McDonald 标准对多发性硬化的诊断意义.pdf

论著McDonald标准对多发性硬化的诊断意义刘广志，方丽波，王超，高旭光，许贤豪【摘要】目的研究McDonald标准对多发性硬化(MS)的诊断意义。方法对47例MS患者，其中视神经脊髓型MS(OSMS)17例、传统型MS(CMS)30例，进行病史收集、查体及MRI、诱发电位、脑脊液检查。运用McDonald标准对MS患者进行诊断。采用Fisher精确检验对两亚型诊断结果进行比较。结果OSMS亚组符合McDonald标准确诊MS16例(941%)、可能MS1例(59%)，CMS亚组符合确诊MS20例(66.7%)、可能MS10例(333%)，两亚组确诊比率的差异有统计学意义(OR=0.1250，95%CI:001441.083，P0.05)。其中，不需附加证据而符合临床确诊的OSMS患者为16例，而CMS患者为17例，另3例需要结合MRI和脑脊液证据后确诊。结论McDonald标准诊断OSMS的准确性高于CMS，尤其在确诊MS时更明显。其原因可能与该标准确诊OSMS时主要依赖临床症状和体征，而对CMS需要严格的MRI证据的规定有关。【关键词】多发性硬化；McDonald诊断标准；MRI【中图分类号】R7445【文献标识码】A【文章编号】1004-1648(2010)04-0241-03DiagnosticsignificanceofMcDonaldcriteriaonmultiplesclerosisLIUGuang-zhi，FANGLi-bo，WANGChao，etalDepartmentofNeurology，PekingUniversityPeoplesHospital，Beijing100044，ChinaAbstract:ObjectiveToexplorethediagnosticsignificanceofMcDonaldcriteriaonmultiplesclerosis(MS)MethodsThemedicalhistorycollection，physicalexamination，MRI，evokedpotentialandcerebrospinalfluid(CSF)detectionwereundertookin47patientswithMS，including17casesofopticospinalMS(OSMS)and30casesofconventionalMS(CMS)MSpatientswerediagnosedbyMcDonaldcriteriaTheFishersexacttestwasusedtocomparethediagnosticresultsbetweentwosubgroupsResultsIntheOSMSsubgroup，definiteMSwasdiagnosedin16cases(941%)，while1case(59%)waspossibleMSInCMSsubgroup，20cases(667%)wereclassifiedasdefiniteMSand10cases(333%)aspossibleMSTherewassignificantdifferencesofdefinitelydiagnosticratebetweenthetwosubgroups(OR=0.1250，95%CI:001441.083，P0.05)Amongallofthepatients，therewere16casesofOSMSor17casesofCMSwhometthecriteriarequirementofclinicallydefiniteMSwithnoadditionalevidences，while3caseofCMSwasdiagnosedasdefiniteMSaftercombiningwithMRIorCSFevidencesConclusionsTheMcDonaldcriteriashowsmoreaccuracyinthediagnosisofOSMSthanCMS，inparticulardefiniteMSThedifferencesareprobablyduetopredominantrelianceonclinicalsymptomsandsignswhilediagnosingOSMS，andrequirementsofstrictMRIevidencesforCMSKeywords:multiplesclerosis；McDonalddiagnosticcriteria；MRI作者单位:100044北京大学人民医院神经内科(刘广志，王超，高旭光)；首都医科大学北京复兴医院神经内科(方丽波)；卫生部北京医院神经内科(许贤豪)以往在诊断多发性硬化(MS)时，多采用Poser等1于1983年提出的临床及实验室诊断标准，随着对MRI诊断作用的认识不断加深，国际MS诊断专家组在2001年提出了McDonald新标准2，主要在MRI检查方面制订了更为严格的规定，随后又于2005年做了部分修正3。