ICU 危重病人连续性静脉一静脉血液滤过的监护及其并发症的护理.pdfICU 危重病人连续性静脉一静脉血液滤过的监护及其并发症的护理.pdf

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护理研究2007年10月第21卷第10期中旬版总第229期咽,促进其产生饱胀感51以减少每次进食量。家属带来的食品统一由护士保管,每日定时、限量发放,防止病人愉食、藏食行为。42适当运动减肥控制肥胖是预防血脂过高的重要措施之一,除饮食控制外提倡坚持运动,如慢跑、太极拳、打乒乓球等,可消除体内多余的脂肪,降低血浆中胆固醇和三OR甘油的含量,提高高密度脂蛋白的浓度。对于行为退缩少动的梢神病病人可运用行为疗法,用适当的奖励调动病人参加运动的兴趣,培养运动的爱好与习惯,从而促进能量代谢。43保持适量的睡眠时间大多数抗精神病药物都有不同程度的镇静作用以抓氮平最强,且与药物剂量相关。故在治疗过程中应根据病情适当调整药物剂量,防止过度镇静,使病人保持适董的睡眠时间。另外,督促病人白天多参加工娱疗,减少白天睡眠时间,尽量减少能量的漪留从而降低肥胖的危险性。44保持情绪稳定梢神病病人常常情绪不稳定,可以采取听音乐、读书、写字等方式来消除病人的紧张、恐惧心理。护士应学习沟通技巧,对于不同类型的病人,在不同场合应使用不同的沟通方式,如诱导性语言、启发性语言、安慰性语言、鼓励性语言等。梢神病病人的思想负担很重,往往有自卑心理,护理人员要2673尊重他们,认真倾听他们的谈话与他们平等交流,以安抚病人惰绪。45做好宜教工作不仅对病人本人,也要对病人的家属进行宜教,让其在护理人员不在场时继续做好对病人的药物治疗、饮食控制,运动督促等,并及时带病人来院复查。参考文献1粗正万邹建民,王文玲,抗精神病药对血脂水平影晌的研究UL临床精神1K学杂志1995,30168〔幻杜波,程向东,陈立成尿铅与情绪变化之关系调查分析【J〕健康J乙理学杂志,2000,821603」刘铁榜抗精神病药所致体重增加1J国外医学精神病学分册,2001,28231344陈振华,黄永兰,赵厚裕,等抓氮平所致体重增加与精神病症状的相关性研究1中国神经精神疾病杂志,1997,23380【5」张淑云,杨玉琴抗精神病药物导致体重增加的相关因素与护理对、策1护理研究,2006,203B687作简介截明娣1977女江苏省泰州人,护士长,护师,本科,从事精神病护理工作,工作单位225003,江苏省扬州五台山医院。收稿日期20070426;修回日期20070918本文编辑张建华ICU危重病人连续性静脉一静脉血液滤过的监护及其并发症的护理MONITORINGOFCONTINUOUSVENO一VENOUSHEMOFILTRATIONFORCRITICALPATIENTSINICUANDNURSINGCAREOFCOMPLICATIONSOFTHEM王英,童岚,李群WANGYING,TONGLAN,LIQUNFIRSTHOSPITALOFJILINUNIVERSITY,JILIN130021CHINA中图分类号R4735文献标识码C文章编号1009一64932007IOB一2673一02连续性静脉一静脉血液池过WNFNUOUS。一VENWSHEMFIINSTIA,CVVH是新近发展起来的连续性血液净化CBP技术,具有血流动力学稳定的特点即使休克病人也能耐受CVV111能清除炎性介质21,改善组织氧代谢,保持水、电解质和酸碱平衡,提供充分营养支持,稳定内环境功能31。近年来,随着危重症医学发展迅速,血液净化技术在这一领域得到了充分的应用,已成为危重症病人抢救的重要手段。在危重症的病因治疗及预防、阻止其他器官序贯性损害,提高多脏器功能障碍综合征MODE和多器官衰竭MOF存活率等方面取得了突破性进展4I。但CVVH毕竟是一种有创性的治疗方法,程序较复杂,治疗时间长,不可避免会发生一些并发症,这就对ICU护理人员提出了较高的要求。现将我院CVVH在ICU病人抢救过程中的应用情况及并发症的预防和护理对策报告如下。