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论著MCDONALD标准对多发性硬化的诊断意义刘广志,方丽波,王超,高旭光,许贤豪【摘要】目的研究MCDONALD标准对多发性硬化MS的诊断意义。方法对47例MS患者,其中视神经脊髓型MSOSMS17例、传统型MSCMS30例,进行病史收集、查体及MRI、诱发电位、脑脊液检查。运用MCDONALD标准对MS患者进行诊断。采用FISHER精确检验对两亚型诊断结果进行比较。结果OSMS亚组符合MCDONALD标准确诊MS16例94.1、可能MS1例5.9,CMS亚组符合确诊MS20例667、可能MS10例33.3,两亚组确诊比率的差异有统计学意义OR01250,95CI0.0144~1083,P<005。其中,不需附加证据而符合临床确诊的OSMS患者为16例,而CMS患者为17例,另3例需要结合MRI和脑脊液证据后确诊。结论MCDONALD标准诊断OSMS的准确性高于CMS,尤其在确诊MS时更明显。其原因可能与该标准确诊OSMS时主要依赖临床症状和体征,而对CMS需要严格的MRI证据的规定有关。【关键词】多发性硬化;MCDONALD诊断标准;MRI【中图分类号】R744.5【文献标识码】A【文章编号】10041648201004024103DIAGNOSTICSIGNIFICANCEOFMCDONALDCRITERIAONMULTIPLESCLEROSISLIUGUANGZHI,FANGLIBO,WANGCHAO,ETAL.DEPARTMENTOFNEUROLOGY,PEKINGUNIVERSITYPEOPLESHOSPITAL,BEIJING100044,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEDIAGNOSTICSIGNIFICANCEOFMCDONALDCRITERIAONMULTIPLESCLEROSISMS.METHODSTHEMEDICALHISTORYCOLLECTION,PHYSICALEXAMINATION,MRI,EVOKEDPOTENTIALANDCEREBROSPINALFLUIDCSFDETECTIONWEREUNDERTOOKIN47PATIENTSWITHMS,INCLUDING17CASESOFOPTICOSPINALMSOSMSAND30CASESOFCONVENTIONALMSCMS.MSPATIENTSWEREDIAGNOSEDBYMCDONALDCRITERIA.THEFISHERSEXACTTESTWASUSEDTOCOMPARETHEDIAGNOSTICRESULTSBETWEENTWOSUBGROUPS.RESULTSINTHEOSMSSUBGROUP,DEFINITEMSWASDIAGNOSEDIN16CASES94.1,WHILE1CASE5.9WASPOSSIBLEMS.INCMSSUBGROUP,20CASES66.7WERECLASSIFIEDASDEFINITEMSAND10CASES33.3ASPOSSIBLEMS.THEREWASSIGNIFICANTDIFFERENCESOFDEFINITELYDIAGNOSTICRATEBETWEENTHETWOSUBGROUPSOR01250,95CI0.0144-1083,P<005.AMONGALLOFTHEPATIENTS,THEREWERE16CASESOFOSMSOR17CASESOFCMSWHOMETTHECRITERIAREQUIREMENTOFCLINICALLYDEFINITEMSWITHNOADDITIONALEVIDENCES,WHILE3CASEOFCMSWASDIAGNOSEDASDEFINITEMSAFTERCOMBININGWITHMRIORCSFEVIDENCES.CONCLUSIONSTHEMCDONALDCRITERIASHOWSMOREACCURACYINTHEDIAGNOSISOFOSMSTHANCMS,INPARTICULARDEFINITEMS.THEDIFFERENCESAREPROBABLYDUETOPREDOMINANTRELIANCEONCLINICALSYMPTOMSANDSIGNSWHILEDIAGNOSINGOSMS,ANDREQUIREMENTSOFSTRICTMRIEVIDENCESFORCMS.KEYWORDSMULTIPLESCLEROSIS;MCDONALDDIAGNOSTICCRITERIA;MRI作者单位100044北京大学人民医院神经内科刘广志,王超,高旭光;首都医科大学北京复兴医院神经内科方丽波;卫生部北京医院神经内科许贤豪以往在诊断多发性硬化MS时,多采用POSER等[1]于1983年提出的临床及实验室诊断标准,随着对MRI诊断作用的认识不断加深,国际MS诊断专家组在2001年提出了MCDONALD新标准[2],主要在MRI检查方面制订了更为严格的规定,随后又于2005年做了部分修正[3]。自MCDONALD新标准在欧美国家应用以来,显示较POSER标准有更好的敏感性、特异性和准确性。我们以往的研究[4]亦证实了这两种标准之间的明显差异,然而,由于遗传异质性、地域差异等可能因素的影响,中国和日本等亚洲国家的MS患者与欧美国家相比,则以严重的视神经和脊髓病变为主[57]。对此,以日本学者为主提出了视神经脊髓型MSOSMS和传统型MSCMS的临床分类,两者之间的临床、免疫和遗传特征均明显不同[8]。目前对该新标准能否同样适用于中国MS患者的诊断尚不明确。为此,本研究用MCDONALD新标准对47例MS患者进行了诊断,并在上述两种MS亚型患者之间进行比较分析。现报告如下。1对象与方法1.1对象系1993~2008年在北京大学人民医院、卫生部北京医院和首都医科大学北京复兴医院神经内科住院的47例MS患者,男17例,女30例;年龄10~84岁,平均41.113.5岁;病程18个月~27年,平均47.674个月。所有患者均有2次或以142临床神经病学杂志2010年第23卷第4期上临床复发,均符合POSER确诊和近乎确诊的诊断标准[1]。排除符合视神经脊髓炎NMO诊断标准[9]的患者。根据患者的临床特征分为视神经脊髓型MSOSMS17例和传统型MSCMS30例两个亚组。OSMS系指病灶主要局限于视神经和脊髓,没有任何大脑和小脑受累的症状,仅在发病过程中存在轻微的脑干体征,但至少发生1次复发≥2次发作;CMS则指在大脑、小脑或脑干部位存在多发的病灶[7]。1.2方法1.2.1临床资料收集患者入院后均进行详细查体,44例患者进行MRI检查;1例患者进行CT检查;38例患者接受视觉诱发电位VEP、脑干听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位检查;37例患者接受腰穿脑脊液CSF免疫学检查,包括IGG24H鞘内合成率和寡克隆区带OCB的检查。1.2.2诊断方法由两位神经内科主治医师用MCDONALD标准从临床表现、影像学、电生理学、实验室检查等方面对每例患者进行诊断分析。并对部分患者在门诊进行了随访。1.2.3统计学方法采用FISHER精确检验对两MS亚型的诊断结果进行比较。2结果2.1两亚组MCDONALD标准诊断结果的比较OSMS亚组符合确诊MS16例94.1,可能MS1例59;CMS亚组符合确诊MS20例66.7,可能MS10例33.3;两亚组确诊比率差异有统计学意义OR01250,95CI0.0144~1083,P003388。2.2不同MS确诊规定的分析OSMS亚组16例100确诊MS患者均符合“至少2次发作,至少2个临床客观病灶”的确诊规定。CMS亚组20例确诊MS患者中,符合以上规定者17例85,而符合“至少2次发作,1个临床客观病灶”者3例,其中符合“MRI空间多发性”或“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”规定者分别为1例和2例。2.3两亚组符合“MRI空间多发性”诊断规定的比较在OSMS亚组和CMS亚组的确诊MS患者中,符合“MRI空间多发性”规定的患者分别为4例25和15例75。