InterTan 治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估.pdfInterTan 治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估.pdf

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CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,DECEMBER2010,VOL24,NO121424INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估秦晖安智全【摘要】目的评估顺行股骨髓内钉INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2009年4月-7月,采用INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折57例。男33例,女24例;年龄45~88岁,平均68岁。均为闭合骨折。左侧31例,右侧26例。骨折按内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型标准31A1型23例,31A2型27例,31A3型7例。受伤至手术时间2~8D,平均33D。记录手术时间、术中失血量、围手术期输血量、住院时间、骨折愈合时间及HARRIS评分。结果手术时间(745197)MIN,术中失血量(1488796)ML;不同骨折分型患者间手术时间及术中失血量比较差异均有统计学意义(P005)。25例患者围手术期输血量为(2640907)ML。住院时间6~9D,平均7D。术后35例获随访,随访时间12~15个月,平均133个月。X线片示患者骨折均愈合,愈合时间(2808)个月;31A1型、31A2型及31A3型患者骨折愈合时间分别为(2406)、(2909)、(3805)个月;前两种类型患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P005),但与31A3型患者比较差异均有统计学意义(P005)。术后未发生头颈部短缩、股骨头颈切割、髋内翻、股骨干骨折和内植物失效、断裂等并发症。末次随访时HARRIS评分为(84582)分;获优15例,良13例,中6例,差1例,优良率80;其中20例(57)患者术后行走功能恢复至术前水平。结论顺行股骨髓内钉INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折效果良好,骨折愈合率高,并发症少。【关键词】股骨粗隆间骨折顺行股骨髓内钉INTERTAN内固定中图分类号R68342R68732文献标志码ATHERAPEUTICEVALUATIONOFFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTURESBYINTERTAN/QINHUI,ANZHIQUANDEPARTMENTOFORTHOPAEDICS,SHANGHAISIXTHPEOPLE’SHOSPITAL,SHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITY,SHANGHAI,200233,PRCHINACORRESPONDINGAUTHORANZHIQUAN,EMAILANZHIQUAN126COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEEFFECTIVENESSOFINTERTANINTHETREATMENTOFFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTURESMETHODSBETWEENAPRIL2009ANDJULY2009,57PATIENTSWITHFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTUREWERETREATEDWITHINTERTANTHEREWERE33MALESAND24FEMALESWITHANAVERAGEAGEOF68YEARSRANGE,4588YEARSTHELOCATIONSWERELEFTSIDEIN31CASESANDRIGHTSIDEIN26CASESANDALLFRACTURESWERECLOSEDFRACTURESACCORDINGTOASSOCIATIONFOROSTEOSYNTHESIS/ORTHOPAEDICTRAUMAASSOCIATIONAO/OTACLASSIFICATION,THEREWERE23CASESOFTYPE31A1,27OFTYPE31A2,AND7OFTYPE31A3THEDISEASEDURATIONWAS2TO8DAYSWITHANAVERAGEOF33DAYSTHEDATAOFOPERATIVETIME,BLOODLOSS,PERIOPERATIVEBLOODTRANSFUSION,HOSPITALIZATIONDAY,FRACTUREHEALINGTIME,ANDHARRISHIPSCOREWERERECORDEDRESULTSTHEOPERATIVETIMEANDTHEBLOODLOSSWERE745197MINUTESAND1488796ML,RESPECTIVELYTHEREWERESIGNIFICANTDIFFERENCESINTHEOPERATIVETIMEANDTHEBLOODLOSSAMONGTHEAO/OTASUBGROUPSP005TWENTYFIVEPATIENTSREQUIREDABLOODTRANSFUSIONANDTHETRANSFUSIONVOLUMEWAS2640907MLTHEAVERAGEHOSPITALIZATIONDAYSWERE7DAYSRANGE,69DAYSTHIRTYFIVEPATIENTSWEREFOLLOWEDUP12TO15MONTHS133MONTHSONAVERAGEXRAYFILMSSHOWEDTHATALLFRACTURESHEALEDWITHIN2808MONTHSTHEHEALINGTIMEOFFRACTUREWAS2406,2909,AND3805MONTHSIN31A1SUBGROUP,31A2SUBGROUP,AND31A3SUBGROUP,RESPECTIVELYTHEREWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEINHEALINGTIMEOFFRACTUREBETWEEN31A1SUBGROUPAND31A2SUBGROUPP005,ANDTHEREWERESIGNIFICANTDIFFERENCESBETWEEN31A3GROUPAND31A1SUBGROUP,31A2SUBGROUPP005NOSHORTENING,CUTOUT,VARUSMALPOSITION,FEMORALSHAFTFRACTURE,ORIMPLANTFAILURESWASFOUNDTHEHARRISSCOREATTHEFINALFOLLOWUPWAS84582WITHANEXCELLENTANDGOODRATEOF8015CASESOFEXCELLENT,13OFGOOD,6OFFAIR,AND1OFPOORTWENTYPATIENTS57RECOVEREDTHEWALKINGABILITYCONCLUSIONTHENEWINTERTROCHANTERICANTEGRADENAILOFINTERTANCANBEUSEDTOTREATFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTURESWITHGOODCLINICALOUTCOMES,HIGHUNIONRATE,ANDLESSCOMPLICATIONS【KEYWORDS】FEMORALINTERTROCHANTERICFRACTURESINTERTROCHANTERICANTEGRADENAILINTERTANINTERNALFIXATION股骨粗隆间骨折是临床常见骨折,多见于老年人,作者单位上海交通大学附属第六人民医院骨科(上海,200233)通讯作者安智全,教授,硕士导师,研究方向骨折创伤,EMAILANZHIQUAN126COM随着社会人口老龄化,其发生率呈上升趋势1。若治疗不当,会出现严重并发症,大大缩短患者的预期寿命,给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担和心理压力2。对于此种类型骨折,保守治疗由于卧床时间太长,易发生坠积性肺炎、深静脉血栓形成、褥中国修复重建外科杂志2010年12月第24卷第12期1425疮等并发症,危及患者生命,因此手术治疗已成为共识。目前手术治疗常用方法包括髓外系统的股骨近端动力髋螺钉(DYNAMICHIPSCREW,DHS)及髓内系统的GAMMA钉、股骨近端髓内钉(PROXIMALFEMORALNAIL,PFN)、防旋股骨近端髓内钉(PROXIMALFEMORALNAILANTIROTATION,PFNA)等,但均存在不足。INTERTAN是美国SMITHNEPHEW公司为克服现有髓内钉缺陷而新推出的一款顺行股骨髓内钉。2009年4月-7月,我科采用INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折57例,取得良好疗效。报告如下。1临床资料11一般资料本组男33例,女24例;年龄45~88岁,平均68岁。致伤原因摔伤47例,车祸伤10例。均为闭合骨折。左侧31例,右侧26例。患肢较健侧短缩0~3CM,外旋40~90。骨折按内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型标准31A1型23例,31A2型27例,31A3型7例;31A1型属于两部分稳定骨折,31A2型及31A3型属于不稳定骨折。合并心脑血管疾病23例,慢性支气管炎6例,糖尿病8例,褥疮2例。骨质疏松按照SINGH分级33级或3级以下(定义为明显骨质疏松)22例。