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ICU 危重病人的镇痛与镇静[J].pdfICU 危重病人的镇痛与镇静[J].pdf -- 5 元

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2522007年第17卷第5期医学新知杂志ICU危重病人的镇痛与镇静安友仲北京大学人民医院ICU北京100044【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】10045511(2007)05025204重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期危重病人提供最全面而有效的生命支持,以挽救病人的生命,并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。ICU的危重病人往往因病重而难以自理,甚至口不能言,手不能动,但其仍然保留着对外界的感觉、记忆与意识。国外学者的调查表明,离开ICU的病人中,约有50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,而70以上的病人在ICU期间存在着焦虑与激惹。因此,重症医学工作者在抢救生命、治疗疾病的过程中,应尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此,镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。1镇痛和镇静的目的及意义镇痛与镇静治疗中,镇痛是基础,镇静是在镇痛基础上帮助病人克服焦虑,增加睡眠和遗忘的进一步治疗。治疗之前应尽量明确病人产生疼痛及焦虑、激惹等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段祛除或减轻一切可能的影响因素。其目的和意义在于①消弭或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋②帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其在ICU治疗期间的痛苦记忆③减轻或消除病人焦虑、激惹甚至谵妄,防止病人的无意识行为干扰治疗,保护病人的生命安全④降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使受到损害的氧输送尽量能够满足肌体组织氧耗的需求,并减轻各器官的代谢负担⑤对非常危重的病人,诱导并维持一种低代谢的休眠状态,尽可能地减少各种炎性介质的产生和释放,减轻细胞与器官损伤。2ICU危重病人的镇痛和镇静与手术麻醉的区别ICU中病人的镇痛和镇静与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的病人多为择期手术,即使是急诊病人,一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者,且手术时需要病人完全的肌松和丧失一切感觉与意识,因此病人在短时间内所达到的镇痛、镇静深度要大大超过ICU病人,且多合并有肌松药物,此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉、运动功能及意识。而ICU病人则不然,一方面其需要镇痛、镇静的时间远远长于手术麻醉时间,另一方面其深度要求又必须尽可能保留其基本的生理防御反射和感觉、运动功能。同时多器官功能障碍往往需要多种治疗手段和药物,必须考虑彼此间的相互影响。因此ICU病人镇痛、镇静药物的累积剂量大,药代/药效动力学不稳定,需要经常判断镇痛、镇静程度并随时调整药物种类与剂量。3疼痛和意识状态的评估及时、正确地对重症病人的疼痛与意识状态进行评估是实施镇痛、镇静治疗的基础,也是保证镇痛和镇静效果的关键。相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛,对ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调适度的概念,过度与不足都可能给病人带来损害。3.1疼痛评估疼痛评估包括疼痛的部位、特点、加重及减轻的因素和强度。最可靠的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行,完整记录。常用评分方法有1)语言评分法verbalratingscale,VRS。按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2)视觉模拟法visualanaloguescale,VAS。以1条100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。安友仲,男,主任医师,硕士生导师北京大学人民医院ICU(100044)2007年第17卷第5期医学新知杂志253由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度(图1)。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。010不痛疼痛难忍图1视觉模拟评分法(VAS)3)数字评分法numericratingscale,NRS。NRS是一个从0至10的点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描述疼痛(图2)。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。01023456789不痛痛,但可忍受疼痛难忍图2数字疼痛评分尺NRS4)面部表情评分法(facespainscale,FPS)。由6种面部表情及010分(或05分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度(图3)。FPS与VAS、NRS有很好的相关性,可重复性也较好。不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍图3面部表情疼痛评分法(FPS)疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下,病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势与生理指标心率、血压和呼吸频率的变化也可反映疼痛的程度,需定时、仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。3.2镇静程度评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分SAS,以及肌肉活动评分法MAAS等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。3.2.1镇静和躁动的主观评估1Ramsay评分。是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为6级,分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态(表1)。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表1Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合,有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡,无任何反应2Riker镇静、躁动评分sedationagitationscale,SAS。SAS根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。3肌肉活动评分法motoractivityassessmentscale,MAAS。自SAS演化而来,通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应。ICU病人理想的的镇静水平,是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。3.2.2镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前临床可用的方法主要是脑电双频指数(bispectralindex,BIS)。3.3谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用ICU谵妄诊断的意识状态评估法theconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAMICU。CAMICU主要包含以下几个方面病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱和意识清晰度下降。4镇痛和镇静药物的选择疼痛治疗包括两方面药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。4.1镇痛药物治疗1阿片类镇痛药。