1资料和方法11临床资料本组12例,男8例,女4例,年龄28岁56岁。其中重症肺炎3例,病毒性脑炎合并MOD61例,肝移植1例,心脏移植1例,流行性出血热2例,急性肺水肿1例重症胰腺炎3例。所有病人均发生急性肾衰竭或MOD5,急性生理和慢性健康状况一危重病评分系统APACHEII评分286121分。12CVVI」应用方法用SELDING技术行中心静脉置管单针双腔导管建立血管通路,本组病人均选择股静脉置管。使用美国BAXTER公司IBM25血液滤过机,AV1200管路,聚砚膜HF1200血液滤过器,膜面积12澎。24H更换1次管路和滤器,置换液配制根据南京空军总医院配方,根据病情进行个体化配制和管理。血液滤过时间每人每次12H72H,置换液流量为4L/H,血液量250MUMIN,均采用前稀释法。13结果本组使用全身肝素化疗法病人10例,无肝素疗法病人2例。其中有3例引血不杨,出现凝血,1例血压降低2例体温降低。2例死于MOF,存活的病人停止血液滤过后肾功能尿素氮、肌醉、血尿淀粉酶等均有明显下降,病情明显改善。2CVVH治疗中的监护21血液滤过前的护理211心理护理做好病人及家属的解释工作,讲解CVVH的治疗目的、意义、方法和注意事项,及可能出现的并发症和预防处理措施。列举成功病例。有针对性地说服病人及家属并取得信任,在治疗过程中对有惫识的病人用放松疗法、意念转移疗法等,减少病人的恐惧,配合治疗。212病人准备掌握病人肾功能、水、电解质、动脉血气分析、出凝血时间及生命体征情况。根据病人的检查结果及凝血机制,对无出血倾向者采用全身肝素化疗法;对凝血机制异常,如弥漫性血管内凝血DIC者采用无肝家疗法。213备齐CVVH所需物品正确安装管路,认真做好转机前的检查工作。用肝素12500U加生理盐水2000ML预冲管路,密闭循环30二,再用生理盐水2000ML冲洗管路,一次性万方数据2674。CHINTSENURSINGRESEARCHOCTOHET,2007VO121NO1013排净空气。22血液滤过中监侧及护理221险人护理建立重症护理记录单和二专项护理记录单,严密监侧病人的生命体征、意识、血氧饱和度、出凝血情况,定时、定部位、定仪器检查电解质、血气、血籍变化。观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化,如有异常及时对症处理,定时对滤出掖进行检查。严格记录出人量,根据血气、生化检查结果,调整钠、钾、钙、镁以及5碳酸氢钠的用盈随时调整液体。对有糖尿病病人用无糖里换液,并根据血糖及时给予胰岛素治疗。监侧出凝血情况,观察病情变化,严密监测静脉压、跨膜压,监侧活化部分凝血酶原时间/傲活全血凝固时间APTT/ACT及时调整抗凝剂用量。每小时阻断血流1次用生理盐水100ML冲洗管路。确保穿刺针位置正确,并妥善固定。222合理使用抗凝剂首剂静脉注人低分子肝素2000U,维持量8U/KGH一12U/KGH,从血液滤过管路的动脉端均匀泵入;或用浓度41】几67NUT,OL/L的拘掇酸从血液滋过管路的动脉端均匀泵人,速度为165ML/H268ML/H抗凝剂用量通过监测APT,来调整,API,正常值232S387S,CVVI」时可在60S80S223做好封管处理用生理盐水冲净导管内血液,再以导管上标记的容量数值进行封管,导管夹闭,拧好肝素帽以无菌纱布搜盖。48H封管1次,并观察局部有无红肿、渗血、血肿情况保持穿刺部位清洁无菌。3常见并发症的预防及护理31凝血常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态,低血压,体外循环血流温度过低,病人躁动不安导致导管位置不正,引血不畅等。观察1T器盖上血液分布是否均匀,撼器纤维颜色有无变深或条索状形成,管路有无跳动,管路血液颜色发暗、流速变慢,跨膜压突然增高或滤出液明显减少都提示有凝血倾向。可适量追加肝素用量或增加生理盐水冲洗次数,必要时更换滤器、管路。当超滤量小于200MLA滤器易发生凝血。