自McDonald新标准在欧美国家应用以来，显示较Poser标准有更好的敏感性、特异性和准确性。我们以往的研究4亦证实了这两种标准之间的明显差异，然而，由于遗传异质性、地域差异等可能因素的影响，中国和日本等亚洲国家的MS患者与欧美国家相比，则以严重的视神经和脊髓病变为主5-7。对此，以日本学者为主提出了视神经脊髓型MS(OSMS)和传统型MS(CMS)的临床分类，两者之间的临床、免疫和遗传特征均明显不同8。目前对该新标准能否同样适用于中国MS患者的诊断尚不明确。为此，本研究用McDonald新标准对47例MS患者进行了诊断，并在上述两种MS亚型患者之间进行比较分析。现报告如下。1对象与方法11对象系19932008年在北京大学人民医院、卫生部北京医院和首都医科大学北京复兴医院神经内科住院的47例MS患者，男17例，女30例；年龄1084岁，平均(411135)岁；病程18个月27年，平均(4767.4)个月。所有患者均有2次或以142临床神经病学杂志2010年第23卷第4期上临床复发，均符合Poser确诊和近乎确诊的诊断标准1。排除符合视神经脊髓炎(NMO)诊断标准9的患者。根据患者的临床特征分为视神经脊髓型MS(OSMS)(17例)和传统型MS(CMS)(30例)两个亚组。OSMS系指病灶主要局限于视神经和脊髓，没有任何大脑和小脑受累的症状，仅在发病过程中存在轻微的脑干体征，但至少发生1次复发(2次发作)；CMS则指在大脑、小脑或脑干部位存在多发的病灶7。12方法121临床资料收集患者入院后均进行详细查体，44例患者进行MRI检查；1例患者进行CT检查；38例患者接受视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位检查；37例患者接受腰穿脑脊液(CSF)免疫学检查，包括IgG24h鞘内合成率和寡克隆区带(OCB)的检查。122诊断方法由两位神经内科主治医师用McDonald标准从临床表现、影像学、电生理学、实验室检查等方面对每例患者进行诊断分析。并对部分患者在门诊进行了随访。123统计学方法采用Fisher精确检验对两MS亚型的诊断结果进行比较。2结果21两亚组McDonald标准诊断结果的比较OSMS亚组符合确诊MS16例(941%)，可能MS1例(5.9%)；CMS亚组符合确诊MS20例(667%)，可能MS10例(333%)；两亚组确诊比率差异有统计学意义(OR=0.1250，95%CI001441.083，P=0.03388)。22不同MS确诊规定的分析OSMS亚组16例(100%)确诊MS患者均符合“至少2次发作，至少2个临床客观病灶”的确诊规定。CMS亚组20例确诊MS患者中，符合以上规定者17例(85%)，而符合“至少2次发作，1个临床客观病灶”者3例，其中符合“MRI空间多发性”或“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”规定者分别为1例和2例。23两亚组符合“MRI空间多发性”诊断规定的比较在OSMS亚组和CMS亚组的确诊MS患者中，符合“MRI空间多发性”规定的患者分别为4例(25%)和15例(75%)。其中达到:(1)“至少9个脑部长T2病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为4例和13例；(2)“至少1个幕下(或脊髓)病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为13例和10例；(3)“至少1个近皮质病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为0例和6例；(4)“至少3个侧脑室旁病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为7例和15例。在诊断为可能MS的患者中，1例OSMS患者和5例CMS患者仅达到“至少1个幕下(或脊髓)病灶”条件。此外，OSMS患者和CMS患者符合“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”规定的患者分别为1例和10例。24VEP和CSF免疫学检查结果VEP异常(波形正常但潜伏期延长)MS患者共25例，其中确诊CMS和可能CMS分别为12例和2例，确诊OSMS和可能OSMS分别为10例和1例。CSF阳性(OCB阳性或24hIgG鞘内合成率增高)者共22例，其中确诊CMS12例，可能CMS4例，确诊OSMS6例。3讨论OSMS最早由日本Kira7发现并提出，目前尚存在争议；Weinshenker等9认为该临床亚型是复发的NMO。近年来，亚太其他地区也陆续报道并证实了OSMS病例。我们以往的研究10发现，国人OSMS患者在发病年龄、病程、起病症状、MRI、诱发电位、OCB检查及治疗等方面与国外的报道基本一致。但为了避免与NMO混淆，本研究对OSMS纳入标准做了更严格的规定，将符合Wingerchuck等11的NMO诊断标准者除外。