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公共经济542012年第5期总第323期本文系教育部人文社会科学研究青年基金项目公共卫生领域NGO与政府关系的研究项目批准号10YJC630094的成果。NGO在公共卫生服务中的角色分析纪颖褚洪田振[摘要]公共卫生服务是公共服务的内容之一。虽然公共卫生服务主要是政府的职责,但也是可以通过多种组织形态来提供的。本文分析了国家级NGO参与公共卫生项目的数量、比例和领域,提出了公共卫生服务中NGO的补充角色及其具体体现,包括在人力资源、资金、特殊领域和内容、特殊地区和人群以及服务模式探索等方面的补充作用,并从筹资和服务两个方面总结了NGO参与的方式。基于此,作者提出NGO和政府在公共卫生领域良性互动的模式。[关键词]NGOs公共卫生服务卫生改革[中图分类号]D035[文献标识码]A[文章编号]1006-0863201205-0054-04一、公共服务和公共卫生服务1.公共服务和公共卫生服务的特点一般认为,公共服务是公共物品的生产和供给过程。根据经济学基本原理,公共物品以消费的非排他性和非竞争性而界定。虽然纯公共物品并不多见,但具备特点之一的准公共物品在社会中比较常见。随着理论的深入探讨,我们也逐步认识到,公共物品消费的非竞争性更多取决于消费品本身的消费容量,非排他性更多取决于技术因素[1],因此,公共物品、准公共物品和私人物品的区分并不是绝对的,而是会随着消费容量和技术因素而发生转变,是否转变则最终取决于提供这种公共物品的主体意愿。公共卫生服务是公共服务的内容之一,提供的是促进群体健康的公共物品。1952年世界卫生组织提出公共卫生是一门通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病、延长生命及促进心理和躯体健康,并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。[2]2009年中华医学会首届全国公共卫生学术会议提出了我国公共卫生四大任务,包括预防控制疾病与伤残,改善与健康相关的自然和社会环境,提供基本医疗卫生服务,培养公众健康素养。可见,公共卫生强调的是通过环境改善和疾病预防促进人群健康,有较强的外部性。虽然公共卫生终极目标是促进群体健康,但具体到每一类公共卫生服务中,并不是都具有公共物品特点。公共卫生服务的非竞争性和非排他性同样也取决于提供服务的数量和收费情况。例如,预防接种是传统的公共卫生服务,目前我国的一类疫苗国家供应充足,并且免费接种,而二类疫苗则需要收费才可以接种。一类疫苗属于公共物品,而二类疫苗更类似于私人物品。但一类疫苗和二类疫苗都具有外部性,即接种后对疾病的传播起到阻断作用。同理,我们会发现,各个国家的公共卫生服务、初级卫生保健的内容都存在差异,不仅与各国公共卫生迫切需要解决问题不同有关,还与各国能够提供的公共卫生服务的种类、数量、是否收费有关,因此公共卫生服务所包含的项目也是取决于国家意愿的,这也就为NGO能够参与公共卫生服务提供留下更多空间。2.公共服务和公共卫生服务的供给传统观点认为,公共物品消费的特点决定了市场机制在其提供中难以发挥有效作用,所以政府应在公共物品提供中承担主要责任。随着社会和经济的发展,政府作为提供公共物品的唯一主体受到了挑战,公共物品提供出现了多中心的趋势,私人企业、第三部门、社区、国际组织都逐渐成为公共物品的提供者。根据新公共管理理论和20世纪70年代以来西方国家改革的经验,公共服务的社会化、市场化是公共服务领域改革的重要成功经验。长期以来,中国政府几乎承担了提供所有公共物品的职责,虽然公共服务提供是政府的责任,但政府可以通过不同的组织形态来提供。[3]一般认为,NGO具有灵活性、敏感性、群众公共经济2012年第5期总第323期55性等特性,在参与提供公共服务中有利于提高公共服务的质量和效率、有利于实现社会公平、有利于满足多元化的社会需求、提高公共服务的回应性。[4]同理,公共卫生服务也可以通过多元化主体供给。美国曾提出一个范畴更广的公共卫生体系定义,即在辖区范围内提供基本公共卫生服务的所有公、私和志愿机构、组织或团体都可以纳入公共卫生服务体系。[5]也就是说,虽然公共卫生服务的供给主要是政府的职责,但这并不意味着政府一定通过包办所有的环节来供给这些服务,而是可以通过多种组织形态来提供公共服务。在我国,公共卫生服务提供的多元化主体虽尚未形成,但部分地区和项目已有初步的尝试,新兴的NGO在传统公共卫生领域开展的活动也日益多见。二、NGO在公共卫生服务中的角色随着公共服务主体多元化的发展,国际上公共卫生服务领域也开始出现多元主体。公共卫生是国内外NGO最关注的领域之一。在萨拉蒙主持的国际比较研究项目的33个国家的NGO总体情况来看,在健康卫生领域的人数占到14,排位第三。[6]虽然该比例不是具体公共卫生所占的比例,但能够大体反映出NGO在该领域活动的积极性。来自国外的研究也发现NGO在公共卫生领域发挥了重要的作用。