受伤至手术时间2~8D,平均33D。12手术方法入院后行胫骨结节牵引;全面检查患者心、肺、肝、肾功能,积极治疗内科合并症;术前麻醉医师对患者行麻醉手术风险评估。患者均在术前30MIN常规静脉滴注头孢呋辛15G。本组25例采用全麻,32例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。手术选用骨科牵引床。C臂X线机正侧位监视,术前行闭合复位。采用经皮穿针导入髓内钉技术,经皮在大粗隆顶点偏内插入直径25MM克氏针,透视确认克氏针进入髓腔中心后,沿克氏针在大转子近端作4CM切口直达大转子顶点,插入套筒,用扩髓器扩大股骨近端髓腔,拔出扩髓器和克氏针,插入导针并向远端扩髓(如果使用短钉则直接插入髓内钉)。组装INTERTAN主钉及侧方的导向器,植入主钉,透视注意使主钉远端勿与股骨前侧皮质接触。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位,插至合适深度(主钉近端拉力螺钉孔中心线应通过股骨头中点)。通过侧方组件套筒打入导针,透视确认导针位置在颈部中央,深度直至股骨头的软骨下骨。沿导针扩孔、植入拉力螺钉前,在其下方的钉孔处插入防旋刀片,以防止扩孔和植入拉力螺钉时出现骨块间旋转。扩孔后旋入合适长度(测量导针进入深度减去5MM)的拉力螺钉,控制顶尖距值4在25MM以内。拔出防旋刀片旋入组合配套加压钉(长度较拉力螺钉短5MM),透视下确定术中加压效果。远端在组件下或使用盲锁技术(插入长钉时)植入远端锁钉。对于不稳定骨折者使用远端静力锁定。常规放置引流管负压吸引。13术后处理术后当引流量50ML/24H时拔除引流管。术后2D内常规静脉滴注头孢呋辛3G/D。术后24H行股四头肌收缩锻炼;3D后鼓励患者扶双拐下地,患肢不负重。术后2周切口拆线。术后3周鼓励患者在可耐受范围患肢部分负重,术后2个月可逐渐弃拐。对年老体能差不能独立扶拐的患者和22例明显骨质疏松患者避免过早负重。14疗效评价术后1、2、3、4、6、9、12个月定期复查X线片,并检查关节活动情况。影像学评价指标①骨折愈合时间术后4个月仍无明显骨小梁穿过骨折线确认为骨折延迟愈合或骨不连。②股骨颈有无短缩头颈短缩定义为术前与术后相比≥10MM,且其后无改变或增大。③有无髋内翻的发生髋内翻定义为术前与术后相比角度变化≥10,且其后角度无改变或增大(为排除体位影像误差)。记录手术时间、术中失血量、围手术期输血量、住院时间及末次随访HARRIS评分5。15统计学方法采用SPSS180统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用方差分析,两两比较采用SNK检验,P值005为有统计学意义。2结果本组手术时间(745197)MIN,术中失血量(1488796)ML;不同骨折分型患者间的手术时间及术中失血量比较,差异均有统计学意义(P005),见表1。本组25例围手术期进行输血,输血量为(2640907)ML。术后出现8例尿路感染,经多饮水及口服抗生素1周后治愈;4例肺部感染,2例经改用3代头孢菌素治疗1周治愈,2例转至呼吸内科经联合使用抗生素3周治愈;3例轻度下肢深静脉血栓形成,未作特殊处理;3例褥疮,经加强护理、换药后好转;5例切口浅表感染,经敞开切口引流、换药及口服抗生素,1周无炎性反应后缝合治愈。本组患者住院时间6~9D,平均7D。9例于术后1年内死亡,其中6例死于心脑血管疾病,2例死于肺部感染,1例死于外伤;13例失访。术后共随访35例,随访时间12~15个月,平均133个月。X线片示患者骨折均愈合,愈合时间(2808)个月;CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,DECEMBER2010,VOL24,NO121426其中31A1型(14例)、31A2型(17例)、31A3型(4例)骨折愈合时间分别为(2406)、(2909)、(3805)个月,31A1型、31A2型骨折愈合时间差异无统计学意义(P005),但与31A3型比较差异均有统计学意义(P005)。术后无头颈部短缩、股骨头颈切割、髋内翻、股骨干骨折和内植物失效、断裂等并发症发生(图1)。末次随访时HARRIS评分为(84582)分;获优15例,良13例,中6例,差1例,优良率80;其中20例(57)术后行走功能恢复至术前水平。表1不同骨折分型患者手术时间及术中失血量比较(XS)TAB1OPERATIONTIMEANDBLOODLOSSOFDIFFERENTTYPESOFFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTURES(XS)分型TYPE例数N手术时间(MIN)OPERATIONTIME(MIN)术中失血量(ML)BLOODLOSS(ML)31A1235626887423831A227824125161142031A3710411313029810与31A1型比较P值005,与31A2型比较P值005COMPAREDWITHTYPE31A1,P005;COMPAREDWITHTYPE31A2,P0053讨论股骨粗隆间骨折手术治疗目的是使骨折良好复位及牢固固定,患者术后能早期活动,尽快恢复功能,减少并发症发生6。