ICU 谵妄的诊断评估工具和处理新进展.pdfICU 谵妄的诊断评估工具和处理新进展.pdf

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ICU谵妄的诊断评估工具和处理新进展李喜元△※,尹吉东1综述,从洪良2审校1.航空总医院ICU科,北京100012;2.天津市胸科医院心内科,天津300051中图分类号R749.1文献标识码A文章编号10062084201105076403摘要谵妄是重症监护病房ICU患者十分常见的精神紊乱综合征,确切的机制不明。它分为三种类型活动过多型,活动过少型,混合型。其中,活动过少型由于缺乏症状,通常被忽视。ICU意识紊乱评估方法和重症监护谵妄筛查检查表是诊断ICU谵妄的两种有效的、可靠的工具。氟哌啶醇是治疗ICU谵妄的首选药物。期待未来有更多的ICU从业人员给予ICU谵妄更广泛的关注。关键词谵妄;诊断;治疗;重症监护ADVANCEINDIAGNOSISEVALUATIONTOOLSANDTREATMENTOFDELIRIUMININTENSIVECAREUNITLIXIYUAN1,YINJIDONG1,CONGHONGLIANG2.1.DEPARTMENTOFICU,AVIATIONGENERALHOSPITAL,BEIJING100012,CHINA;2.DEPARTMENTOFCARDIOLOGY,CHESTHOSPITALOFTIANJIN,TIANJIN300051,CHINAABSTRACTDELIRIUMISAVERYCOMMONCOGNITIVEDISORDERSYNDROMEINPATIENTSININTENSIVECAREUNITICU,ANDTHEMECHANISMISUNCLEAR.ITHASTHREEFORMSHYPERACTIVE,HYPOACTIVE,ANDMIXEDTYPE.AMONGTHREEFORMS,THEHYPOACTIVETYPEISOFTENNEGLECTEDBECAUSEOFLACKOFPOSITIVESYMPTOM.THEREARETWOVALIDANDRELIABLETOOLSWHICHWEREUSEDTODIAGNOSEDELIRIUMINICUTHECONFUSIONASSESSMENTMETHODFORTHEICUANDTHEINTENSIVECAREDELIRIUMSCREENINGCHECKLIST.HALOPERIDOLISTHEFIRSTCHOICETOTREATDELIRIUMINICU.MOREEXTENSIVEATTENTIONONDELIRIUMINICUISEXPECTEDINTHEFUTUREDAYS.KEYWORDSDELIRIUM;DIAGNOSIS;TREATMENT;INTENSIVECARE谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征,以波动性意识障碍,注意力不集中,思维紊乱或者意识水平变化为特征。重症监护病房INTENSIVECAREUNIT,ICU的患者,尤其是那些最脆弱的老年患者,更容易发展为谵妄。ICU中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者,谵妄的发生率大致为20~50;而进行机械通气的患者,谵妄的发生率高达60~80[1]。其发生率相差悬殊可能与病例的选择和诊断标准差异有关。ICU患者合并谵妄其住院病死率更高,住院时间更长[2]。ICU患者合并谵妄再次气管插管率为无谵妄患者的3倍[1]。ICU患者合并谵妄是费用增加独立的危险因素[3]。多年来,重症监护从业人员把精力集中在评估、预防和逆转多器官功能不全综合征上,对于患者的精神状态的研究相对较少,ICU患者发生谵妄后常常被误认为无关紧要而被忽视或者被低估[2],从而导致了ICU谵妄高比例、长时间的漏诊。为了唤起ICU从业人员的高度重视,现就其发生机制、诊断工具、诊断标准和处理予以简要的综述。1谵妄的发生机制目前有关谵妄确切的发生机制尚不十分清楚。尽管存在许多有关谵妄的病理生理机制假说,但大多数人认为,其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关。研究发现,老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少,而乙酰胆碱的水解并无变化,致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少,其结果最终导致多巴胺水平相对增加,从而诱发谵妄[4]。也有研究发现,谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加,使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调,与谵妄的发生也有关[5]。还有研究发现,抑制性神经介质氨酪酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时,作为氨酪酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高,可引起安静型谵妄[5]。此外,某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能,使细胞相互交换信息的能力下降,也可以导致谵妄。2谵妄的分型根据精神运动症状将谵妄分为三种类型活动过多型、活动过少型、混合型[6]。活动过多型谵妄,也被称为活跃型,相对少见,且预后相对较好[7]。其特征为兴奋、不安,通常尝试拔除导管,情绪不稳定[6]。活动过少型谵妄,又被称为安静型,相对更为常见,从长远看对患者更加有害[7],在66~84住院患者中仍然未引起重视[1]。其特点为退缩,情感贫乏,情感淡漠,昏睡以及反应下降[7]。事实上,多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态[8]。大多数重症从业人员认为活动过多型更为多见,其原因是因为这些患者由于存在对于其本人或者他人的威胁而更加容易受到关注。3谵妄的危险因素传统的危险因素包括痴呆,载脂蛋白E4显型,高龄,合并症,高血压病,吸烟以及抑郁症[1]。QUIMET等[9]报道,高血压病和乙醇中毒与ICU谵妄有关。PANDHARIPANDE等[10]报道,高龄和疾病严重程度是内科ICU发生谵妄的独立预测因子。QUIMET等[9]报道,当镇静止痛药用于诱导麻醉时使谵妄的危险增加3倍。睡眠剥夺或者昼夜节律467医学综述2011年3月第17卷第5期MEDICALRECAPITULATE,MAR.2011,VOL.17,NO.5丧失也是谵妄诱发的危险因素之一。其主要原因是ICU中过多的噪音和刺激性强的灯光,更多的护理操作,机械通气以及疼痛等。其他的诱发和加重因素总结如下表1。表1ICU谵妄相关的危险因素[1]传统的危险因素痴呆,载脂蛋白E4显型,慢性疾病包括高血压病,高龄,抑郁症吸烟,乙醇中毒,入院时疾病的严重程度诱发和加重因素低氧血症,代谢紊乱低糖血症,电解质失衡,睡眠缺乏,充血性心力衰竭,脓毒血症,活动受限,戒断综合征,抽搐,脱水,高温,头部创伤,血管疾病,颅内占位性病变,药物地西泮,吗啡/芬太尼,哌替啶,丙泊酚4ICU谵妄监测工具及诊断标准根据美国重症医学协会指南推荐,对于接受机械通气的患者,应该常规监测谵妄的发生情况[11]。目前用来评估谵妄的工具很多,但是在ICU领域确认有效的监测工具仅有两种ICU意识紊乱评估方法THECONFUSIONASSESSMENTMETHODFORTHEICU,CAMICU[11]和重症监护谵妄筛查检查表THEINTENSIVECAREDELIRIUMSCREENINGCHECKLIST,ICDSC[12]。4.1CAMICU量表适用于不能说话的ICU患者,共包含了4个方面的评估标准图1。其敏感度和特异度均超过了90[11]。CAMICU量表在不同医院的执行方面具有高度的依从性和精确性[13]。图1ICU意识紊乱评估方法流程图[1]具体操作方法[1]第一步,将患者的意识状态与以往基线状态相比较,有变化者为阳性继续下一步评估,或者正常,但是在过去的24H中精神状态有波动者为阳性继续下一步评估。第二步,应用注意力筛查试验评估注意力。注意力筛查试验的方法有两种,听觉法和视觉法。听觉法又称为随机字母A法,即检查者向患者读出一系列含有A的10个字母如SAVEAHAART,当A被读时,要求患者紧握检查者手一次。当患者没能在出现字母A时紧握检查者或者在不是字母A的时候紧握检查者均记作错误而不能得分。视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者动作的情况下使用比如,患者合并有四肢瘫痪,或者有严重的神经性肌病,给患者事先显示5张图片,然后给患者出示10张图片,让患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的5张图片,同样对于答错者不能得分。无论是听觉法还是视觉法,得分低于8分者认为存在注意力不集中即第二步阳性。第三步,通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问题,和遵从检查者指令做1个举起双手两个手指头动作,来评价思维紊乱总共5分。如果得分≤3分,即被认为存在思维紊乱即第三步阳性。当然,第三步评估必须在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成,否则,应该进行第四步的评估。第四步,应用RICHMOND躁动镇静等级THERICHMONDAGITATIONSEDATIONSCALE,RASS标准[14]表2来评判意识状态的变化。如果患者除了觉醒和安静状态以外即RASS评分除了0分以外,均被认为意识状态变化为阳性。当第一步、第二步阳性,同时合并第三步阳性或者第四步阳性,即可认定谵妄存在。