一项来自印度的实证研究表明,在妇幼健康促进的项目中,NGO协助的政府项目效果比单纯政府项目要好,而且在促进公平性方面NGO发挥了重要作用。[7]来自其他发展中国家如柬埔寨、孟加拉的证据也都证明了,在初级卫生保健中政府与NGO合作的效果是值得肯定的。1.NGO参与公共卫生服务的概况为了解中国目前NGO在公共卫生领域活动的现状,我们选取在民政部登记注册的非政府组织全国性也称国家级NGO作为研究的总体,从民政部民间组织管理局主办的中国社会组织网收集NGO信息,按照1/5的抽样比例、采用电脑随机抽样方法,分别从社会团体、民办非企业单位、基金会抽取359个、9个、29个非政府组织为研究的样本,通过NGO自办的互联网主页、及其业务和行政主管部门信息系统收集其开展公共卫生项目的情况。筛选的标准为1宗旨中有明确某种疾病防控内容,如艾滋病、麻风病、结核病的防控2宗旨中没有明确表述某种疾病的防控,但系统地开展主题明确的符合公共卫生界定的项目3在公共卫生领域开展的一次性交流/研讨活动、会议等排除在外,不纳入分析。虽然只靠网络信息分析有一定局限性,但大多数全国性NGO网站管理较规范,结果具有一定的价值。1数量和比例从抽取的397个全国性NGO样本来看,开展公共卫生项目的NGO共15个,开展比例为3.8,各个类型中差异极大。根据泊松分布的特点,推算总体的95可信区间C.I为2.0-5.6,即总体开展公共卫生项目的NGO比例基本在2.0-5.6的范围见表1。表1全国性NGO开展公共卫生项目的情况种类选取NGO数开展公共卫生项目的NGO数比例,95C.I公共卫生项目数个社会团体35992.5,0.9-4.117民办非企业单位9222.2,3.0-60.04基金会29413.8,4.0-32.06合计397153.8,2.0-5.6272涉及领域根据常见的公共卫生领域,我们统计了在各领域中NGO参与的项目比例见表2。总体上,研究类项目所占比例最大,因为民非中该比例最高所致,其次为培训、救助/补贴、健康教育、硬件。这几类项目通过请专业人员或直接的资金投入即可进行,可操作性强,且程序简单,因此比例也较大。而营养类项目所需专业知识强、持续周期长、显效缓慢,比例较低。同时还可以发现,社会团体和民非在专业技术方面的项目比例高,例如研究、培训等基金会在资金投入方面的项目比例高,如硬件、救助/补贴、培训等。这符合各类NGO的特点。表2公共卫生项目的领域分布种类公卫项目数全国性NGO公共卫生项目在各领域的比例硬件营养疾病筛查治疗救助/补贴培训研究健康教育社会团体175.90.011.811.85.935.964.723.5民非40.025.00.00.00.00.0100.025.0基金会650.00.00.016.783.350.00.00.0合计2714.83.77.411.122.233.355.618.5注因为同一个项目可能涉及一方面或几方面内容,因此表中横向累计等于或大于100。2.NGO参与公共卫生服务的角色分析首先需要指出的是,在公共卫生服务领域政府处于主导角色,NGO通常以补充角色发挥作用。一直以来,我国政府在公共卫生服务领域筹资、管理、服务方面就承担着主要责任。虽然历经改革开放前后卫生筹资政策的变化,到90年代中后期,特别是2003年非典之后,公共卫生服务筹资政策又逐步调整,政府在公共卫生服务中的职责重新被提到了应有的高度。[8]而且,这种责任在新医改的设计和实践中进一步得到深化和落实。政府在公共卫生服务方面的绝对优势体现在组织架构方面,政府有一整套自上而下,直至基层社区村的管理和服务系统人力资源方面,政府和事业单位有各类管理和公共卫生专业的人才在资金方面,政府有能力和实力承担绝大部分公共卫生服务所需人力和物力成本目标方面,设计了国家基本公共卫生服务项目和国家重大公共卫生服务项目,并会随着财力的增长而逐步扩大服务种类。这些都确立了政府在公共卫生服务方面的绝对主导地位。但如我们所知,主导公共经济562012年第5期总第323期地位并不意味着包揽一切职责,政府有限责任的概念已经被政府和学者反复提到[9][10],这也使NGO和市场在其中发挥作用成为可能。在政府提供公共卫生服务的框架下,NGO的补充角色具体体现在1人力资源。在数量方面,除政府部门及其事业单位的专职人员提供的公共卫生服务外,NGO开展的公共卫生服务项目无疑在人力资源方面起到补充作用。例如,在地震灾后的救援阶段,各类NGO参与了疾病防控宣传工作,无疑是在人力方面给予政府部门很大的支持。在人力资源质量方面,如前表2数据显示,全国性NGO积极开展人力资源的培训,在提高人力资源质量中发挥了很好的作用。2资金补充。NGO在社会资金动员方面具有优势,尤其是基金会。在政府提供的资金之外,补充了一些地区、机构和人群的公共卫生服务资金的投入。表2数据中也显示了NGO在硬件投入和救助/补贴方面参与比较较高,这些资金补充在极其贫困地区、被忽略的弱势人群中发挥了重要的作用。3特殊服务领域和内容。政府会存在一些尚无暇顾及和不便涉足的领域。NGO的草根性使得NGO能够迅速发现亟需支持的节点,在必要的领域中开展服务以补充政府公共卫生服务。