ICU 压疮高危病人的预防.pdfICU 压疮高危病人的预防.pdf

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病人适当吃些易消化、富有营养的食物,保证有一定的体力坚持完成疗程。提醒病人热疗后行局部化疗,治疗前先让病人排空大小便。36支持治疗胸腔积液引流后,有大量蛋白丢失,按医嘱及时输注血浆、红细胞悬液、人血白蛋白等胶体物质,也可视情况输注氨基酸、脂肪乳等。及时、有效的支持治疗,是病人能较好恢复,进行后续治疗的关键因素。37穿刺部位皮肤护理一般术后第1天、第2天引流较多,若关闭引流管,有时会从引流管周围发生局部胸水渗漏,应予及时更换无菌敷料。查看穿刺置管部位有无红肿、渗血、渗液,周围皮肤有无胶布过敏,及时消毒处理并更换。4小结顺铂是一种广谱、高效的化疗药物,价格便宜,但应用后有可能导致恶心、呕吐等胃肠道反应,也可以影响肝肾功能,所以临床护理中要密切观察这方面的症状,及时采取措施处理。白细胞介素2Ⅱ是T淋巴细胞分泌的一种淋巴因子,可以促进胸膜腔粘连,是治疗恶性胸腔积液的有效药物,应用过程中易出现发热,少数病人甚至出现高热,护理过程中亦要密切观察,及时处理。经胸腔内热灌注化疗,病人不良反应发生率较低,由于应用常规剂量的顺铂并适当辅以水化,两组均无明显的肾毒性反应。少数病人出现胸闷,但开放引流管后症状便很快消失。在热灌注过程中,除1例病人因急性脑栓塞中断外,其余病人的生命体征始终保持平稳,无一例因无法耐受热灌注而中断治疗。接受热疗前病人经病痛的长期折磨,体质虚弱,情绪悲观,对新型的治疗手段既恐惧又抱有希望,也有的缺乏信心,所以有效地心理护理十分关键。参考文献1孙玉鹗,初向阳,黄孝迈胸膜全肺切除治疗伴有胸膜转移和癌性胸水的肺癌J中华胸心血管外科杂志,1991,7242陈峻青低渗液、温热对体外培养癌细胞系MGC2803杀伤效应的实验研究J中国医科大学学报,1990,19269作者简介李玉凤1964,女,山东省淄博人,护士长,主管护师,本科,从事心外科临床护理工作,工作单位255036,山东省淄博市中心医院;周玉汀工作单位255036,山东省淄博市中心医院。收稿日期2009210228;修回日期2010204206本文编辑寇丽红ICU压疮高危病人的预防PREVENTIONFORHIGH2RISKPRESSURESOREPATIENTSINICU毕红月,王欣然,韩斌如BIHONGYUE,WANGXINRAN,HANBINRUXUANWUHOSPI2TALOFCAPITALMEDICALUNIVERSITY,BEIJING100053CHI2NA中图分类号R471文献标识码CDOI103969/JISSN100926493201012031文章编号10092649320104C21086203压疮是重症病人易发且高发的并发症,是护理学领域的热点及难题,它不仅降低病人的生存质量,而且巨大的消耗医药、护理费用,因此有效防控压疮是危重病护理质量提高的重要指标。有研究显示,使用BRADEN量表评估病人的压疮危险因素后,根据评分因素制定预防计划,可有效防控压疮1。我科通过对89例BRADEN评分≤12分的压疮高危的危重病人进行危险因素分析,并针对高危因素实施压疮的预防措施,取得较好效果。现介绍如下。1对象与方法11研究对象2008年我科应用BRADEN评分量表2对ICU收治的重症病人实施压疮风险评估,有89例评分≤12分942分201分,其中42例评分≤9分。男43例,女46例;年龄19岁~93岁706岁138岁;外科特大手术后45例、重症急性胰腺炎23例、消化道大出血7例、其他14例,89例中发生压疮的病人有4例449,其中Ⅱ度压疮1例,Ⅲ度压疮3例,4例病人均死于多脏器功能不全。12研究方法将89例病人BRADEN评分与BRADEN量表各项内容及病人的APACHEⅡ评分、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血PH值、血钠、24H尿量等因素进行相关分析。2结果21BRADEN得分与BRADEN量表内容的相关性BRADEN量表中的6项危险因素除活动病人均需卧床,评分为1分外,其余5个因素均与BRADEN得分具有显著相关性,见表1。表1BRADEN得分与BRADEN量表内容的相关性N89值知觉感觉潮湿移动营养摩擦力和剪切力BRADEN得分09290569082208320652P00100100100100122BRADEN得分与其他指标的相关性见表2表2BRADEN得分与其他指标的相关性N89项目数值R值PAPACHEⅡ评分17186440884001动脉压MMHG804527140511001心率/MIN1143031990475001呼吸频率/MIN236974403790001动脉血PH值73201303670001血钠MMOL/L138456870316000324H尿量ML132781742980499001体温℃368615000230032红细胞比容3499753020900503讨论31贯彻预防重于治疗的压疮护理理念长期以来,国内将压疮护理的重点是放在加强管理上,要求重视基础护理,并提出零压疮发生率,一旦发生压疮,算为护理差错,目的是促使护士高度重视压疮问题。