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实用医学杂志2007年第23卷第10期腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、对腹腔脏器干扰小、病人痛苦轻、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点,是治疗胆囊炎或胆囊息肉的首选手术方法。而麻醉绝大多数采用气管内全麻,但气管插管ENDOTRACHEALINTUBATION和拔管常会引起强烈的应激反应。本研究通过对40例病人采用PROSEAL喉罩PROSEALLARYNGEALMASKAIRWAY静吸复合全麻或气管插管静吸复合全麻,于不同时点监测血流动力学改变和测定心钠素ATRIALNATRIURETICPEPTIDE,ANP与皮质醇CORTISOL,COR含量的变化,来探讨不同麻醉方式对腹腔镜胆囊切除术应激反应的影响,为临床腹腔镜胆囊切除术的顺利实施,充分发挥其微创优点和减少并发症,提供理论依据。1资料与方法11一般资料选择ASAⅠ~Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除术病人40例,男24例,女16例,年龄21~56岁,体重52~76KG。分为PROSEAL喉罩静吸复合全麻组Ⅰ组和气管插管静吸复合全麻组Ⅱ组,每组20例。术前有高血压、心脑血管疾病、糖尿病和使用皮质激素等病人均排除在外。12麻醉方法术前30MIN肌注地西泮10MG,阿托品05MG,病人入手术室后,用DASH3000多功能监护仪监测ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2、PETCO2。麻醉诱导长托宁1MG,咪唑安定005MG/KG,芬太尼2~4G/KG,异丙酚1~2MG/KG,罗库溴铵075MG/KG静脉注射。诱导完成后Ⅰ组盲插方式插入4号PROSEAL喉罩,气囊注气20~30ML。手控通气评估呼吸囊的感觉,观察气道阻力和胸廓起伏状况,听诊双肺呼吸音、喉部漏气音,判断喉罩位置。注意调整喉罩的位置,检查罩内注气是否适当或喉罩的大小是否合适或是否到位。置入喉罩成功后连接PENLON麻醉机行机械通气,设定呼吸参数呼吸频率12次/MIN、潮气量10ML/KG,维持PETCO235~50MMHG。吸入10~20异氟醚,用GRASBY3500微量泵静脉泵入异丙酚4~6MG/KGH,间歇静注罗库溴铵05MG/KG维持麻醉。Ⅱ组则明视下插入气管导管ID70或75,术中维持麻醉及处理与Ⅰ组相同。气腹的实施采用日本产自动气腹机以2L/MIN的速度进行充气,维持腹内压12~15MMHG。手术缝皮前停用异氟醚,手术结束时停用异丙酚。病人自然苏醒不用催醒药或拮抗药,达到拔管条件后拔除喉罩或气管导管。术中为便于暴露手术野,均采用头高足低左倾斜体位。取出胆囊后恢复平卧位。13观测项目分别记录麻醉前T0、插管即刻T1、插管后5MINT2、术毕T3、拔管即刻T4、拔管后5MINT5不同时点的HR、MAP。同时抽取颈内静脉血标本,用放射免疫分析法测定ANP试剂盒由北京北方生物技术研究所提供和COR试剂盒由美国DIASORIN公司提供的含量。14统计分析资料以均数标准差XS表示。数据处理用SPSS100软件包进行统计处理,组内比较用重复测量方差分析,组间比较用配对T检验。P005为差异有显著性。2结果21两组病人的一般资料年龄、体重、性别比、ASA分级、手术时间、气腹时间等差异无显著性P005。见表1。