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书书书介入放射学DOI103760/cmajissn10051201201102020基金项目国家自然科学基金资助项目(30570540)作者单位200233上海交通大学附属上海市第六人民医院介入影像科(孙贞魁、李永东、顾斌贤、李明华、谭华桥、王武、王珏、张培蕾)上海复旦大学附属华山医院神经外科(宋冬雷、冷冰)前两位作者对本文有同等贡献,同为第一作者通信作者李明华,Emailliminhua@onlineshcnWillis覆膜支架与弹簧圈栓塞治疗颅段颈内动脉瘤效果的比较孙贞魁李永东顾斌贤李明华谭华桥王武宋冬雷冷冰王珏张培蕾【摘要】目的比较Willis覆膜支架和弹簧圈栓塞治疗颅段颈内动脉瘤的临床效果。方法89例经皮动脉穿刺行全脑选择性血管造影术证实的颅段颈内动脉瘤患者,根据其意愿分为A组43例,行Willis覆膜支架治疗B组46例,行弹簧圈治疗。术后3、6、12个月及之后每年1次进行脑血管造影及临床随访,搜集血管造影及临床资料进行分析。对2组患者的手术成功率及并发症发生率进行χ2检验,对即刻血管造影结果、手术时间、住院时间进行独立样本t检验。结果A组患者支架成功置入42例,失败1例B组46例弹簧圈栓塞均获成功,2组差异无统计学意义(Fisher精确概率法,P=0999)。即刻脑血管造影显示A组34例动脉瘤完全闭塞(81%),B组24例完全闭塞(52%)平均手术时间A组(103±13)min,B组(143±39)min,2组间差异有统计学意义(t=620,P<001)。并发症A组6例,B组8例,2组差异无统计学意义(χ2=020,P>005)。A组41例随访6~41个月,脑血管造影显示39例动脉瘤完全闭塞(95%)B组45例随访7~47个月,22例完全闭塞(49%),2组差异有统计学意义(P<001)。最后一次随访结果显示,完全康复A组22例、B组27例,2组间差异无统计学意义(χ2=0352,P>005)。结论脑血管造影结果显示Willis覆膜支架置入术治疗颅段动脉瘤的结果优于弹簧圈栓塞术,而临床表现2组无明显差别。【关键词】颅内动脉瘤栓塞,治疗性弹簧圈支架病例对照研究ComparisonbetweenWilliscoveredstentplacementandcoilembolizationinthetreatmentofcranialinternalcarotidarteryaneurysmanonrandomizedprospectivetrialSUNZhenkui,LIYongdong,GUBinxian,LIMinghua,TANHuaqiao,WANGWu,SONGDonglei,LENGBing,WANGJue,ZHANGPeileiDepartmentofRadiology,theSixthAffiliatedPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,ChinaCorrespondingauthorLIMinghua,Emailliminhua@onlineshcn【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalresultsofWilliscoveredstentimplantationandcoilembolizationinthetreatmentofcranialinternalcarotidartery(CICA)aneurysmMethodsEightyninepatientswithCICAaneurysmswereselectedfortreatmentwithWilliscoveredstents(n=43,groupA)orcoilembolization(n=46,groupB)accordingtothepatients′willDataonthetechnicalsuccess,initialproceduretimeandinhospitalinterval,initialandfinalangiographicresults,mortality,morbidity,andfinalclinicaloutcomeswerecollectedandanalyzedforthetwogroupsat6monthspostprocedureResultsEndovascularcoveredstentplacementandcoilembolizationweretechnicallysuccessfulinallpatients,exceptforonepatientingroupATheinitialangiographicresultsshowedcompleteocclusionin34patientsofgroupA(81%,95%CI69%,93%)and24patientsofgroupB(52%,95%CI37%,67%)(P<005)Thefinalangiographicresultsindicatedcompleteocclusionin39patientsofgroupA(39/41,95%,95%CI88%,102%)and22patientsofgroupB(22/45,49%,95%CI34%,64%,P<001)Theaverageproceduretimewas(103±13)miningroupAand(143±39)miningroupB(P<001)Nosignificantdifferenceswereseenbetweenthetwogroupsintechniquesuccess,mortality,morbidity,orfinalclinicaloutcomesConclusionInthisnonrandomized,prospectivetrial,CICAaneurysmtreatmentwithcoveredstentsyieldedmidtermangiographicresultsthatweresuperiortothoseofcoilembolization【Keywords】IntracranialaneurysmEmbolization,therapeuticCoilStentCasecontrolstudies381中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期ChinJRadiol,February2011,Vol45,No2自从1991年电解可脱弹簧圈(GDCs)问世以来,血管内可脱卸弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤技术已经得到普遍使用,并且能有效治疗破裂动脉瘤的再出血。另外,可脱卸弹簧圈与外科夹闭术相比,患者的无残疾生存率更高[13]。血管内可脱卸弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的即刻和术后随访血管造影结果显示,动脉瘤即刻闭塞率为359%~768%、术后随访(6个月至12年)闭塞率为383%~878%[215]。但是,由于宽瘤颈及栓塞致密度不够,血管内弹簧圈栓塞发生延迟再出血的风险很高[59,1112]。中长期随访中,超过1/3的患者,由于宽瘤颈及栓塞致密度不够发生了再通[4,9,13,1619]。弹簧圈栓塞后动脉瘤瘤颈残留的自然转归是好的[17],但是弹簧圈不全栓塞动脉瘤仍有发生再出血的危险[5,2022]。即使术后即刻血管造影显示动脉瘤完全栓塞,长期(>2年)的随访血管造影显示,仍有相对较高的再通率(264%)[23]即刻旋转数字减影血管造影显示,即使是完全栓塞的动脉瘤,瘤腔内仍存在异常灌注[2426]。为克服这些不足,笔者设计了一种专门用于颅内血管的Willis覆膜支架(MicroPort,Shanghai)并获得国家食品药品监督局(SFDA)批准临床应用。试验证实,对于颈内动脉不太迂曲的患者,Willis覆膜支架治疗颅段颈内动脉瘤有较好的柔顺性和有效性[26]。同时发现,对于复发动脉瘤,覆膜支架较弹簧圈再栓塞有更好的效果[27]。本研究通过非随机的、前瞻性研究,旨在比较Willis覆膜支架和弹簧圈栓塞治疗颅段动脉瘤的效率。资料与方法一、临床资料该研究得到本院医学伦理委员会的认可,所有患者对治疗方法和意义知情同意,并签署了知情同意书。在2005年4月至2009年9月期间,共89例颅段颈内动脉瘤患者接受介入栓塞治疗。其中男36例,女53例年龄11~77岁,平均(49±13)岁根据患者意愿43例(A组)接受Willis覆膜支架栓塞治疗,46例(B组)接受弹簧圈栓塞治疗。患者的基本特征见表1。入选患者纳入标准(1)颅内造影确诊的颅段颈内动脉瘤(C2~C7段)(2)载瘤动脉直径在3~5mm之间(3)患者可耐受球囊闭塞试验(4)患者接受支架置入后至少每6个月接受1次血管造影检查。排除标准(1)颈内动脉极度迂曲的患者(2)载瘤动脉直径<3mm或>5mm(3)患者不能耐受全身麻醉和血管内介入治疗(4)患者期望寿命在1年内。