但是这种管理模式易使压疮的护理处于被动执行的地位,护士为减轻责任,压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令,不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展开压疮护理实践。目前认为,压疮大多数可以预防,但非全部;护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当,要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,从而对高危病人实行重点预防,使有限的医疗资源得以合理分配和利用。因此,压疮防控要实现压疮前瞻性管理和全程动态监控3,遵从预防重于治疗的理念,本着实事求是的原则,对6801CHINESENURSINGRESEARCHAPRIL,2010VOL24NO4C19942011CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET难免性压疮进行科学的界定。我科2008年共收治重症病人1067例,其中4例发生压疮,发生率037,4例均系压疮高风险病人,占全部高风险病人的454/89,提示加强对压疮高风险病人的积极预防工作,将有助于提高重症病人的压疮护理质量。32科学实施风险评估是预防压疮的关键321正确应用压疮评估工具积极的评估是预防压疮发生、发展的关键。使用评估表筛选压疮的高危人群可以有针对性的采取护理措施,提高预防护理的有效性4。我们应用BRADEN评估量表,在病人入ICU时、每日3班以及病人病情变化时均对重症病人进行压疮风险的评估,并将评估结果记录于特护记录单上。本组42例≤9分为压疮的极高危病人。42例中只有4例发生压疮,与压疮评估后明确了压疮的高风险,ICU护士高度重视,采取主动干预,有效的预防措施密不可分。同时,应强调指出,由于重症病人的压疮风险评估较为频繁,多名护士参与评分,如果护士对评分标准掌握不一,有可能出现评分不准确的现象,使评估形同虚设,因此结合评估经验,建议在应用BARDEN评估量表时,必须让护士掌握BRADEN评估量表细化版。我们将细化版与简化版均打印塑封存在护士站,以便于护士随时查阅,并多次组织全组护士的培训,力争使所得数值更具科学性。322正确识别压疮高危人群压疮的高危人群,一般会联想到老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的病人5。但是本研究提示,危重病人压疮的危险因素远不止这些,高APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定,肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关,特别是低血压更值得警惕。本组89例高危病人有50例存在低血压,4例压疮均是在病人低血压时发生的,提示在抢救病人的同时必须注意压疮的预防。323正确认识压疮危险部位除骨突出部以外,在ICU需要特别关注的危险部位还应包括电极片造成的皮肤破损、血压袖带形成皮肤受损、引流管、导联线的压迫性溃疡以及气管插管导致的压疮性口炎。本组有1例压疮发生的部位为左上肢及腋下,原因为应用无创血压监测导致局部压迫。另我科继往也曾有收治因经口气管插管压迫导致的舌面坏死的个案。因此提示护士应加强对非常见部位的压疮的识别与预防。33针对高危因素采取预防措施331积极纠正内环境的紊乱重症病人压疮预防的根本措施是积极控制原发病,采取有效的救护措施,尽早恢复循环、呼吸、肾脏、内分泌等功能的稳定。在抢救的过程中即采取主动的干预措施,以防止压疮的发生。同时,当评估病人存在压疮高风险时,主动与病人家属进行沟通,履行压疮风险及防范措施的告知义务,避免护患纠纷的发生。332减轻局部的压迫重症病人,无论身体处于何种体位,其受压部位都较正常人更易发生压疮。我科病人应用了防压疮气垫床,且每班要检查气垫床的充气情况并根据病人的体重调整充气程度。对压疮高风险病人,如本组89例病人,在其骨突出部如骶尾、足跟等部位,应用康惠尔增强型透明贴等减压敷料。如病人出现低血压等病情变化,再加用PVC手套自制的“水手包”,垫于减压敷料与气垫床之间,以进一步缓冲重力的压迫。加强局部保护的同时,视重症病人具体情况,协助其1H~2H更换卧位1次,并将体位变更情况记录于特护记录单上。