治疗关键是在骨折愈合前期提供坚强且稳定的桥连装置,使患者尽早下地,减少病死率。31股骨粗隆间骨折治疗的发展最初用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定无骨折间加压功能,易发生内固定物疲劳断裂7。为减少内固定物承担的应力,将应力传至骨组织,股骨粗隆部截骨术曾广泛应用8。但随后研究表明骨折解剖复位后功能恢复更好,截骨术逐渐被淘汰9。自可滑动髋部螺钉问世以来,由此产生的各种类型固定装置(以DHS为代表)可提供骨折处的滑动加压,在外侧形成张力带作用,将压应力通过内侧皮质传递,已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准术式9。但对于不稳定股骨粗隆间骨折,由于内侧壁不完整,压应力不能通过股骨距传导,导致内固定物承受的弯曲应力增大,易造成螺钉切割股骨头、钢板断裂、骨折不愈合和畸形愈合。髓内钉治疗(以GAMMA钉为代表)股骨粗隆间骨折具有良好的生物力学优势,主钉与股骨头颈内的螺钉共同分担负荷,提供三点固定,且靠近负重力线,缩短了力臂,减少了内固定物所承担的弯曲应力7,1011;此外经皮插入髓内钉可以缩短手术时间、减少术中失血12。这些优势使髓内钉在临床获得广泛应用。但传统髓内钉治疗依然存在不足,包括导致股骨头颈内翻塌陷、难以控制股骨颈短缩、钉尾部骨干骨折等。有学者认为,这些并发症的发生与髓内钉的设计及其植入位置有关13。为避免上述传统髓内钉治疗产生的并发症,学者们不断对其进行改进。PFN为防止骨折块旋转,股骨头颈内设计为双钉固定,在髋关节活动时双钉控制股骨头颈骨折块的旋转活动。但这种固定系统会产生Z效应14,设计上双钉分开且未与主钉锁在一起,在下肢负重时,由于上、下螺钉共同构建的环形应力负荷,致使下方的拉力钉退出、上方的防旋钉穿过股骨头进入髋臼,最终导致髋内翻内固定失效。MEGAS等15报道,PFN较GAMMA钉有更高的再手术率。PFNA用螺旋刀片代替传统拉力螺钉,具有旋转及成角稳定性,不需另加防旋钉。理论上在螺旋刀片打入股骨头时,松质骨被挤压在刀片周围,增加了旋转稳定性,防止内翻的塌陷,从而避免刀片切割股骨头并发症的发生。但BRUNNER等16用PFNA治疗12例股骨粗隆间骨折,其中3例(25)出现螺旋刀片穿出股骨头进入髋臼。32INTERTAN的设计特点及优势INTERTAN主钉的近端采用梯形横截面设计,具有4外翻角提供大转子顶点微创入路。其独创的联合交锁图1患者,男,67岁,右侧股骨粗隆间骨折(AO/OTA31A2型)X线片A术前B术后24HC术后3个月1D术后12个月FIG1XRAYFILMSOFA67YEAROLDMALEPATIENTWITHRIGHTFEMORALINTERTROCHANTERICFRACTUREAO/OTATYPE31A2ABEFOREOPERATIONBTWENTYFOURHOURSAFTEROPERATIONCTHREEMONTHSAFTEROPERATION1DTWELVEMONTHSAFTEROPERATION中国修复重建外科杂志2010年12月第24卷第12期1427组合钉,上方是直径11MM的拉力螺钉,下方是直径7MM的加压螺钉,当2枚螺钉锁紧时,可以产生骨折间的线形加压作用。远端采用独特的发夹分叉开槽设计,可有效分散远端应力。本组随访患者中未出现Z效应,以及头颈部短缩、股骨头颈切割、髋内翻、股骨干骨折和内植物失效、断裂等并发症。我们认为这与INTERTAN设计密切相关。联合交锁双钉保证了操作时骨折复位的维持,有确切的直线加压作用;钉的交锁避免了Z效应;螺钉交锁成椭圆形的组合钉加强了旋转和成角稳定性,从而明显增强了拉力钉的抗切出力,避免负重时股骨头颈不可控制的短缩、内翻塌陷的发生及股骨头的切割。RUECKER等17也认为交锁组合钉的旋转稳定性和初始加压作用可以阻止肢体负重时骨折界面间的过分吸收,避免股骨头颈不可控制的短缩和内翻塌陷。钉远端的分叉设计,分散了末端撞击股骨干前侧皮质的应力,避免远端周围骨折,降低了术后大腿疼痛的发生率。钉近端的梯形设计与关节假体柄设计相似,加强了钉的外侧壁,提高了钉的抗弯曲力量。髓腔的良好匹配能加强主钉在髓腔内的旋转稳定性。这使主钉更符合力学要求,对抗外侧应力,提高对外侧壁的支持作用,减少了内固定疲劳断裂的可能。这些设计上的改进使得INTERTAN成为治疗股骨粗隆间骨折的可靠选择之一。33研究中的问题与不足本组手术时间为(745197)MIN,远超过RUECKER等17报道的(416150)MIN,这可能与我们使用经皮穿针导入髓内钉技术,在克氏针定位入口时需多次透视,从而延长了手术时间有关。但该操作大大减少了术中失血量,本组术中失血量仅为(1488796)ML,远低于RUECKER等17报道的(291131)ML。此外,目前临床上使用的INTERTAN为欧美型(按照欧美人群的骨骼设计,尚未推出亚洲型),因亚洲人群相对较矮,股骨前弓相对较大,所以用欧美型的INTERTAN治疗亚洲人的股骨粗隆间骨折时,易出现钉尾撞击股骨前侧皮质。这增加了插入髓内钉的难度,可能也是造成手术时间延长的原因之一。