表2RICHMOND躁动镇静等级RASS标准等级定义描述4好斗好斗,剧烈,对于工作人员有紧急危险3非常躁动拉动或者拔除管道或者导管,具有攻击性2躁动频繁的无目的运动,与呼吸机对抗1不安焦虑不安,但运动缺乏攻击性或者力量0警觉和安静-1昏睡不能完全警觉,对声音刺激睁眼,且眼接触>10S-2轻度镇静对声音刺激有睁眼,短暂的清醒和眼接触<10S-3中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作,但是无眼接触-4深度镇静对声音无反应,但是对身体刺激有运动或者睁眼-5不能唤醒对声音或者身体刺激无反应4.2ICDSC表其内容包含8个项目[12]表3,敏感度达到99,特异度达到64,精确度达到0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分,然后计算总分。总分≥4分提示存在谵妄。表3重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准项目及评判标准1.意识变化水平如果为A或者B,该期间暂时终止评价A.无反应,评分0分B.对于加强的和重复的刺激有反应,评分0分C.对于轻度或者中度刺激有反应,评分1分D.正常清醒,评分0分E.对正常刺激产生夸大的反应,评分1分2.注意力不集中评分0或者1分3.定向力障碍评分0或者1分4.幻觉幻想性精神病状态评分0或者1分5.精神运动型激越或者阻滞评分0或者1分6.不恰当的言语和情绪评分0或者1分7.睡眠觉醒周期失调评分0或者1分8.症状波动评分0或者1分总分0~8分567医学综述2011年3月第17卷第5期MEDICALRECAPITULATE,MAR.2011,VOL.17,NO.54.3评价GUENTHER等[15]利用CAMICU流程图对于外科ICU气管插管的患者进行诊断,通过精神病专家诊断作为对照,发现CAMICU流程图具有高度的可靠性,是诊断谵妄的一种有效、快速的床边工具。应用CAMICU流程图评价ICU谵妄的研究在国内已经开展,并受到国内专家的推荐[16]。直观来看,CAMICU工具设计更加精细,项目实施需要更多的培训,而使用ICDSC工具就更加简便一些。PLASCHKE等[17]分别用二种方法对174例术后和急诊收治的ICU患者谵妄进行评估,结果发现两种方法具有高度一致性。5ICU谵妄的处理5.1非药物性预防和治疗对于ICU患者,去除诱发和加重因素有利于预防谵妄发生。如,制订非药物性睡眠计划,早期康复训练,及时去除导管,应用防护眼镜、放大镜以及助听器,充分补充水分,有计划地使用止痛剂,减少不必要的噪音和刺激,等等。研究表明,多个学科教育培训和护理干预计划能够使得谵妄时间和严重程度减轻[1]。5.2药物性预防和治疗由于ICU谵妄长期得不到重视,有关谵妄的药物治疗证据不多。尤其值得关注的是,镇静药物是ICU中常用的催眠药物,同时也可能通过作为氨酪酸激动剂而诱发谵妄。因此,临床医师必须努力达到一种平衡既能达到药物镇静,又不导致谵妄的一种效果。美国重症医师协会指南推荐[11],ICU医师应该设置合适的临床镇静目标水平,且每天评估,以保证达到临床理想的药物剂量。根据美国重症医学协会指南和中华医学会重症医学分会指导意见推荐[11,18],氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。通常给药方式为间断静脉注射[18]。静脉给药起始剂量[19]轻度兴奋者0.25~2.0MG,重度兴奋者5~10MG,间隔20~30MIN可重复给药,但静脉给药最大量不宜超过100MG/D,与苯二氮艹卓类合用时不超过60MG/D。其不良反应包括锥体外系的反应,校正的QT间期延长,尖端扭转性室速,神经阻滞剂恶性综合征,以及静坐不能。所有接受该药物的患者应该监测上述症状[11,12]。非典型性抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平、喹硫平以及齐拉西酮可能在治疗谵妄时起作用。其作用机制与氟哌啶醇相似。SKROBIK等[20]报道,奥氮平在内科ICU和外科ICU作用与氟哌啶醇相似,但是不良反应更少。但是这一研究尚有待于安慰剂对照的试验加以证实。6小结谵妄是ICU危重患者中十分常见的精神紊乱综合征。其确切的机制尚不明确。ICU患者的早期谵妄诊断和早期干预治疗,有助于患者早日康复。CAMICU和ICDSC是医护人员筛查ICU谵妄的二种有效的、可靠的工具,值得在ICU中广泛推广和应用。参考文献[1]PUNBT,ELYEW.THEIMPORTANCEOFDIAGNOSINGANDMANAGINGICUDELIRIUM[J].CHEST,2007,1322624636.[2]SPRONKPE,RIEKERKB,HOFHUISJ,ETAL.OCCURRENCEOFDELIRIUMISSEVERELYUNDERESTIMATEDINTHEICUDURINGDAILYCARE[J].INTENSIVECAREMED,2009,35712761280.[3]MILBRANDTEB,DEPPENS,HARRISONPL,ETAL.COSTSASSOCIATEDWITHDELIRIUMINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTS[J].CRITCAREMED,2004,324955962.[4]孙昕.术后谵妄的研究进展[J].