例如,在同性恋人群中开展HIV预防就体现了NGO在政府不便涉足的特殊领域提供服务的优势。4特殊地区和人群。政府有责任保障大多数公民享受的公共卫生服务,但还会有不能顾及到的地区和人群。例如,在特别贫困的地区,政府筹资和提供服务都存在困难,NGO可以动员社会资金和志愿者在这些地区提供服务。5服务模式探索。NGO的非政府和服务灵活的特点,使得其在服务模式探索方面具有一定的优势。通过NGO的试点,为政府部门开展一些相关服务提供参考。例如,一些NGO在补贴孕产妇住院分娩方面开展了早期的活动,可以为政府开展相关服务提供模式探索。3.NGO参与公共卫生服务的方式从公共卫生服务提供的流程来看,NGO在筹资和服务两个环节积极参与了公共卫生服务。1筹资此类还可再分为两种方式其一,NGO提供资金或设备直接补贴给目标人群,此种方式可操作性强,程序简单。例如,给贫困山区的儿童捐赠奶粉等营养品以促进其健康发育。其二,NGO提供资金或设备给政府部门或其主管的事业单位。因为公共卫生具有一定的医学专业性,虽然NGO动员资金的能力较强,但缺乏直达基层的系统和服务机构,所以一些情况下需要依赖基层的事业单位开展公共卫生服务。2服务此类也可再分为两种方式其一,NGO凭借自身筹资或志愿精神,提供服务给目标人群。例如,医生志愿者为边远山区的群众提供体检服务。其二,NGO利用政府部门或其主管的事业单位提供的资金开展服务。例如,在艾滋病防治领域政府购买NGO的服务。四、NGO和政府的良性互动政府有责任保证公共卫生服务的提供,但不一定承担所有的职能履行。从以上分析中我们可以发现,NGO在公共卫生领域扮演着补充角色,并在筹资和服务的流程中积极参与。在公共卫生服务提供的过程中,NGO和政府是可以实现良性互动的。基于此,我们提出了公共卫生领域NGO和政府的良性互动模式参见图1。图1公共卫生领域政府和NGO角色现状首先,在宏观公共卫生服务管理方面,政府承担了计划、组织、控制等一系列的管理职能,NGO基本不涉足此类功能。其次,在筹资领域,政府和NGO各自发挥着作用。政府税收以财政拨款的方式划分给卫生行政部门和事业单位,同时配以事业单位的业务收入构成了公共卫生服务的主要资金来源。NGO主要面向社会筹资,以补充该领域的资金投入。接着,在服务领域,政府或事业单位的专业人员和NGO的志愿者都可以提供服务,并且政府或事业单位与NGO可以开展合作,将公共卫生服务提供给目标人群。从服务提供流程来看,筹资和服务中不同主体的交叉就会出现多种情况,可能由政府购买NGO的服务,也可能会由NGO筹集资金在基层补贴卫生行政部门或事业单位来提供公共卫生服务。此外,如前所述,基层医疗机构也承担了大量的公共卫生服务,尤其是农村的村卫生室,大部分属于个体诊所,也就是市场也可以在公共卫生服务提供中发挥作用。[11]但在示意图中我们没有标出。但从宏观公共卫生服务管理来看,NGO涉足监督和评价还不多见,而从国际上一些国家的情况来看,NGO作为独立第三方,在服务评价方面还是具有一定优势,因此可以考虑在这一领域重新审视NGO的作用。[参考文献]公共经济2012年第5期总第323期57[References][1]许云霄.公共选择理论[M].北京大学出版社,2006.75.XuYunxiao.TheoriesonPublicChoice.BeijingPekingUniversityPress,2006.p75.[2]谭晓东,彭婴.预防医学、公共卫生学科概念探讨[J].中国公共卫生,2005,211.TanXiaodong,PengYing.OnPreventionMedicineandPublicHealth.JournalofChinesePublicHealth,2005,211.[3]邓国胜.公共服务提供的组织形态及其选择[J].中国行政管理,20099.DengGuosheng.OrganizationalFormsofPublicServiceProvisionandItsSelection.ChinesePublicAdministration,20099.[4]卢海燕.非政府组织构建完善的公共服务体系之路径[J].河南师范大学学报哲学社会科学版,20061.LuHaiyan.NGOTheRouteofconstructingaPerfectPublicServiceSystem.JournalofHenanNormalUniversityPhilosophyandSocialSciences,20061.[5]吕筠,李立明.现代公共卫生体系的基本职能及其内涵[J].中国公共卫生,2007,238.LvJun,andLiLiming.BasicFunctionsandTheirContentsofModernPublicHealth.JournalofChinesePublicHealth,2007,238.[6]莱斯特.M.萨拉蒙著.全球公民社会[M].贾西津等译.北京社会科学文献出版社,2007.29Lester.M.Salamon.GlobleCivilSociety.Trans.byJiaXijinetal..BeijingSocialSciencesAcademicPress,2007.p29.