其中达到1“至少9个脑部长T2病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为4例和13例;2“至少1个幕下或脊髓病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为13例和10例;3“至少1个近皮质病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为0例和6例;4“至少3个侧脑室旁病灶”条件的OSMS患者和CMS患者分别为7例和15例。在诊断为可能MS的患者中,1例OSMS患者和5例CMS患者仅达到“至少1个幕下或脊髓病灶”条件。此外,OSMS患者和CMS患者符合“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”规定的患者分别为1例和10例。2.4VEP和CSF免疫学检查结果VEP异常波形正常但潜伏期延长MS患者共25例,其中确诊CMS和可能CMS分别为12例和2例,确诊OSMS和可能OSMS分别为10例和1例。CSF阳性OCB阳性或24HIGG鞘内合成率增高者共22例,其中确诊CMS12例,可能CMS4例,确诊OSMS6例。3讨论OSMS最早由日本KIRA[7]发现并提出,目前尚存在争议;WEINSHENKER等[9]认为该临床亚型是复发的NMO。近年来,亚太其他地区也陆续报道并证实了OSMS病例。我们以往的研究[10]发现,国人OSMS患者在发病年龄、病程、起病症状、MRI、诱发电位、OCB检查及治疗等方面与国外的报道基本一致。但为了避免与NMO混淆,本研究对OSMS纳入标准做了更严格的规定,将符合WINGERCHUCK等[11]的NMO诊断标准者除外。随后,进一步对纳入的OSMS病例N17中头颅MRI异常包括近皮质、脑干、侧脑室旁病灶者N10进行了筛查以及随访,其中4例病程超过2年,考虑系继发性病变所致,另6例发病年龄偏大>40岁且MRI病灶与临床表现不符,考虑为脑内的非特异性改变。在本研究中,OSMS符合临床确诊16/17,941的比率显著高于CMS20/30,66.7,这可能主要与OSMS患者较CMS更多地符合MCDONALD标准中“2次或更多发作,2个或更多客观临床病灶,不需要附加证据”的规定有关。即OSMS主要选择性地侵犯视神经和脊髓,客观临床证据如球后视神经炎和横贯性脊髓炎等相对更为突出;而CMS患者则中枢神经系统受累部位弥散,更多地表现出“2次或更多发作,1个客观临床病灶”的特点,表明在用MCDONALD标准诊断OSMS时需要更多地依赖临床症状和体征。除了重视客观临床证据外,MCDONALD标准在诊断MS时亦强调“CSF阳性即OCB阳性或鞘内IGG产生增多”和MRI证据。本研究69.616/23的CMS患者有“CSF阳性”,而在OSMS亚组中仅有4296/14的患者“CSF阳性”,从而使相对更多的CMS患者达到“CSF阳性且至少2个与MS一致的MRI病灶”的规定而被确诊为MS,表明CSF检查在242JCLINNEUROL,AUGUST2010,VOL.23,NO.4一定程度上更有助于提高CMS的确诊率。另一方面,MCDONALD标准在提出该MRI规定的同时,亦提出了“MRI空间多发性”的规定。本研究有4例OSMS和15例CMS患者分别达到“空间多发性”的规定,表明MCDONALD标准主要针对CMS更为严格地规定了“MRI阳性”标准来保证诊断的准确性,而对OSMS则可能造成漏诊;进一步对符合“MRI空间多发性”规定的分析发现,与CMS患者15/27,55.6相比,仅有少数OSMS患者4/17,23.5能满足该要求,从而也证实了以上的观点。与本研究的观点相一致,近期一些亚洲学者[12]提出了针对亚洲人MS的MCDONALD标准修订方案,对此尚需更多的临床研究验证。总之,本研究发现MCDONALD标准在诊断OSMS与CMS,尤其在确诊MS时存在明显的不同,其原因可能与该标准对CMS需要更加严格的MRI证据,而在确诊OSMS时则主要依赖临床症状和体征有关。然而,MCDONALD标准的应用也带来许多的问题,特别是如何使MCDONALD标准更适用于中国人MS的诊断、对诊断早期MS即临床孤立综合征CIS的特异性及敏感性等,都需要今后大规模的多中心研究验证而加以解决。[参考文献][1]POSERCM,PATYDW,SCHEINBERGL,ETAL.NEWDIAGNOSTICCRITERIAFORMULTIPLESCLEROSISGUIDELINESFORRESEARCHPROTOCOLS[J].ANNNEUROL,1983,13227.