对于不能完全侧翻的病人,采用30的平衡的姿势,即侧卧位时,使病人屈髋屈膝,两腿前后分开,向前略伸,对侧上肢前伸与腋呈30角,可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90角,上腿在下腿前方,这种姿势可使大转子回缩,避免局部突出,又可使下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内,防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定,不易倾倒,为了保持这种稳定的姿势,可在后背及上腿膝下垫小枕。333避免出现剪切力当床头抬高30时,就会发生剪切力和骶尾部受压。本组89例重症病人因为预防呼吸机相关性肺炎、肠内营养支持等因素,不能采取平卧位,需要半坐治疗卧位,因此在抬高病人床头30~45的同时抬高膝下支架,使病人屈髋30,这样可防止身体下滑并扩大身体支持面,防止剪切力的损害。另外,本组有1例压疮病人最早发生的皮肤损伤在臀裂顶点部位,分析此现象,可能与病人体重过重。护士在为其翻身或交接班查看皮肤时,未充分摆好体位,用力牵动、推拉臀部皮肤,造成此处皮肤受到过度剪切力而引起皮下组织受损有关。再者,水胶体减压敷料帖服方法不当,也可造成皮肤受损,因此,建议选择敷料时最好选择透明敷料以便于观察;水胶体敷料作用时间长,经常更换反而以造成皮肤损害,可待其自然脱落或每周换药1次即可;贴敷料时应注意先帖中间部位,再向四周平展开,切忌过度牵拉而引起剪切力,造成敷料周边皮肤破损;同样为了防止剪切力,去除敷料时,也应注意避免90撕拽,可采用对角线轻轻牵拉的方法,或从周边向中间慢慢去除。334减轻对皮肤的摩擦通过临床摸索,建议使用提式床单帮助重症病人在床上移动,可使皮肤与床单之间无移动,而通过床单与褥子之间的移动变换病人体位,这是避免护士移动病人过程中发生皮肤擦伤的一个有效办法。若无提式床单,在协助重症病人翻身、更换床单、衣服时,一定要多人配合操作,抬起病人的身体,避免拖、拉、拽等动作,以防形成摩擦力而损伤皮肤。335保持局部清洁干燥为了加强病人自身皮肤的防御能力,发挥皮肤角质层的保护作用,在为病人清洁皮肤时,忌用刺激性强的清洁剂,避免用纱布类粗纤维材料反复刺激皮肤,频繁、过度的清洁也会造成皮肤的损害。我们对重症病人每日实施温水擦浴,擦浴后涂抹润肤乳以防止皮肤干燥。本组61例病人排便次数多,易导致肛周、会阴、甚至大腿上1/3处皮肤损害,为避免因此而发生压疮,我们尝试采用局部密闭保护的方式,即依据病人大便可能刺激到的皮肤范围,在病人的肛周等部位,贴水胶体敷料作皮肤的封闭保护,在病人排便后,直接清洁擦拭水胶体敷料,避免了对皮肤的反复刺激,减低了皮肤的损害。因肛周、会阴皮肤不易贴敷料,又因为水胶体敷料黏性欠佳,可在清洁晾干皮肤后,先使用皮肤保护膜擦拭皮肤,以增进皮肤的粘贴性;也可采用黏性较好的薄型贴膜贴于水胶体敷料周边,以防止水胶体敷料卷边而影响贴敷时间;如水胶体敷料在贴敷期间有部分掀起,可用剪刀剪去掀起部分,另剪取部分新敷料补贴,尽量减少全部去除。应用此法2例发生压疮,余未发生压疮,取得较满意效果。4小结重症病人压疮的护理始终是临床护理人员所要面临的严峻挑战,实施早期评估压疮高风险人群,主动干预、及时采取相应的预防措施,遵循预防重于治疗的理念,使高危病人压疮的发生7801护理研究2010年4月第24卷第4期下旬版总第320期19942011CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET率低于54/89,使压疮的预防工作更加有的放矢。参考文献1AYELLOEAHOWANDWHYTODOPRESSUREULCERRISKASSESSMENTJADVSKINWOUNDCARE,2002,15312521312USDEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICESPRESSUREULCERSINADULTSPREDICTIONANDPREVENTIONMROCKVILLE,MARYLANDAHCPRPUBLICATION,1992132353王翠玲压疮护理中存在的误区及对策J护理研究,2009,235C1375213764王丽压疮危险因素评估表在护理质量管理中的作用J护理研究,2008,2210C27975王育林,陈光菊,陈斌ICU病人压疮发生的相关因素及预防策略J家庭护士,2008,65B123721238作者简介毕红月,女,大专,工作单位100053,首都医科大学宣武医院;王欣然、韩斌如工作单位100053,首都医科大学宣武医院。