理想的阿片类药物应具有起2542007年第17卷第5期医学新知杂志效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉的优点。临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响对低血容量病人则容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼不宜用于维持镇痛。虽然其镇痛效价是吗啡的100180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻但其清除半衰期较吗啡显著延长,重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼是新的短效受体激动剂,在ICU可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后35分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的510倍,作用持续时间为芬太尼的2倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长。对ICU危重病人不推荐使用哌替啶镇痛。哌替啶镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)尤其肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重副反应。2)非甾体类抗炎镇痛药NSAIDs。NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶环氧化酶(COX)达到镇痛效果。代表药物包括对乙酰氨基酚、双氯芬酸及布洛芬等。该类药物可用于治疗轻度至中度疼痛,和阿片类联合使用时有协同作用,可减少阿片类药物的用量,并可用于缓解病人长期卧床的轻度疼痛和不适。对乙酰氨基酚对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性,应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/d,其他情况小于4g/d。4.2镇静治疗理想的镇静药应具备以下特点起效快,剂量-效应可预测半衰期短,无蓄积对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用同样可预测停药后能迅速恢复价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚(Propofol)。1)苯二氮卓类药物。苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降,尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定midazolam、氯羟安定lorazepam及安定diazepam。咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍,其血浆清除率高于安定和氯羟安定,故其起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象。氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,苏醒慢其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。安定具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快,苏醒快的特点,可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性,且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。2007年第17卷第5期医学新知杂志255苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼flumazenil,但应慎重使用,需注意两者的药效学和药动学差异,以免因拮抗后再度镇静而危及生命。2)丙泊酚。丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物。其特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛,因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外,部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症2丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率,因此更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药物输注时间不宜超过12小时。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压ICP,降低脑氧代谢率CMRO2的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,可利于进行神经系统评估。此外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。3)2受体激动剂。2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用,且同时具有镇痛作用,可减少阿片类药物的用量。其亦具有抗交感神经作用,可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定(dexmedetomidine)由于其2受体的高选择性,是目前唯一兼具镇静与镇痛作用的药物,同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵,目前尚未得到普遍应用。镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于给予负荷剂量,以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短期≤3天镇静,丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定(但未能缩短病人在ICU的停留时间)。氯羟安定起效慢,清除时间长,易发生过度镇静。因此,ICU病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期>3天镇静,与咪唑安定相比,丙泊酚苏醒更快、拔管更早,但诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制。用药期间咪唑安定可产生更多的顺行性遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。为避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估病人的精神与神经功能状态。该方案可减少用药量,减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理,以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。4)谵妄的早期发现与治疗。谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制,防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇haloperidol是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状EPS,还可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长,对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量,以快速起效。5关于肌松剂的应用除破伤风等强烈而持续的惊厥发作、肌肉强直抽搐,以及个别极端的呼吸模式(如反比通气)和极其严重的人机对抗情形外,应尽量避免应用肌松剂。在镇痛镇静不足时,肌松药物可以掩盖病人的镇静状态,反而造成病人极度恐惧与紧张,交感神经极度兴奋,病人可表现为血压高、心率快。此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率,应结合临床综合评估,给予充分镇痛和镇静治疗后观察变化,并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少,并增加压疮和深静脉血栓(DVT)形成的危险,应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。(20070911收稿)(编辑朱利武)
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