ICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdf

ICU危重病人护理记录单的设计与应用季爱琴谢波(浙江省湖州市中心医院ICU,浙江湖州313000)关键词ICU护理记录单中图分类号:R471文献标识码:C文章编号:100226975(2007)0320220202作者简介:季爱琴(1972-),女,本科,主管护师,护士长,从事ICU护理工作做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书。当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据1。为适应新的医疗形势,规避护理风险,尤其是文书记录中的风险,我院ICU在综合了以往各类护理记录单优点的基础上,设计制作了操作性强、更实用的危重病人护理记录单,应用于临床后取得满意的效果。1记录单的组成记录单为A3纸大小,分正反两面六个部分内容组成。正面为:生命体征、意识、瞳孔、出入量、机械通气、实验室值(血K+、Na+、血糖、血气分析等)等内容；反面为:基础护理(翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理)落实情况、专科情况评估(输液、皮肤完整性、痰液、大小便、引流液之性状、切口敷料、疼痛、腹部、GCS评分、RSS评分、肌力、肢端循环、肢体活动等)、病情变化及护理经过情况的记录。2记录单的书写方法2.1生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征每小时记录1次,有病情变化时随时记录,只记录具体的时间和测量值。意识和瞳孔根据疾病不同每14h记录1次,填入对应的数字及符号,如:意识“1”表示清醒,瞳孔“+”表示灵敏。2.2出入量的记录入量包括:静脉补液、输血、特殊药物(泵注的药物)、鼻饲(胃肠营养液),记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、阿拉明等,应先将该组药物的名称写在记录单正面右下方备注栏中,另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括:尿量、各引流液等,每小时记录1次,引流液书写方法同特殊药物。每班总结出入量,夜班于次日晨700总结24h出入量。2.3机械通气的记录开始机械通气及接班时记录:机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。2.4实验室值的记录实验室值是病人内环境监测情况的体现。根据电脑中检验报告出来的时间,将化验值记录在相应的时段内。2.5基础护理及专科情况的记录按照ICU护理要求落实各项基础护理工作,并及时记录,采用简单的文字及对应的英文字母来填写。输液通畅与否至少2h记录1次。专科情况的记录要求:交接时两人评估后做好记录,每班次至少记录2次,病情变化时随时记录。2.6病情及护理经过情况的记录是对前面表格部分的补充,表格中未体现的内容可记录在该处。如:病人的心理状况、健康宣教内容、心肺复苏抢救、出入院记录等。3记录单的特点3.1记录的规范化、标准化记录单中规范了记录的内容、时间,且表格化书写克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性,以及护理人员书写水平参差不齐的弊端。3.2记录的完整性、客观性、准确性记录单内容全面、覆盖广,从客观上保证了记录的完整性。在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录,减少主观判断内容,保证了记录的客观性。另外,交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录,保证了记录内容的真实性和准确性,同时对年轻护士起到很好的指导作用。3.3记录的便捷,保证了书写的高效性、及时性022护士进修杂志2007年2月第22卷第3期1994-2007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.记录单实现了多单合一(重病护理记录单、一般护理记录单、基础护理落实单等),从客观上去除了书写中的繁琐因素,且记录单采用表格形式,以数字、数据、符号、英文字母填写为主,辅以简洁的文字记录,达到记录的便捷与高效,使及时记录得以落实。而且及时记录使内容连续体现了病人的病情变化和护理治疗过程,为医生分析判断病情、及时调整治疗方案提供了有力的依据。3.4体现了人性化的设计理念记录单的底色为白色与黑色小网格相交替,避免了书写过程中的错格现象,减轻了护士书写时的压力,进而保证了记录的准确性。4应用体会4.1护理记录单促进护理模式的转变,起到双向保护作用实行时点记录,一定程度上规范约束着护士的行为,使护理工作变被动护理为主动服务。因为护士只有在病人身边,认真仔细地评估病情,才能做好护理记录,且在评估过程中及时发现病情变化的先兆,尽早采取预见性措施,从而保证病人的安全。所以,客观、真实、准确、及时的记录,既可动态地反映病人的病情变化,也加强了护士从每一个工作环节来保护自己的意识,让护理记录起到既保护病人又保护护理人员的作用2。从而达到规避护理风险的目的。4.2护理记录有促进学习的作用护理记录单上有系统及专科的评估内容,如生命体征的监测、意识的判断、瞳孔的观察、机械通气的记录、GCS、RSS评分等。护理人员必须具备扎实的专业理论,才能真正做好记录。为此,要求护理人员必须加强专业知识学习,用理论来指导实践,从而达到提高护理质量,促进病人康复,使病人满意的目的。参考文献1宋锦平,成翼娟,向代群.从举证责任倒置看护理书写现状和对策J.护士进修杂志,2003,18(6)511.2张群华,马智群,刘飞跃.100例颅脑外科手术护理记录单质量分析J.中国实用护理杂志,2005,21(10A)66267.(收稿日期:2006208205)责任护士贴身传呼系统在临床中的应用余丽芳温雪珍冯秀杨霞(郧阳医学院附属东风总医院,湖北十堰442000)关键词护士无线传呼护理质量中图分类号:R471文献标识码:C文章编号:100226975(2007)032221201作者简介:余丽芳(1972-),女,大专,主管护师,护士长,研究方向:专科护理由于临床护理人员紧缺,导致护士的配置极其不合理,使住院患者的满意度下降,护士的身心健康也受到了影响。我科通过使用无线贴身传呼系统,提高了护士工作效率和服务质量,降低了人力成本,服务质量得以实时监控,对护理管理起到了很好的作用,投诉少,满意度提高,节省了大量的时间。1对象与方法1.1对象我科开放床位50张,注册在职护士17名,均为女性,年龄2254(32.95.3)岁。护龄130年,平均14.13.5年。文化程度:中专5名,大专12名；初级职称10人,中级7人。1.2方法病房责任护士4个,每人佩带无线传呼一个,办公室护士佩带一个,总务护士佩带一个,共计6个无线传呼,整个病区安装有床头传呼系统,责任护士分管1015个病人,负责病人的一切治疗、护理、健康宣教,护士通过随身携带的无线传呼机,随时随地接收病人呼叫。2结果保证了病房的护理质量和服务响应时间,办公室护士与病房责任护士的沟通不会中断,护理站无护士滞留,不会出现病人喊护士或按传呼无人应答的现象,服务质量得到实时监控,真正做到了把护士还给病人,提高了服务满意度和护士工作效率,降低了人力成本,满足了病人的需求,患者反映非常好。同时,方便了护士长的临时调度,有利于护理工作的开展。内部服务管理有了新标准,对护士考核有了数据作为依据,对护士的管理更加客观、轻松,患者回头率增加