二、治疗方法1术前准备术前行血常规、出凝血时间、胸部X线、心电图及肝肾功能等常规检查抗感染、抗抽搐、药物止血降血压及颅内压预防脑血管痉挛纠正水和电解质失衡等术前30min肌注地西泮注射液10mg,硫酸阿托品注射液05mg。2Willis覆膜支架的置入使用Willis覆膜支架的直径有35、40、45和50mm,长度有7、10、13、16和19mm几种[26,28]。43例A组患者的手术是在全麻下由本科介入神经放射学专家完成。手术和围手术期间处理方案按文献报道的方法[26,28]。将1根6FEnvoy导引导管置入颈内动脉后,再引入一微导丝至大脑中动脉末端分叉处。在微导丝标记指引下引入支架并覆盖瘤口,然后在推荐压力6atm(1atm=101325kPa)下释放支架。球囊扩张后即刻造影以确定支架置入位置是否正确及栓塞满意度。如果发现血管内漏,可再次扩张以消除内漏。若再扩张后内漏仍存在或加重,应在原支架的近端或远端再置入另1个覆膜支架以减轻或消除内漏。支架置入术后,患者严格遵守抗血小板凝集方案,即口服阿司匹林(100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)6个月,以避免血小板凝集及减少内膜增生。3弹簧圈栓塞B组46例患者中,25例仅使用可脱卸弹簧圈栓塞治疗,21例行球囊辅助弹簧圈栓塞术。可脱卸弹簧圈栓塞治疗和球囊辅助弹簧圈栓塞术过程按文献报道的方法[2930]。4观察指标和术后随访观察指标为手术时间、手术成功率、住院时间、术后即刻及随访影像结果、病死率、致残率。影像检查结果由2名神经放射科专家共同阅片确定,影像检查结果为完全栓塞(100%),无内漏(A组)或无瘤腔残留(B组)不完全栓塞,有内漏(A组)或有瘤腔残留(B组)。临床随访结果为(1)无神经系统症状,完全康复(2)神经系统症状改善(3)神经系统症状无变化(4)神经系统症状恶化[27,29]。参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准[31],将支架内狭窄分为4级1级为正常,管腔狭窄≤29%2级为中度狭窄,管腔狭窄在30%~69%3级为严重狭窄,管腔狭窄在70%~99%4级为完全阻塞,管腔狭窄99%~100%[31]。CT检查将动脉瘤分为体积缩小或消481中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期ChinJRadiol,February2011,Vol45,No2表12组患者动脉瘤的基本特征组别例数年龄(岁)性别(例)女男破裂动脉瘤(枚)假性动脉瘤(枚)最大瘤径(mm)动脉瘤颈宽(mm)瘤径>11mm(例)A组4343±1314293316131±78453±18123B组4654±1139711088±68372±24710注最大瘤径的中位数A组为120mm,B组为70mm失、无变化、增大。随访内容包括临床和血管造影结果、颅脑CT检查结果。第1次随访内容为患者术后出院1个月的临床表现。随后在术后第3、6、12个月及之后每年进行1次随访复查。5统计学处理本研究所得计量资料的比较采用独立样本t检验计数资料采用校正的χ2检验。不同专家对血管造影结果评价的差异(95%的可信区间)采用Kappa一致性检验。所有的统计学分析均使用SPSS软件。结果1.患者基本情况研究开始有105例动脉瘤患者被纳入研究,对假性动脉瘤和外伤性动脉瘤,用覆膜支架可将血流与动脉瘤隔开,从而使动脉瘤缩小、机化,有效防止动脉瘤破裂,因而推荐使用覆膜支架。此外,对于缺乏合适的覆膜支架,急性蛛网膜下腔出血患者多采用弹簧圈栓塞治疗。但最终治疗方法的选择是按患者及家属的意愿。最初38例患者采用Willis覆膜支架,67例采用弹簧圈,其中5例在弹簧圈栓塞之前采用覆膜支架治疗,归于覆膜支架组,均不归入弹簧圈栓塞组进行分析16例弹簧圈栓塞患者不符合入选标准,其中10例为随访少于6个月,6例失访。2手术结果2组89例患者91枚动脉瘤(2例为2个动脉瘤)。A组42例患者Willis覆膜支架顺利通过颈内动脉并成功释放,1例未能将覆膜支架置入靶动脉(1枚动脉瘤)平均手术时间(103±13)min34例患者动脉瘤完全栓塞无内漏,占81%(95%可信区间69%、93%,图1~3),8例患者8枚动脉瘤短暂内漏(图4~9)。B组46例患者平均手术时间(143±39)min24例患者动脉瘤完全栓塞,占52%(95%可信区间37%、67%),22例患者不全栓塞。