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ICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdfICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdf

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ICU危重病人护理记录单的设计与应用季爱琴谢波浙江省湖州市中心医院ICU,浙江湖州313000关键词ICU护理记录单中图分类号R471文献标识码C文章编号10022697520070320220202作者简介季爱琴1972,女,本科,主管护师,护士长,从事ICU护理工作做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书。当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据1。为适应新的医疗形势,规避护理风险,尤其是文书记录中的风险,我院ICU在综合了以往各类护理记录单优点的基础上,设计制作了操作性强、更实用的危重病人护理记录单,应用于临床后取得满意的效果。1记录单的组成记录单为A3纸大小,分正反两面六个部分内容组成。正面为生命体征、意识、瞳孔、出入量、机械通气、实验室值血K、NA、血糖、血气分析等等内容;反面为基础护理翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理落实情况、专科情况评估输液、皮肤完整性、痰液、大小便、引流液之性状、切口敷料、疼痛、腹部、GCS评分、RSS评分、肌力、肢端循环、肢体活动等、病情变化及护理经过情况的记录。2记录单的书写方法21生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征每小时记录1次,有病情变化时随时记录,只记录具体的时间和测量值。意识和瞳孔根据疾病不同每1~4H记录1次,填入对应的数字及符号,如意识“1”表示清醒,瞳孔“”表示灵敏。22出入量的记录入量包括静脉补液、输血、特殊药物泵注的药物、鼻饲胃肠营养液,记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、阿拉明等,应先将该组药物的名称写在记录单正面右下方备注栏中,另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括尿量、各引流液等,每小时记录1次,引流液书写方法同特殊药物。每班总结出入量,夜班于次日晨7∶00总结24H出入量。23机械通气的记录开始机械通气及接班时记录机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。24实验室值的记录实验室值是病人内环境监测情况的体现。根据电脑中检验报告出来的时间,将化验值记录在相应的时段内。25基础护理及专科情况的记录按照ICU护理要求落实各项基础护理工作,并及时记录,采用简单的文字及对应的英文字母来填写。输液通畅与否至少2H记
编号:201312191512087136    类型:共享资源    大小:86.59KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
  
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