杂志,2000,10153.邵书琴.U腔护理的研究进展.护理实践与研究,2008,558081.谢似平,李映兰.口腔护理方法的研究进展.现代护理,2008,1415455.口腔科医院感染及器械消毒灭菌的研究进展陈敏【关键词】口腔科医院感染器械灭菌综述文献口腔科是医院感染管理的重点部门,也一个薄弱环节。许多经血液传播的疾病都可通过沾有病人的血液、唾液的口腔器械和医务人员的手及工作环境传播,造成交叉感染¨刮。臼腔科器械是乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、艾滋病病毒HIV等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介p。在HBV、HCV、HIV三种病毒中,以HBV的抵抗力最强,是口腔器械消毒的难点,也是器械消毒效果的评价指标之一。2007年全国乙肝普奄结果表明,l~59岁人群中,HBV感染者为7.18%。尽管这2年来在全国范围内加强了疫苗的接种,低年龄组的HBV感染率明显下降,但随着人均寿命的延长,HBV感染的绝对人数是增加的。另外由于DOI10.3760/ema.j.issn.i6742907.2009.20.043作者单位530012南宁,广西骨伤医院通信作者陈敏,Errmilhmmgping_03aa126.删n收稿日期2008.1224本文编辑张玉静多种原因,某些地区HBV感染率确实在上升。郑能雄等J对19942003年福州市乙肝流行病学的调查表明,1994年为35.36/10万,2003年已高达91.18/10万,乙肝平均发病率为59.61/10万。张巧红和王晓阳№1对许昌市调查表明,19952005年乙肝的年平均发病率为40.82/10万。河南省19972002年调查结果表明,发病率在逐年上升pJ。广西19962005年乙肝报告发病率始终处于全区各类传染病报告发病的前3位悼J。美国的一项调查结果表明一1,乙肝从1990年的8.5/10万降到2002年的2.8/10万,虽然整体感染率明显下降,但地区与人种的感染率有明显不同,甚至有升高表现。在HIV感染方面,中国正进人流行阶段,最近的国际卫生组织统计资料表明,我国的发病率在平稳地增高¨引。随着生活水平的提高,人们对口腔疾病预防和治疗的需求大幅度提高,明显增加了口腔医学对医院感染控制的压力。如何切断其经口腔器械传播这些疾病已成为非常紧明叫¨纠列引钉卅刀引射叫.心口口口口口口bp口一M1●J1J1j1{1J加殂勉M巧拍打勰r}r}r}万方数据
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