A组手术时间较B组短,差异有统计学意义(t=620,P<001)动脉瘤完全栓塞率较B组高(χ2=809,P<005)。3并发症A组中,1例患者在术后即刻造影发现内支架腔内血栓形成。由于该患者急性蛛网膜下腔出血,故未进行抗凝和抗血小板聚集治疗,发生颅内大面积梗死,患者于术后22d死亡1例置入覆膜支架后,载瘤动脉痉挛引起暂时性神经功能障碍,此患者CT复查,无新鲜缺血并发症发生。2例随访22个月出现支架内狭窄。B组中,1例患者动脉瘤栓塞后即刻造影显示,弹簧圈突入载瘤动脉造成载瘤动脉远端栓塞。将10mg纤溶酶原激活剂经导引导管注入,栓子立即消失,尽管动脉瘤获得了致密填塞,术后仍发生了再出血,患者于术后第9天死亡。另有1例蛛网膜下腔出血患者,在第1枚弹簧圈置入后,出现渗出,又连续置入3枚弹簧圈后,对比剂外渗消失,患者术后4周,无任何症状出院。4例颈内动脉C7段巨大(3例)、大动脉瘤(1例)造成脑干占位效应,术后数小时临床症状加重,包括头痛和进行性意识丧失,经呼吸机给氧和静脉注射糖皮质激素治疗,2~3周后患者症状改善。此外,2组各有3例患者术中出现明显颅内血管痉挛,经导引导管注入10mg盐酸罂粟碱得以解决。并发症A组6例,B组8例,2组差异无统计学意义(χ2=020,P>005)。4随访结果A组41例手术成功并存活的患者随访时间6~41个月,中位时间14个月,平均(16±8)个月(95%可信区间14、19个月)。末次血管造影显示39例(95%)41枚动脉瘤完全栓塞,2例不全栓塞。8例术后即刻造影示残留微小内漏的患者中,6例随访23个月造影显示动脉瘤内漏自行闭合(图4~9),2例内漏仍存在但瘤腔明显减小像小动脉瘤。2例随访22个月出现支架内狭窄(<30%)。32例患者32枚动脉瘤末次CT检查显示动脉瘤消失或缩小(图4~9)。末次临床随访A组22例患者完全康复,19例患者症状改善。B组45例患者,随访7~47个月,中位时间26个月,平均(16±8)个月(95%可信区间14、19个月)。术后即刻造影22例动脉瘤不全栓塞的患者中,3个月后随访5例动脉瘤自行闭合23例动脉瘤完全栓塞的患者中,4例6个月后随访发生动脉瘤再开放、2例瘤腔再扩张。末次血管造影显示581中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期ChinJRadiol,February2011,Vol45,No2图1~3男,41岁,初次弹簧圈栓塞后2年复发的巨大动脉瘤。图1左侧脑血管造影侧位示左侧颈内动脉C7段复发巨大动脉瘤(22mm26mm)。图2覆膜支架置入后即刻左侧脑血管造影示复发动脉瘤完全栓塞,载瘤动脉通畅。图3术后9个月脑血管造影显示动脉瘤无再通、载瘤动脉无狭窄图4~9女,40岁,4个月前从电梯摔倒,致蛛网膜下腔出血和第12胸椎骨折。图4即刻CT扫描显示蛛网膜下腔出血,无颅骨骨折。图5左侧脑血管造影侧位示左侧颈内动脉C6段假性动脉瘤(箭,10mm9mm)。图6覆膜支架治疗后即刻脑血管造影侧位示,左侧颈内动脉假性动脉瘤有微小内漏(箭)且眼动脉保留。图7术后3d,轴面CT显示,血栓致假性动脉瘤囊内对比剂停滞(箭)。图8术后3个月,CT检查显示,假性动脉瘤完全消失。图9术后3个月,脑血管造影显示,动脉瘤无再通、载瘤动脉无狭窄22例(49%)动脉瘤完全栓塞23例不全栓塞,其中5例接受弹簧圈的再次置入,18例的18枚动脉瘤仅有小的瘤颈残留和小动脉瘤腔。末次随访时27例患者完全康复,17例症状改善,1例无变化。血管造影结果显示,A组动脉瘤完全栓塞率明显高于B组,差异有统计学意义(χ2=2224,P<001)2组患者中均未见原发症状加重,未发生脑缺血或再出血事件。2组患者末次随访完全康复率差异无统计学意义(χ2=0352,P>005)。讨论弹簧圈栓塞临床广泛应用约20年,是目前公认的治疗颅内动脉瘤的首选方法。然而,弹簧圈栓塞仍存在很多缺陷(1)相对较低的初始和最终的完全栓塞率,本研究中B组即刻动脉瘤完全栓塞率和末次随访动脉瘤完全栓塞率均明显低于A组。(2)相对较低的解剖学治愈率。(3)手术时间长本研究中B组平均手术时间明显较A组长。这与弹簧681中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期ChinJRadiol,February2011,Vol45,No2圈栓塞手术相对复杂、弹簧圈的多次栓塞有关。因此,弹簧圈栓塞不是治疗动脉瘤的理想方法。覆膜支架能很好地解决这些问题。第1例覆膜支架治疗颅段颈内动脉瘤报道后[31],有了更多的临床病例报道[29,3236]。