22两组病人的血流动力学变化Ⅰ组HR于各时点无明显变化,喉罩置入和取出对HR无明显影响,MAP在T5时明显升高P005;Ⅱ组HR、MAP于T1、T2与T0比明显升高P005,T4、T5与T3比也显著增加P005,HR、MAP于T1、T2、T4、T5分别与Ⅰ作者单位434000湖北省荆州市第一人民医院麻醉科PROSEAL喉罩对腹腔镜胆囊切除术病人心钠素和皮质醇的影响夏瑞朱志兵毛庆军朱永祥摘要目的比较腹腔镜胆囊切除术中分别采用PROSEAL喉罩PROSEALLARYNGEALMASKAIRWAY静吸复合全麻与气管插管ENDOTRACHEALINTUBATION静吸复合全麻对病人心钠素ATRIALNATRIURETICPEPTIDE,ANP和皮质醇CORTISOL,COR的影响。方法40例病人分为两组,每组20例。Ⅰ组为PROSEAL喉罩静吸复合全麻,Ⅱ组为气管插管静吸复合全麻。观察记录麻醉插管前后和拔管前后HR、MAP、ANP、COR的变化。结果Ⅰ组置入喉罩前后HR、MAP、ANP、COR变化不明显,Ⅱ组气管插管前后HR、MAP、ANP、COR明显升高。Ⅰ组拔除喉罩后HR、MAP、ANP、COR的变化较Ⅱ组拔除气管导管后明显减轻,而且Ⅱ组拔除气管导管前后HR、MAP、ANP、COR又进一步升高。结论腹腔镜胆囊切除术病人术中使用PROSEAL喉罩静吸复合全麻的方法可显著减轻病人的应激反应,有利于血流动力学稳定。关键词胆囊切除术,腹腔镜麻醉,吸入PROSEAL喉罩心钠素皮质醇1482实用医学杂志2007年第23卷第10期组相应时点比均显著增加P005。见表2。23COR的变化Ⅱ组COR的含量于T1、T2较T0以及Ⅰ组相应时点显著升高P005,T4、T5较T3以及Ⅰ组相应时点也显著升高P005。Ⅰ组COR的含量于T3、T4、T5较T0有显著增加P005。见表2。24ANP含量的变化Ⅱ组ANP的含量于T2、T5分别高于T0、T3以及Ⅰ组的相应值P005,Ⅰ组ANP的含量于T5较T3显著增加P005。见表2。表1两组病人的一般情况XS组别Ⅰ组Ⅱ组例数2020年龄岁43114413体重KG58146115性别男/女,例13/711/9ASA级Ⅰ/Ⅱ,例14/615/5手术时间MIN932810147气腹时间MIN68167417表2两组血流动力学、COR、ANP含量的变化XS项目HR次/MINMAPMMHGCORΜG/DLANPNMOL/L组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组麻醉前T0766107755106842133837126946105296540440241001202350010插管即刻T17841359351428731281124152△△975704918730119△0267000902700008插管5MINT27528684491△821112956147△1028204719107084△03260011△03810007△术毕T3804119825106768968159913511079△23530128△△0256001302610015拔管即刻T4823107978127★8091171103144△△★★14385105△28221148△△★0258001802420017拔管后5MINT5775108862113★93570★981102△★13732112△30375139△△★02940012★03430008★★注与麻醉前比较,△P005,△△P001;与术毕比较,★P005,★★P001;与Ⅰ组比较,P005,P0013讨论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对腹腔脏器干扰小、病人痛苦轻,瘢痕小、术后恢复快、住院时间短等优点,深受医患双方青睐。因此,为了更好地体现此种微创手术的优越性,与之配套的麻醉方法理应尽可能避免不必要的创伤和并发症。腹腔镜胆囊切除术通常在气管内全麻下进行,气管插管和拔管过程均可引起强烈的应激反应和咽喉部机械性损伤,临床表现为应激性心动过速和血压升高以及咽喉部疼痛不适。