32出血由于毛细血管通透性增高及抗凝剂的使用导致出血危险增加S7密切观察病人有无出血倾向,是否出现伤口渗血、大便或引流液颜色改变。1H4H常规检侧凝血酶原时间PT,APTT、血小板计数PLT1次,随时调整肝素用量或用鱼精蛋白中和肝素用量。33溶血常见原因有泵转子过紧使血细胞破损、漏血或置换液温度过高,一般保持在38℃左右过低易凝血或血管痉孪。保持置换液出人平衡,注愈滤出液的颜色,正常为黄色或淡黄色,若出现浓茶色应视为溶血或破膜,应立即停止,黄疽病人除外。34体温过低由于炎症介质的清除、置换液的输人、体外循环丢失热量导致。护理人员应密切观察体温变化,注意病人肢端皮肤情况防止末梢循环不良而引起皮肤坏死。给病人盖被保暖,必要时给予热水袋,自动加温置换液38U41IC,机械通气病人呼吸机湿化加温至39C41℃,外周输液及肠内营养给予加温。35血压降低由于补充液体不足或滤出速度过快所致。血液滤过前严格检查测试血液滤过机液体平衡装置,对心血管功能不稳病人不宜选用大面积高效滤器,减慢血流速度。计算每小时出人量保持出人量平衡,调节脱水量,必要时给予升压药或愉血。36空气栓塞血液滤过器及血液滤过管路连接紧密,尤其是利用血液滤过管道输液时,严防翰液完毕空气进入滤器内。随时观察动脉除气壶液面若过低及时提升,以免空气进人血液逮过器,引起凝血,甚至空气栓塞。37血栓防止血栓进人体内,每次使用时回抽导管内的封管液,禁止直接向导管内推注液体。动脉小壶液面过低易形成血栓,保持血液与动脉小壶顶部2TNM3二置换液与血液之间形成血一水面,以降低血栓发生因素。38水、电解质平衡紊乱由于CVVH治疗时间长,治疗荆量大,易发生水、电解质平衡失调。准确记录24H出人量,入量包括胃肠入液、静脉输液、贯换液、输血、血浆等;出量包括大小便、各种引流液、切口渗液、撼出液及不显性失水等。根据前1卜平衡情况决定CVVH的出超量,以维持水、电解质平衡。39感染行CVVH病人均病情危重抵抗力低,深部静脉置管本身易并发感染和败血症,故任何一个环节都要严格遵守无菌操作原则。置换液使用量大,配制和更换时严格执行无菌操作,避免热源反应。预防置管处感染每日碘伏消毒,无菌贴膜授盖。随着对连续性血液净化技术研究的不断深人,CBP在ICU危重症病人的抢救治疗范围逐渐扩大,与机械通气、营养支持并称是危重症治疗的支柱性技术FI因CVVH是一项侵入性操作,外接肝素抗凝血液滤过管路长而复杂,治疗时间相对较长。因此,要求ICU医护人员不断学习,尽早掌握这一先进技术,并明确其严重并发症发生的相关因素总结出一套有针对性的预防措施,是CVVH成功的重要保证。参考文献1孙建设昊妞艘卜张玻,等连续静脉血液馆过在老年人多脏器功能障碍时的应用〔11中国血液净化2002,111;49一512RONCOC,13ELLORRORACUREREALFAILUREANDMULTIPLEORGANDYSFUNCTIONINTHEICUFLANREALREPLACEMENTTHERAPYRRTTOMULTIPLEORGANSUPPORTTHERAPYMSTJINTARTORG,2002,25733一,4731于长青,林洪雨,王可平,等连续静脉一静脉血液旅过治疗多器官功能障碍缘合征的临床研究〔J1,中国实用内科杂志2005,254342一34441季大玺谢红浪,龚德华,等连续性血液净化在多器官功能障碍综合征的应用【11肾脏病与透析肾移植杂志2001,102177【,』陈登菊代珍惠连续性血液滤过抢救多器官功能障碍综合征病人的护AJ护9研究2004,1815;12761宵正伦危重症监护医学与ICU培训教材〔M,广州广东人民出版社,2004;142作者简介王英1968女,主管护师,硕士,从事临床护理研究工作单位130021,吉林大学第一医院;童岚、李群工作单位130021,吉林大学第一医院。收稿日期20070327;修回日期20070915本文编辑张建华万方数据
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