[7]AbdullahHBaqui,AmandaMRosecrans,EmmaKWilliams,et.,al.NGOFacilitationofaGovernmentCommunity-basedMaternalandNeonatalHealthProgrammeinRuralIndiaImprovementsinEquity.HealthPolicyandPlanning,200823234-243.[8]董树山,山东省公共卫生服务筹资研究[D].山东大学博士学位论文,2009.10DongShushan.StudyonFinancingofPublicHealthServicesinShandongProvince.DoctoralDissertationofShandongUniversity,2009.p10.[9]赵海燕,刘倩倩.我国政府购买农村公共卫生服务的理论、现状以及实践原则[J].前沿,20111.ZhaoHaiyan,LiuQianqian.Theories,PracticesandPrinciplesofGovernmentPurchasingRuralPublicHealthServicesinChina.ForwardPosition,20111.[10]岳公正,杨燕绥.制度转型期医疗卫生改革与政府公共卫生服务职能定位[J].中国医院管理,2007,277.YueGongzheng,YangYansui.TheMedicalHealthSystemReformandGovernmentFunctionalOrientationinPublicHealthServicesduringtheTransitionalPeriod.ChineseHospitalManagement,2007,277.[11]龚向光.中国公共卫生的制度分析[J].中国卫生经济,2003,2211.GongXiangguang.TheInstitutionalAnalysisofChinesePublicHealth.ChineseHealthEconomics,2003,2211.作者纪颖,北京大学医学部公共卫生学院讲师,北京100191褚洪,北京科技大学医院院长,北京100083田振,北京大学医学部公共卫生学院研究生,北京100191责任编辑于晖TheRoleofNGOsinPublicHealthServicesJiYingChuHongTianZhen[Abstract]Publichealthservicesareoneoftypesofpublicservices.Thoughgovernmentsaremainlyresponsibleforpublichealthservices,theservicescanbeprovidedbyotherorganizations.ThearticleanalyzesthescaleandfieldsofNGOscarryingoutpublichealthprogramsatnationallevel,andconcludesthesupplementaryrolesofNGOsinpublichealthservices,includingimprovinghumanresources,financing,conductingspecialcontents,focusingonvulnerableareasandpopulation,andexploringmodelstoprovideservices.FinancingandprovidingservicesarethetwowaysforNGOstoparticipateintopublichealthservices.Finally,thepaperconcludestheleadingroleofgovernmentandsupplementaryroleofNGOsinprovidingpublichealthservicesbyamodelofgoodcooperationbetweenthegovernmentandNGOs.[Keywords]NGOs,publichealthservice,healthreform[Authors]JiYingisLectureratPublicHealthSchoolofPekingUniversity,Beijing100191ChuHongisDirectoroftheHospitalofBeijingUniversityofScienceandTechnology,Beijing100083TianZhenisMasterCandidateatPublicHealthSchoolofPekingUniversity.Beijing100191
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