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ICU 危重患者诊断性失血的现状分析与护理对策.pdfICU 危重患者诊断性失血的现状分析与护理对策.pdf -- 5 元

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作者简介朱祎容(1978-),女,本科,护师.收稿日期2010-11-26论著ICU危重患者诊断性失血的现状分析与护理对策朱祎容,封秀琴,鲁海飞,黄科儿,金丁萍,范清秋(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009)摘要目的了解ICU危重患者诊断性失血情况。方法回顾性分析ICU48例多发性创伤危重患者入院1d、3d、7d时的诊断性失血现状,研究项目包括失血量、失血原因、失血与病情的相关性。结果ICU危重患者化验多,日均失血量(8.8±5.0)ml,诊断性失血量与患者病情呈正相关。结论要尽可能减少危重患者诊断性失血量。关键词危重患者诊断性失血分析doi10.3969/j.issn.1671-9875.2011.11.001AnalysisonpresentstatusandnursingstrategiesofdiagnosticbloodlossforICUcriticalpatients//ZHUYi-rong,FENGXiu-qin,LUHai-fei,HUANGKe-er,JINDing-ping,FANQing-qiu//TheSecondAffiliatedHospitalZhejiangUniver-sitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310009,ChinaAbstractObjectiveTostudythestatusofdiagnosticbloodlossforICUcriticalpatients.MethodTakeretrospectiveanalysisondiagnosticbloodlossforICUcriticalpatientswithmultipletraumaon1d,3dand7dofhospitalization.Researchprojectsincludebloodlossvolume,causeandcorrelationbetweenbloodlossanddisease.ResultICUcriticalpatientsre-ceiveplentyofdiagnosticexaminationsandhaveanaveragelosebloodof(8.8±5.0)mlperday.Bloodlossvolumehasposi-tivecorrelationtopatient'sdiseasecondition.ConclusionDiagnosticbloodlossforICUcriticalpatientsshouldbedecreasedasmuchaspossible.KeywordsCriticalpatientDiagnosticbloodlossAnalysis中图分类号R446文献标识码A文章编号1671-9875(2011)11-0931-03诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失[1],是引起ICU危重患者贫血的原因之一。为提高医护人员对诊断性失血的重视,2008年12月至2009年7月,笔者对ICU48例多发性创伤危重患者的诊断性失血情况进行分析,现报告如下。1对象和方法1.1对象本组48例,男36例,女12例年龄19~72岁,平均年龄(19.2±13.5)岁入住ICU时间7~72d,平均(19.2±13.5)d损伤141处,平均2.94处,其中腹部外伤22例次,颅脑外伤31例次,胸部外伤43例次,四肢或脊柱骨折34例次,其他外伤11例次。1.2方法查阅48例患者的临床资料,对患者实验室检验项目及抽血次数、不同检验项目每例患者平均抽血量、诊断性失血量和患者病情进行回顾性分析。2结果2.1实验室检验项目及抽血次数48例患者的实验室检验项目包括血常规、急诊生化(血糖、电解质和肾功能)、凝血功能、血气分析、大生化(肝肾功能、血电解质全套、心肌酶谱、血脂等)、血交叉、其他(包括血培养等非前述各项的其他项目)等7项,共进行17~342次抽血,平均每例患者进行(9.1±3.6)次。2.2不同检验项目每例患者平均抽血次数见表1。患者入ICU第1天抽血次数最多的前3项检验项目分别为其他项目、血气分析、血常规3d内为血气分析、其他项目、血常规7d内为血气分析、血常规、急诊生化ICU期间为血气分析、血常规、急诊生化。2.3不同检验项目每例患者平均抽血量见表2。患者入ICU第1天,抽血量最多的前3项检验项目分别为其他项目、血常规、急诊生化3d内最多的前3项为其他项目、急诊生化、血常规7d内为其他项目、急诊生化、血常规ICU期间为急诊生化、血常规、其他项目。2.4诊断性失血量患者ICU期间诊断性失血总量41.1~1137.8ml,平均(177.8±211.8)ml日均失血量为3.4~25.5ml,平均(8.8±5.0)ml。