中国医药导报,2008,532426.[5]李娜,许秀峰.老年患者术后谵妄的研究进展[J].中国老年学杂志,2008,281818671869.[6]MILISENK,FOREMANMD,GODDERISJ,ETAL.DELIRIUMINTHEHOSPITALIZEDELDERLYNURSINGASSESSMENTANDMANAGEMENT[J].NURSCLINNORTHAM,1998,333417436.[7]MEAGHERDJ,TRZEPACZPT.MOTORICSUBTYPESOFDELIRIUM[J].SEMINCLINNEUROPSYCHIATRY,2000,527585.[8]PETERSONJF,PUNBT,DITTUSRS,ETAL.DELIRIUMANDITSMOTORICSUBTYPESASTUDYOF614CRITICALLYILLPATIENTS[J].JAMGERIATRSOC,2006,543479484.[9]QUIMETS,KAVANAGHBP,GOTTFRIEDSB,ETAL.INCIDENCE,RISKFACTORSANDCONSEQUENCESOFICUDELIRIUM[J].INTENSIVECAREMED,2007,3316673.[10]PANDHARIPANDEPP,SHINTANIA,PETERSONJ,ETAL.LORAZEPAMISANINDEPENDENTRISKFACTORFORTRANSITIONINGTODELIRIUMININTENSIVECAREUNITPATIENTS[J].ANESTHESIOLOGY,2006,10412126.[11]JACOBIJ,FRASERGL,COURSINDB,ETAL.CLINICALPRACTICEGUIDELINESFORTHESUSTAINEDUSEOFSEDATIVESANDANALGESICSINTHECRITICALLYILLADULT[J].CRITCAREMED,2002,301119141.[12]BERGERONN,DUBOISMJ,DUMONTM,ETAL.INTENSIVECAREDELIRIUMSCREENINGCHECKLISTEVALUATIONOFANEWSCREENINGTOOL[J].INTENSIVECAREMED,2001,275859864.[13]PUNBT,GORDONSM,PETERSONJF,ETAL.LARGESCALEIMPLEMENTATIONOFSEDATIONANDDELIRIUMMONITORINGINTHEINTENSIVECAREUNITAREPORTFROMTWOMEDICALCENTERS[J].CRITCAREMED,2005,33611991205.[14]ELYEW,TRUMANB,SHINTANIA,ETAL.MONITORINGSEDATIONSTATUSOVERTIMEINICUPATIENTSRELIABILITYANDVALIDITYOFTHERICHMONDAGITATIONSEDATIONSCALERASS[J].JAMA,2003,2892229832991.[15]GUENTHERU,POPPJ,KOECHERL,ETAL.VALIDITYANDRELIABILITYOFTHECAMICUFLOWSHEETTODIAGNOSEDELIRIUMINSURGICALICUPATIENTS[J].JCRITCARE,2010,251144151.[16]岳鹏,吴瑛.ICU谵妄评估工具的研究进展[J].中华护理杂志,2008,439862864.[17]PLASCHKEK,VONHAKENR,SCHOLZM,ETAL.COMPARISONOFTHECONFUSIONASSESSMENTMETHODFORTHEINTENSIVECAREUNITCAMICUWITHTHEINTENSIVECAREDELIRIUMSCREENINGCHECKLISTICDSCFORDELIRIUMINCRITICALCAREPATIENTSGIVESHIGHAGREEMENTRATES[J].INTENSIVECAREMED,2008,343431436.[18]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2006[J].中华外科杂志,2006,441711581166.[19]李维斌,屈广莲,任淑杰.老年病人手术后谵妄的预防和治疗[J].齐鲁医学杂志,2006,218371373.[20]SKROBIKYK,BERGERONN,DUMONTM,ETAL.OLANZAPINEVSHALOPERIDOLTREATINGDELIRIUMINACRITICALCARESETTING[J].INTENSIVECAREMED,2004,303444449.收稿日期20101210修回日期20110213667医学综述2011年3月第17卷第5期MEDICALRECAPITULATE,MAR.2011,VOL.17,NO.5
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