在本研究中,因无法获得骨折前髋关节活动度及未记录患者骨折前的HARRIS评分,所以术后无法通过HARRIS评分来比较患者恢复情况,只能通过患者主诉,记录到20例恢复至术前行走功能,缺乏客观性;且本研究属于回顾性分析,未设对照组,使得证据级别降低。虽然研究上存在不足,但就目前的观察结果看,INTERTAN治疗股骨粗隆间骨折可获得良好疗效,有较高的骨折愈合率及较低的并发症发生率,因此INTERTAN可作为一种治疗股骨粗隆间骨折的良好方法。4参考文献1PELEGE,MOSHEIFR,LIEBERGALLM,ETALASHORTPLATECOMPRESSIONSCREWWITHDIAGONALBOLTSABIOMEEHANIEALEVALUATIONPERFORMEDEXPERIMENTALLYANDBYNUMERICALCOMPUTATIONCLINBIOMECHBRISTOL,AVON,2006,2199639682姜磊,禹宝庆,傅青格闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会中国骨与关节损伤杂志,2006,2115962.3SINGHM,NAGRATHAR,MAINIPSCHANGESINTRABECULARPALTERMOFUPPERENDOFTHEFEMURASANINDEXOFOSTEOPORRUSISJBONEJOINTSURGAM,1970,5234574674BAUMGAERTNERMR,CURTINSL,LINDSKOGDM,ETALTHEVALUEOFTIPAPEXDISTANCEINPREDICTINGFAILUREOFPERITROCHANTERICFRACTURESOFTHEHIPJBONEJOINTSURGAM,1995,777105810645HARRISWHTRAUMATICARTHRITISOFTHEHIPAFTERDISLOCATIONANDACETABULARFRACTURESTREATMENTBYMOLDARTHROPLASTYJBONEJOINTSURGAM,1969,5147377556EFSTATHOPOULOSNE,NIKOLAOUVS,LAZARETTOSJTINTRAMEDULLARYFIXATIONOFINTERTROCHANTERICHIPFRACTURESACOMPARISONOFTWOIMPLANTDESIGNSINTORTHOP,2007,31171767LORICHDG,GELLERDS,NIELSONJHOSTEOPOROTICPERTROCHANTERICHIPFRACTURESMANAGEMENTANDCURRENTCONTROVERSIESINSTRCOURSELECT,2004,534414548FONTANESIG,COSTAP,GIANCECCHIF,ETALINTERTROCHANTERICVALGUSOSTEOTOMYANDSLIDINGCOMPRESSIONHIPSCREWINFRACTURESOFTHEFEMORALNECKITALJORTHOPTRAUMATOL,1991,1732933049SCHIPPERIB,MARTIRK,VANDERWERKENCUNSTABLETROCHANTERICFEMORALFRACTURESEXTRAMEDULLARYORINTRAMEDULLARYFIXATIONREVIEWOFLITERATUREINJURY,2004,35214215110SERALB,GARCIAJM,CEGONINOJ,ETALFINITEELEMENTSTUDYOFINTRAMEDULLARYOSTEOSYNTHESISINTHETREATMENTOFTROCHANTERICFRACTURESOFTHEHIPGAMMAANDPFNINJURY,2004,35213013511SITTHISERIPRATIPK,VANOOSTERWYCKH,VANDERSLOTENJ,ETALFINITEELEMENTSTUDYOFTROCHANTERICGAMMANAILFORTROCHANTERICFRACTUREMEDENGPHYS,2003,2529910612SCHIPPERIB,STEYERBERGEW,CASTELEINRM,ETALTREATMENTOFUNSTABLETROCHANTERICFRACTURESRANDOMISEDCOMPARISONOFTHEGAMMANAILANDTHEPROXIMALFEMORALNAILJBONEJOINTSURGBR,2004,861869413ADAMSCI,ROBINSONCM,COURTBROWNCM,ETALPROSPECTIVERANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFANINTRAMEDULLARYNAILVERSUSDYNAMICSCREWANDPLATEFORINTERTROCHANTERICFRACTURESOFTH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