[2]MCDONALDWI,COMPSTONA,EDANG,ETAL.RECOMMENDEDDIAGNOSTICCRITERIAFORMULTIPLESCLEROSISGUIDELINESFROMTHEINTERNATIONALPANELONTHEDIAGNOSISOFMULTIPLESCLEROSIS[J].ANNNEUROL,2001,50121.[3]POLMANCH,REINGOLDSC,EDANG,ETAL.DIAGNOSTICCRITERIAFORMULTIPLESCLEROSIS2005REVISIONSTOTHE“MCDONALDCRITERIA”[J].ANNNEUROL,2005,58840.[4]刘广志,方丽波,王超,等.诊断多发性硬化的POSER标准与MCDONALD新标准的比较[J].中华神经科杂志,2009,428.[5]黄德晖,吴卫平,蒲传强,等.多发性硬化226例临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2003,10152.[6]胡学强,麦卫华,王敦敬,等.多发性硬化413例患者的临床表现特点[J].中华神经科杂志,2004,377.[7]KIRAJ.MULTIPLESCLEROSISINTHEJAPANESEPOPULATION[J].LANCETNEUROL,2003,2117.[8]李慎军,吴卫平,黄德晖,等.多发性硬化的临床特点与预后的分析[J].临床神经病学杂志,2009,2219.[9]WEINSHENKERBG,WINGERCHUKDM,NAKASHIMAI,ETAL.OSMSISNMO,BUTNOTMSPROVERCLINICALLYANDPATHOLOGICALLY[J].IANCETNEUROL,2006,5110.[10]方丽波,刘广志,王拥军,等.视神经脊髓型多发性硬化临床特点附10例分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2006,13345.[11]WINGERCHUKDM,HOGANCAMPWF,OBRIENPC,ETAL.THECLINICALCOURSEOFNEUROMYELITISOPTICADEVICSSYNDROME[J].NEUROLOGY,1999,531107.[12]CHONGH,KIRAJ,TSAIC,ETAL.PROPOSEDMODIFICATIONSTOTHEMCDONALDCRITERIAFORUSEINASIA[J].MULTSCLER,2009,15887.收稿日期20090927修回日期20100121信息2010南京国际神经病学高峰论坛征文通知由南京医学会、南京大学医学院附属鼓楼医院、南京医科大学附属脑科医院和江苏省康复医学会脑损伤康复分会联合举办的“2010南京国际神经病学高峰论坛”将于2010年10月29~31日在南京召开。论坛内容包括脑血管病、神经系统变性病、癫疒间、神经影像学、神经康复等领域的研究新进展;并设分会场进行深入交流及讨论如神经影像阅片、神经系统易误诊病例解析、神经介入、临床治疗难点经验交流。美国心脏病学会卒中专业委员会主任委员PATRICIAD.HURN教授、美国弗吉尼亚大学副校长兼神经病学系主任STEVENDEKOSKY教授、台湾神经病协会理事长柯德鑫教授等专家做专题报告。对40岁以下的年轻医师专设临床研究和病例诊治分析征稿,稿件录用者免费参加会议交流。欢迎同道踊跃投稿。征文要求1未在国内外杂志上发表的论文;2500~800字的摘要,按目的、方法、结果、结论格式撰写。投稿注明“2010南京国际神经病学高峰论坛投稿”,用EMAIL发至GLYYNEUROLOGYYAHOO.CN;截稿日期2010年9月15日。将授予与会者国家级继续医学教育Ⅰ类学分10分。联系方式南京市紫竹林3号南京医学会学术会务部朱开龙,邮编210003。南京医学会学术会务部342临床神经病学杂志2010年第23卷第4期
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