随后，进一步对纳入的OSMS病例(n=17)中头颅MRI异常(包括近皮质、脑干、侧脑室旁病灶)者(n=10)进行了筛查以及随访，其中4例病程超过2年，考虑系继发性病变所致，另6例发病年龄偏大(40岁)且MRI病灶与临床表现不符，考虑为脑内的非特异性改变。在本研究中，OSMS符合临床确诊(16/17，94.1%)的比率显著高于CMS(20/30，667%)，这可能主要与OSMS患者较CMS更多地符合McDonald标准中“2次或更多发作，2个或更多客观临床病灶，不需要附加证据”的规定有关。即OSMS主要选择性地侵犯视神经和脊髓，客观临床证据(如球后视神经炎和横贯性脊髓炎等)相对更为突出；而CMS患者则中枢神经系统受累部位弥散，更多地表现出“2次或更多发作，1个客观临床病灶”的特点，表明在用McDonald标准诊断OSMS时需要更多地依赖临床症状和体征。除了重视客观临床证据外，McDonald标准在诊断MS时亦强调“CSF阳性(即OCB阳性或鞘内IgG产生增多)”和MRI证据。本研究696%(16/23)的CMS患者有“CSF阳性”，而在OSMS亚组中仅有42.9%(6/14)的患者“CSF阳性”，从而使相对更多的CMS患者达到“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”的规定而被确诊为MS，表明CSF检查在242JClinNeurol，August2010，Vol23，No4一定程度上更有助于提高CMS的确诊率。另一方面，McDonald标准在提出该MRI规定的同时，亦提出了“MRI空间多发性”的规定。本研究有4例OSMS和15例CMS患者分别达到“空间多发性”的规定，表明McDonald标准主要针对CMS更为严格地规定了“MRI阳性”标准来保证诊断的准确性，而对OSMS则可能造成漏诊；进一步对符合“MRI空间多发性”规定的分析发现，与CMS患者(15/27，556%)相比，仅有少数OSMS患者(4/17，235%)能满足该要求，从而也证实了以上的观点。与本研究的观点相一致，近期一些亚洲学者12提出了针对亚洲人MS的McDonald标准修订方案，对此尚需更多的临床研究验证。总之，本研究发现McDonald标准在诊断OSMS与CMS，尤其在确诊MS时存在明显的不同，其原因可能与该标准对CMS需要更加严格的MRI证据，而在确诊OSMS时则主要依赖临床症状和体征有关。然而，McDonald标准的应用也带来许多的问题，特别是如何使McDonald标准更适用于中国人MS的诊断、对诊断早期MS即临床孤立综合征(CIS)的特异性及敏感性等，都需要今后大规模的多中心研究验证而加以解决。参考文献1PoserCM，PatyDW，ScheinbergL，etalNewdiagnosticcriteriaformultiplesclerosis:guidelinesforresearchprotocolsJAnnNeurol，1983，13:2272McDonaldWI，CompstonA，EdanG，etalRecommendeddiag-nosticcriteriaformultiplesclerosis:guidelinesfromtheInternationalPanelonthediagnosisofmultiplesclerosisJAnnNeurol，2001，50:1213PolmanCH，ReingoldSC，EdanG，etalDiagnosticcriteriaformultiplesclerosis:2005revisionstothe“McDonaldCriteria”JAnnNeurol，2005，58:8404刘广志，方丽波，王超，等诊断多发性硬化的Poser标准与Mc-Donald新标准的比较J中华神经科杂志，2009，42:85黄德晖，吴卫平，蒲传强，等多发性硬化226例临床分析J中国神经免疫学和神经病学杂志，2003，10:1526胡学强，麦卫华，王敦敬，等多发性硬化413例患者的临床表现特点J中华神经科杂志，2004，37:77KiraJMultiplesclerosisintheJapanesepopulationJLancetNeurol，2003，2:1178李慎军，吴卫平，黄德晖，等多发性硬化的临床特点与预后的分析J临床神经病学杂志，2009，22:199WeinshenkerBG，WingerchukDM，NakashimaI，etalOSMSisNMO，butnotMS:proverclinicallyandpathologicallyJIancetNeurol，2006，5:11010方丽波，刘广志，王拥军，等视神经脊髓型多发性硬化临床特点(附10例分析)J中国神经免疫学和神经病学杂志，2006，13:34511WingerchukDM，HogancampWF，OBrienPC，etalTheclinicalcourseofneuromyelitisoptica(Devicssyndrome)JNeurology，1999，53:110712ChongH，KiraJ，Ts