患者入ICU第1天失血量为9.5~69.3ml,平均139护理与康复2011年11月第10卷第11期(27.9±11.7)ml入ICU3d内失血量为20.7~120.0ml,平均(46.5±22.0)ml入ICU7d内失血量为34.6~237.1ml,平均(83.0±42.7)ml。随着失血量的增加,血红蛋白(Hgb)检查结果亦随着下降,入ICU时Hgb为6.7~13.9g/dl,平均(10.2±2.0)g/dl第4天Hgb6.5~14.3g/dl,平均(8.7±1.7)g/dl第8天Hgb3.0~13.7g/dl,平均(9.0±1.8)g/dl。表1不同检验项目每例患者平均抽血次数(次)时间血常规急诊生化凝血功能血气分析大生化血交叉其他1d内1.7±1.01.3±0.91.3±1.02.1±1.00.9±0.20.3±0.82.8±1.23d内3.2±1.72.9±1.82.1±2.24.5±1.81.2±0.50.8±1.33.6±1.67d内6.2±3.05.9±3.83.5±4.48.9±3.42.0±0.91.6±2.05.2±3.1ICU期间15.7±17.614.3±18.810.3±24.317.1±16.43.5±3.23.7±6.26.9±5.1表2不同检验项目每例患者平均抽血量(ml)时间血常规急诊生化凝血功能血气分析大生化血交叉其他第1天3.8±2.33.4±2.73.4±2.53.2±1.63.2±1.10.9±3.28.3±5.13d内7.1±3.87.8±5.35.7±5.96.7±2.64.0±1.92.2±4.911.8±7.47d内14.0±7.515.8±10.99.1±11.413.5±5.16.6±3.34.0±6.218.4±13.7ICU期间37.5±43.838.7±48.626.3±59.226.0±24.711.7±10.29.9±18.328.0±26.32.5诊断性失血量与患者病情严重度的相关分析简明急性生理功能评分方法(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)[2,3]是一种简化的急性生理评分,以生理学指标为参数,同时考虑了患者的年龄和慢性病情况,评估所得分值越高,表示病情越危重。48例患者入ICU时SAPS评分为17~54分,平均(27.3±12.1)分,入ICU时的SAPS评分与患者在ICU第1天、第3天、第7天时的诊断性失血量及ICU期间日均诊断性失血量呈正相关,但与ICU期间总诊断性失血量无相关性。见表3。表3患者平均诊断性失血量与入ICU时SAPS评分的相关分析时间失血量(ml)r值P值第1天27.9±11.70.3120.031第3天46.5±22.00.4040.004第7天83.0±42.70.4290.023ICU期间日均8.8±5.00.3990.005ICU期间177.8±211.80.0840.5873讨论3.1ICU危重患者诊断性失血的现状分析美国1986年的一项回顾性研究显示,不同科室ICU每天平均采血总量差别很大,其中心脏监护室(CCU)377ml,外科ICU为240ml,内科ICU为41.5ml[4]。英国的一项调查显示,入ICU当天,每例患者平均抽血量达85.3ml,随后日平均抽血量达66.1ml[5]。最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现,ICU患者日平均抽血量达41.1ml[6]。本资料显示,患者入ICU当天,每例多发性创伤危重患者抽血量达9.5~69.3ml,平均(27.9±11.7)ml,随后日均失血量为3.4~25.5ml,平均(8.8±5.0)ml,与文献报道相比,本院每例患者日平均抽血量少,分析原因可能是采血程序较规范及本资料患者仅限于ICU多发性创伤危重患者。3.2诊断性失血与病情的关系分析多项研究证实,随着急性生理与慢性健康评分值和连续脏器衰竭评分值的增高,中心静脉置管、机械通气的应用,采血量相应明显增加[7]。疾病严重程度与每天采血的次数、总量呈正相关,平均每天采血标本的数目达5~24个不等[7]。同时,每次采血的量取决于相应血液检验的内容,动脉血气约需1.5~10ml出凝血检查需4~10ml,平均每次采血量为10.3ml[7]。本文研究显示,患者入ICU时SAPS评分较高,行实验室检查项目、抽血次数、失血量均较多,说明ICU患者病情越严重,诊断性失血量就越多,其原因为病情重、变化快,需频繁监测,与重症患者普遍开展有创血流动力学监测亦有关,置有动脉导管的患者抽血较频繁,频率是未置管者的2倍,同样,深静脉置管者诊断性失血量比未置管者增加3倍[5]但入ICU时SAPS与ICU期间总诊断性失血量无相关性,分析原因为多发性创伤危重患者入院当时的SAPS分值高,经过积极控制损伤、对症治疗后病情趋于好转,实验室检查继而减少,故总失血量与SAPS评分无相关性,是否有局限性有待进一步验证。3.3护理对策诊断性失血是引起ICU危重患者贫血的原因之一,必须引起重视。为此,对护士加强诊断性失血的相关知识教育,使护士提高认识,在不影响检验的前提下,减少诊断性出血提高采血技术,尽量做到一针见血(下转第935页)239护理与康复2011年11月第10卷第11期细菌,带菌率100%[4],革兰阴性杆菌携带率为20%~30%[5],并分离到金黄色葡萄球菌。医院工勤人员每天要传送患者的大批标本,包括带病毒的血液、体液、分泌物等,同时还要照护、运送患者,清理医用垃圾,清洁、消毒医院环境、器具等,所以,医院工勤人员手污染所致医院感染是不可忽视的危险因素。