收稿日期2009210214;修回日期2010204206本文编辑寇丽红改良压疮危险因素评估表在绝对卧床病人中的应用研究STUDYONAPPLICATIONOFIMPROVEDPRES2SUREULCERRISKFACTORASSESSMENTSCALEFORABSOLUTEBEDPATIENTS张淑杰,赵晓蓓ZHANGSHUJIE,ZHAOXIAOBEIAFFILIATEDSHENGJINGHOS2PITALOFCHINESEMEDICALUNIVERSITY,LIAONING110004CHINA中图分类号R471文献标识码CDOI103969/JISSN100926493201012032文章编号10092649320104C21088202对于进行肾实质切开取石和肾部分切除手术病人和一些肾外伤病人,活动不当是继发性出血的关键的因素1,因此需绝对卧床休息时间不等,最长需4周。压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部。病人绝对卧床时,处于平卧位,躯干和双下肢不能活动,身体压力直接作用于受压部位的皮肤,很难避免压疮的发生。我科护士在NORTON和WATERLOW的压疮危险因素评估量表的基础上进行改良,应用于52例绝对卧床的病人,进行压疮风险因素的评估,根据不同的风险病人进行个体化的围术期预防和护理,有效地降低了压疮的发生率。现介绍如下。1资料与方法11临床资料2008年1月2008年12月收集病房进行肾实质切开取石、肾部分切除手术和肾外伤绝对卧床病人52例,其中男33例,女19例,年龄32岁~68岁,绝对卧床时间7D~28D,合并有糖尿病7例,长期被结石困扰消瘦8例,脑血栓和脑梗死3例。12方法NORTON等2,3的压疮危险因素评估量表是用于评估老年病人的压疮风险进行评估的量表,但针对于肾实质切开取石、肾部分切除手术和肾外伤等绝对卧床病人,多为青壮年,此量表不适用,因此,对其压疮危险因素评估量表进行改良。改良后,进行了表面效度评价和信度的评价,其表面效度符合专家和公众的共识,效度较好,信度082,详见表1。应用方法在病人入院后,根据诊断与医生进行沟通,了解病人病情,对预计要进行肾实质切开取石、肾部分切除术后及肾外伤需绝对卧床病人,进行第1次评估。根据评估结果进行风险因素判断8分~16分为高危度,17分~24为中危度,25分~31分为低危度,32分为无危度。针对一些可改善的因素在医生配合下进行治疗、调整和护理,使病人的风险因素在手术前降到最低水平。手术前再次进行评估,对于中高危度风险病人做到心里有数,进行相应的术前指导和适应绝对卧床的练习,术后给予最恰当的预防和护理,有效地降低了发生压疮的风险因素。术后根据手术的术式和需绝对卧床的时间及其他进行再次评估,给予最恰当的护理。最后在病人第1次翻身时,进行受压部位的评估,采取不同的处理和治疗手段,使受压的皮肤尽快地恢复。表1改良NOTON和WATERLOW后的压疮危险因素评估量表项目得分项目得分体型正常4神经系统缺陷无4超过或低于正常3糖尿病3肥胖2感觉迟钝2消瘦1意识障碍1皮肤健康4使用药物未使用镇静剂或类固醇4干燥3使用镇静剂3潮湿易出汗2使用类固醇2薄如纸1都使用1年龄20岁~4床上排尿情况习惯于床上排尿441岁~3男性不习惯351岁~2女性不习惯261岁~1留置尿管1组织营养状态正常4末梢循环毛细血管再灌注迅速4吸烟3毛细血管再灌注减慢3贫血2轻度水肿2恶病质1中度或重度12结果本组52例病人第1次评估结果高危度病人10例,中危度病人13例,轻微度病人22例,无危度病人7例。经综合治疗和护理,术前的评估,高危度和中危度病人的风险因素有了明显的下降,结果高危度病人6例,中危度病人11例,轻微度病人20例,无危度病人15例。术后病人可以翻身后评估,有2例高危度风险的病人出现Ⅱ度压疮,皮肤发红且有硬结无破溃,经短期的护理和治疗后痊愈,其余均无压疮发生。3护理31压疮风险因素评估评估病人的情况及压疮发生的风险因素是预防压疮的关键。压疮风险因素评估是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,按照改良量表进行评估,根据每次的评估结果,制订护理计划,采用不同的个体化预防措施,给以最恰当的护理。32压力作用于皮肤是导致压疮的重要因素如果93KPA的压力持续2H就可能引起不可逆的细胞坏死,这提示每间隔一段时间就有为病人减轻压力的必要性。因此,间歇性压力解除是预防压疮的关键。绝对卧床病人需平卧,躯干和双下肢不能活动更不能翻身,依靠定期翻身和更换部位解除压力是不可能的,那么合适的方法和技巧为病人解除受压部位的压力是非常重要的,也是预防压疮发生的关键。在术前为病人垫与床同大的厚海绵垫,海绵垫必须超过25CM以上,可增加床垫的柔8801CHINESENURSINGRESEARCHAPRIL,2010VOL24NO4C19942011CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET
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