文献1报道气管插管后心率增速20次/MIN以上,最多72次/MIN;拔管后心率增速20次/MIN以上,最多48次/MIN;虽然时间短暂,但对老年人、合并有高血压和潜在心血管疾病或脑血管疾病的患者可能造成严重危险。为临床上腹腔镜胆囊切除术的顺利实施,充分发挥其优点和减少并发症,本研究采用PROSEAL喉罩通气实施全麻。而喉罩置入迅速、操作简单、不使用咽喉镜、不插入声门和气管、不接触声带,能消除咽喉镜和气管导管对咽喉、气管的机械性刺激2。本研究结果显示PROSEAL喉罩在置入过程中心率和血压无明显变化,PROSEAL喉罩在取出后5MIN,血压较麻醉前稍有升高,可能是麻醉苏醒期的应激反应所致。PROSEAL喉罩在置入和取出的过程中,对心血管系统的影响较气管插管和拔管显著减轻。而气管插管拔管即刻和之后5MIN,心率和血压较麻醉前拔管前显著升高P001。可见PROSEAL喉罩可以避免气管插管和拔管所引起的心率和血压的剧烈变化。应激是机体受到各种内外环境刺激时所出现的非特异性全身反应。肾上腺是应激反应的主要器官,应激时促肾上腺皮质激素及COR释放增多。而COR的升高更为明显,是判断应激反应强度的主要指标。本组研究显示喉罩在置入即刻及置入后5MINCOR无明显变化,而气管插管即刻及之后5MINCOR显著升高P005。可见气管内插管会引起强烈的应激反应,可能与气管内插管对会厌感受器,舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜机械刺激,激活交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统,引起交感神经系统兴奋有关3。而喉罩的置入和拔除对气管黏膜无刺激,不接触会厌感受器,喉罩管柔软,对咽喉部刺激小,故应激反应轻。气管拔管所致的应激反应往往被人们忽视,从本研究结果可看到气管拔管即刻及之后5MIN,COR进一步显著升高P001。其原因除了气管插管的因素外,还与下列因素有关气管内、咽喉部吸痰刺激促使肾上腺皮质分泌COR;病人苏醒期疼痛不适刺激肾素血管紧张素系统导致COR的释放增加;同时,由于腹腔镜手术特殊的工作环境,二氧化碳气腹使腹内压增加以及二氧化碳吸收入血,直接刺激或通过免疫细胞分泌细胞因子和某些免疫活性物质激活丘脑垂体肾上腺轴,引起肾上腺皮质分泌COR增多。喉罩在拔除的过程中COR较麻醉前增加,这可能与手术创伤应激和病人苏醒期疼痛刺激有关。ANP是一种主要由心房合成、贮存和分泌的具有利钠利尿作用的活性多肽激素,在机体稳态调节中起着重要作用,具有拮抗应激反应和稳定循环的作用,从而有助于缓解机体对伤害性刺激的反应4,还有对1483实用医学杂志2007年第23卷第10期抗交感神经及其递质的作用,由此可见,ANP也是一种应激反应的指标。本研究结果表示PROSEAL喉罩全麻组喉罩置入和取出时,ANP含量的增加显著低于气管内全麻组P005,说明其应激反应较轻。ANP含量增加的机制可能是1会厌感受器以及气管黏膜受机械性刺激后,引起心动过速和血压升高,增加左房压及心肌耗氧量,从而使血管内容量增加、动脉壁张力增加,刺激心房大量释放ANP5。2肾素血管紧张素醛固酮系统激活后促进ANP的释放,导致ANP水平的升高6。3手术结束时,体位改为平卧位,回心血量增加,导致心房压力增加,从而引起ANP的释放增加。然而ANP在应激反应中具有积极的生理功能,它是一种保护心血管系统,防止突然刺激激活肾上腺系统或肾素血管紧张素醛固酮系统引起血压心率波动的缓冲剂。同时,还具有直接扩张血管、降低血压的作用,ANP的增加也是心肌缺氧的代偿反应。有文献报道剧烈的心血管应激反应主要由下丘脑和两个传出系统交感、内分泌介导,血浆肾上腺素、内啡肽及可的松浓度同步升高,且持续至插管后5MIN,该反应也导致ANP水平升高。