ICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdfICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdf

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ICU危重病人护理记录单的设计与应用季爱琴谢波浙江省湖州市中心医院ICU,浙江湖州313000关键词ICU护理记录单中图分类号R471文献标识码C文章编号10022697520070320220202作者简介季爱琴1972,女,本科,主管护师,护士长,从事ICU护理工作做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书。当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据1。为适应新的医疗形势,规避护理风险,尤其是文书记录中的风险,我院ICU在综合了以往各类护理记录单优点的基础上,设计制作了操作性强、更实用的危重病人护理记录单,应用于临床后取得满意的效果。1记录单的组成记录单为A3纸大小,分正反两面六个部分内容组成。正面为生命体征、意识、瞳孔、出入量、机械通气、实验室值血K、NA、血糖、血气分析等等内容;反面为基础护理翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理落实情况、专科情况评估输液、皮肤完整性、痰液、大小便、引流液之性状、切口敷料、疼痛、腹部、GCS评分、RSS评分、肌力、肢端循环、肢体活动等、病情变化及护理经过情况的记录。2记录单的书写方法21生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征每小时记录1次,有病情变化时随时记录,只记录具体的时间和测量值。意识和瞳孔根据疾病不同每1~4H记录1次,填入对应的数字及符号,如意识“1”表示清醒,瞳孔“”表示灵敏。22出入量的记录入量包括静脉补液、输血、特殊药物泵注的药物、鼻饲胃肠营养液,记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、阿拉明等,应先将该组药物的名称写在记录单正面右下方备注栏中,另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括尿量、各引流液等,每小时记录1次,引流液书写方法同特殊药物。每班总结出入量,夜班于次日晨7∶00总结24H出入量。23机械通气的记录开始机械通气及接班时记录机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。24实验室值的记录实验室值是病人内环境监测情况的体现。根据电脑中检验报告出来的时间,将化验值记录在相应的时段内。25基础护理及专科情况的记录按照ICU护理要求落实各项基础护理工作,并及时记录,采用简单的文字及对应的英文字母来填写。输液通畅与否至少2H记录1次。专科情况的记录要求交接时两人评估后做好记录,每班次至少记录2次,病情变化时随时记录。26病情及护理经过情况的记录是对前面表格部分的补充,表格中未体现的内容可记录在该处。如病人的心理状况、健康宣教内容、心肺复苏抢救、出入院记录等。3记录单的特点31记录的规范化、标准化记录单中规范了记录的内容、时间,且表格化书写克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性,以及护理人员书写水平参差不齐的弊端。32记录的完整性、客观性、准确性记录单内容全面、覆盖广,从客观上保证了记录的完整性。在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录,减少主观判断内容,保证了记录的客观性。另外,交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录,保证了记录内容的真实性和准确性,同时对年轻护士起到很好的指导作用。33记录的便捷,保证了书写的高效性、及时性022护士进修杂志2007年2月第22卷第3期19942007CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET记录单实现了多单合一重病护理记录单、一般护理记录单、基础护理落实单等,从客观上去除了书写中的繁琐因素,且记录单采用表格形式,以数字、数据、符号、英文字母填写为主,辅以简洁的文字记录,达到记录的便捷与高效,使及时记录得以落实。而且及时记录使内容连续体现了病人的病情变化和护理治疗过程,为医生分析判断病情、及时调整治疗方案提供了有力的依据。34体现了人性化的设计理念记录单的底色为白色与黑色小网格相交替,避免了书写过程中的错格现象,减轻了护士书写时的压力,进而保证了记录的准确性。4应用体会41护理记录单促进护理模式的转变,起到双向保护作用实行时点记录,一定程度上规范约束着护士的行为,使护理工作变被动护理为主动服务。因为护士只有在病人身边,认真仔细地评估病情,才能做好护理记录,且在评估过程中及时发现病情变化的先兆,尽早采取预见性措施,从而保证病人的安全。所以,客观、真实、准确、及时的记录,既可动态地反映病人的病情变化,也加强了护士从每一个工作环节来保护自己的意识,让护理记录起到既保护病人又保护护理人员的作用2。从而达到规避护理风险的目的。42护理记录有促进学习的作用护理记录单上有系统及专科的评估内容,如生命体征的监测、意识的判断、瞳孔的观察、机械通气的记录、GCS、RSS评分等。护理人员必须具备扎实的专业理论,才能真正做好记录。为此,要求护理人员必须加强专业知识学习,用理论来指导实践,从而达到提高护理质量,促进病人康复,使病人满意的目的。参考文献1宋锦平,成翼娟,向代群从举证责任倒置看护理书写现状和对策J护士进修杂志,2003,186∶5112张群华,马智群,刘飞跃100例颅脑外科手术护理记录单质量分析J中国实用护理杂志,2005,2110A∶66267收稿日期2006208205责任护士贴身传呼系统在临床中的应用余丽芳温雪珍冯秀杨霞郧阳医学院附属东风总医院,湖北十堰442000关键词护士无线传呼护理质量中图分类号R471文献标识码C文章编号1002269752007032221201作者简介余丽芳1972,女,大专,主管护师,护士长,研究方向专科护理由于临床护理人员紧缺,导致护士的配置极其不合理,使住院患者的满意度下降,护士的身心健康也受到了影响。我科通过使用无线贴身传呼系统,提高了护士工作效率和服务质量,降低了人力成本,服务质量得以实时监控,对护理管理起到了很好的作用,投诉少,满意度提高,节省了大量的时间。1对象与方法11对象我科开放床位50张,注册在职护士17名,均为女性,年龄22~5432953岁。护龄1~30年,平均14135年。文化程度中专5名,大专12名;初级职称10人,中级7人。12方法病房责任护士4个,每人佩带无线传呼一个,办公室护士佩带一个,总务护士佩带一个,共计6个无线传呼,整个病区安装有床头传呼系统,责任护士分管10~15个病人,负责病人的一切治疗、护理、健康宣教,护士通过随身携带的无线传呼机,随时随地接收病人呼叫。2结果保证了病房的护理质量和服务响应时间,办公室护士与病房责任护士的沟通不会中断,护理站无护士滞留,不会出现病人喊护士或按传呼无人应答的现象,服务质量得到实时监控,真正做到了把护士还给病人,提高了服务满意度和护士工作效率,降低了人力成本,满足了病人的需求,患者反映非常好。同时,方便了护士长的临时调度,有利于护理工作的开展。内部服务管理有了新标准,对护士考核有了数据作为依据,对护士的管理更加客观、轻松,患者回头率增加,护理工作变得更加有条理,提高了在医疗行业的竞争力。收稿日期2006208230122护士进修杂志2007年2月第22卷第3期19942007CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET
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