提高工勤人员手卫生执行率,可以有效降低医院感染的发生。3.2医院工勤人员手卫生状况不容乐观工勤人员大多文化程度较低,且未受过专业知识教育,加之医院对工勤人员手卫生知识的培训不到位及督查考核力度不够,使工勤人员忽视自我保护,对医疗环境可能被污染的危险性认识不足,造成部分人员认为按照洗手指征频繁洗手是多此一举有些工勤人员误以为戴手套是最好的保护,脱手套后可不洗手部分工勤人员洗手后用工作服或其他污染的物品擦手,使手再次污染此外,工勤人员流动性大,部分人员因工作时间短没能养成良好的洗手习惯,或工作任务繁重,有时没有足够的洗手时间,影响了工勤人员手卫生的依从性。本文调查资料显示,临床工勤人员普遍存在手卫生不规范和执行力度低的问题,特别是在接触患者前及脱手套后不洗手的情况尤为突出,洗手依从性相对较高的是配膳员,最低的是保洁工,这可能与配膳员文化程度相对较高、工作较稳定、在院工作时间较长有关,但最主要是与重视程度及自律程度有关,提示临床工勤人员的洗手依从性有待提高。3.3综合干预措施可提高工勤人员的洗手依从性影响医务人员洗手依从性的因素很多,涉及知识、信念及客观的物质条件[6]。表1显示,通过对工勤人员进行手卫生知识的培训、改善洗手配套设施、修订并细化工勤人员相关工作流程、加强手卫生执行情况的监控等干预,内科各类工勤人员接触患者、接触标本、接触污染物品、脱手套后等洗手执行率及洗手合格率均有提高,表明对工勤人员手卫生进行综合干预能有效提高其洗手依从性,从而有利于降低医院感染率,减轻患者痛苦和经济损失,并保障工勤人员自身的职业安全但结果也显示各类工勤人员的洗手执行率及洗手合格率尚未达100%,提示此项工作必须持之以恒坚持下去,使规范执行手卫生成为每位工勤人员的自觉行动。参考文献[1]何伟英.实习生洗手依从性差的原因分析及对策[J].医学理论与实践,2011,24(1)121.[2]黄朝霞,邬真,李小萍.妇产科病房陪护人员洗手教育的效果观察[J].护理与康复,2007,6(10)703-704.[3]潘秀红.医务人员洗手依从性的研究进展[J].全科护理,2010,8(10)49.[4]牛兰云,郭玉洁.医务人员手卫生依从性差的原因分析及对策[J].全科护理,2010,8(4)1114-1115.[5]糜琛蓉,徐桂婷,张丽君,等.提高临床医务人员手卫生依从性的实践[J].中国护理管理,2009,9(6)16-18.[6]高贵秀,蔡燕.综合干预在ICU医务人员洗手依从性中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(25)1-4.(上接第932页)采血后,按压穿刺点至不再出血,以免出现皮下渗血和局部血肿情况提倡无创血流动力学监测规范危重患者血样,一个标本作多项检查,避免浪费在不影响病情情况下尽可能提倡微量标本采集检测评估患者常规检查或复查的必要性,减少非必要性采血,不要例行常规的检查,仅仅是必需的检验采集、运送和检测标本过程要严格按照程序进行,避免由于标签黏贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本而发生重复采集。参考文献[1]GleasonE,GrossmanS,CampbelC.Minimizingdiagnosticbloodlossincriticalyilpatients[J].AmJCritCare,1992,185-90.[2]LeGalJR,LemeshowS,SanhderF.AnewSimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPSII)basedonaEurepeardNorthAmeri-canmulticenterstudy[J].JAMA,1993.270(24)2957-2963.[3]MorenoRP,MetnitsPG,AlrnsidaE.eta1,SAPS3-Frome-valuationofthepatienttoevaluationoftheintensivecamunit.Part2Developmentofaprognosticmodelforhospitalmortali-tyatICUadmission[J].IntensiveCareMed,2005,311345-1355.[4]HenryML,GarnerWL,FabriPJ.Iatrogenicanemia[J].AmJSurg,1986,151362-363.[5]TarpeyJ,LawlerPG.IatrogenicanemiaAsurveyofvenesec-tioninpatientsintheintensivetherapyunit[J].Anaesthesia,1990,45396-398.[6]VincentJL,BaronJF,ReinhartK,etal.Anemiaandbloodtransfusionincriticalyilpatients[J].JAMA,2002,2881499-1507.[7]封秀琴,朱祎容,梁皎,等.ICU危重患者血液保护的研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(12)1335-1337.539护理与康复2011年11月第10卷第11期
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