综上所述,PROSEAL喉罩静吸复合全麻应用于腹腔镜胆囊切除术置管简便、对机体干扰少、应激反应轻,减轻了气腹对循环的干扰,有助于维持麻醉手术中血流动力学稳定和神经、内分泌系统的平稳,充分发挥腹腔镜手术的优点,对老年、高血压、伴有潜在心血管疾病或脑血管病变的病人应选择喉罩全麻具有更重要的意义。4参考文献李素琴,黄伶全麻下气管插管和喉罩通气道在腹腔镜胆囊切除应用的比较J中华麻醉学杂志,1995,153144146MALTBYJR,BERIAULTMT,WATSONNC,ETALTHELMAPROSEALTMISANEFFECTIVEALTERNATIVETOTRACHEALINTUBATIONFORLAPAROSCOPICCHOLECYSTOMYJCANJANAESTH,2002,498857862KIHARAS,BRIMACOMBEJ,YAGUCHIY,ETALHEMODYNAMICRESPONSESAMONGTHREETRACHEALINTUBATIONDEVICESINNORMOTENSIVEANDHYPERTENSIVEPATIENTSJANESTHANALG,2003,963890895沈通桃,傅成章,刘存明,等地氟醚、异氟醚、异丙酚对上腹部手术患者血浆内皮素和心钠素的影响J中华麻醉学杂志,2002,227412415LEVINER,GARDNERDC,SAMSONWKNATRIURETICPEPTIDESJNENGLJMED,1998,3395321328常桂娟心钠素的病理生理及临床研究进展J现代诊断与治疗,2005,163163165收稿20061121一氧化氮NITRICOXIDE,NO作为一种细胞信使,具有多种生物学效应。王忠东等1的研究发现在牙髓组织的成牙本质细胞和未分化间充质细胞中存在LARGNO途径,NO对于维持牙髓组织自身稳定,以及在牙髓自身修复过程中发挥重要作用。人滞留乳牙牙髓组织具有增龄、退变牙髓组织的特征,其自身修复能力很低2,那么其合成NO的能力如何,尚未见文献报道。一氧化氮合酶NITRICOXIDESYNTHASE,NOS是机体合成NO的最主要限速因子,其活性可以反映组织细胞中NO的含量,本研究采用传统的黄递酶组织化学方法,观察了人滞留乳牙牙髓组织中NOS的分布特征,并采用图像分析的方法,进行半定量研究,以进一步探讨NO与牙髓组织自身修复潜能的可能关系。1材料与方法11实验标本的选择与分组在中山市人民医院口腔医疗中心门诊随机选取20~35岁患者因正畸或治疗需要拔除的健康牙齿15个作为正常恒牙组,另选取8~12岁患者滞留乳牙16颗作为实验组。人滞留乳牙牙髓组织中一氧化氮合酶的分布特征及图像分析钟锡鹏韦文波周琳吴纪楠王忠东摘要目的进一步研究一氧化氮与牙髓组织自身修复潜能的可能关系。方法采用黄递酶组织化学的方法,观察人滞留乳牙牙髓组织中一氧化氮合酶NOS的分布特征,并采用图像分析的方法,进行半定量研究。结果NOS阳性反应的产物呈深蓝色均质沉淀,在牙髓组织中主要分布于成牙本质细胞层、血管内皮细胞以及神经纤维的SCHWANN′S细胞;而在滞留乳牙牙髓组织中可见到在神经纤维束和血管内皮细胞中均具有NOS阳性反应沉淀,但其着色程度减弱。并且,在SCHWANN′S细胞,阳性反应信号的散在颗粒均匀分布在胞核及胞浆中,无明显胞核结构。结论在滞留乳牙牙髓组织中存在LARGNONOS途径,NOS可以作为反映牙髓活力的一个重要指标;进一步证实,NO对于维持牙髓组织自身稳定,在牙髓自身修复过程中可能发挥重要作用。关键词牙,乳牙髓组织一氧化氮组织化学作者单位528400广东省中山市人民医院口腔医疗中心通讯作者王忠东EMAILZHONGDONGWANG126COM1234561484
编号:201312191514137211    类型:共享资源    大小:95.70KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
  
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