与动脉瘤内弹簧圈栓塞相比,Willis覆膜支架有如下优点(1)相对高的初始和最终的完全栓塞率覆膜支架的栓塞是一个主动的过程,很容易完全关闭动脉瘤且无瘤颈残留。本研究中A组即刻动脉瘤完全栓塞率约81%,末次随访动脉瘤完全栓塞率约95%,高于B组。(2)相对简单、快速A组平均手术时间(103±13)min明显短于B组的(143±39)min。(3)手术相关动脉瘤破裂与再出血发生率低本组中无再出血并发症发生。(4)无较大或巨大动脉瘤占位效应发生本研究中,B组有4例出现较大或巨大动脉瘤占位效应,A组无一例发生。(5)无动脉瘤再通和复发本研究中,B组有4例动脉瘤再通,3例瘤腔再扩张A组无一例动脉瘤再通和复发的病例。(6)相对较高的解剖学治愈率由于覆膜支架使动脉瘤最终与血液循环隔离,所以可获得解剖学治愈。其中,较高的完全栓塞率是最重要的。尽管覆膜支架治疗动脉瘤获得了较好的结果,但覆膜支架栓塞也存在诸多缺点(1)支架内狭窄使用覆膜支架治疗动脉瘤首要考虑的是支架内狭窄,本研究A组发生率(2/41,49%),比预期的要低。笔者使用的最长支架是19mm,这样可以减少血管内栓塞的时间。本组2例出现支架内狭窄,主要原因1例为支架内膜破裂、1例6个月末次血管造影后未遵守医嘱进行抗血小板凝集治疗。此外,年轻患者无高血压及动脉粥样硬化也是减少支架内狭窄率的重要原因。(2)支架缺乏柔顺性支架因缺乏良好的柔顺性使其临床应用受到了很大限制,仅能应用在颅段颈内动脉和椎动脉。为克服这些不足,笔者设计了1种专门用于颅内血管的覆膜支架。试验证实,Willis覆膜支架治疗颈内动脉不太迂曲者颅段颈内动脉瘤有较好的柔顺性和有效性[27]。(3)贴壁性差Willis覆膜支架不能完全贴壁靶血管,导致内漏的发生。(4)存在覆膜覆盖部分动脉侧支血管的风险支架置入后,可能会发生起源于覆膜覆盖部分动脉的侧支血管闭塞,为避免这种情况的发生,需常规行球囊闭塞实验,多角度血管造影。本研究存在一些不足(1)病例数相对较少,统计结果可能存在误差(Ⅱ类误差)(2)因为是前瞻性的研究,许多患者一开始不愿意接受覆膜支架治疗(3)破裂的动脉瘤容易发生于女性患者,这样很难去除2组间年龄、性别及动脉瘤的特点的差异。综上所述,虽然Willis覆膜支架治疗颅段颈内动脉瘤的中短期血管造影结果优于弹簧圈栓塞治疗但是,确切的结果仍需更大的样本量、更长时间的随访结果来证实。参考文献[1]MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etalInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)CollaborativeGroupInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysmsarandomisedtrialLancet,2002,36012671274[2]宋锦宁,刘守勋,鲍刚,等电解可脱性微弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤的临床研究中华放射学杂志,2006,40863866[3]孙贞魁,李永东,李明华,等Willis覆膜支架治疗颅段颈内动脉瘤的前瞻性研究介入放射学杂志,2010,19263268[4]施万印,李永东,李明华,等弹簧圈再栓塞或覆膜支架治疗颅内动脉瘤复发介入放射学杂志,2010,19269274[5]SluzewskiM,vanRooijWJ,RinkelGJ,etalEndovasculartreatmentofrupturedintracranialaneurysmswithdetachablecoilslongtermclinicalandserialangiographicresultsRadiology,2003,227720724[6]GallasS,PascoA,CottierJP,etalAmulticenterstudyof705rupturedintracranialaneurysmstreatedwithGuglielmidetachablecoilsAJNR,2005,2617231731[7]ParkHK,HorowitzM,JungreisC,etalEndovasculartreatmentofparaclinoidaneurysmsexperiencewith73patientsNeurosurgery,2003,531423[8]ThorntonJ,DebrunGM,AletichVA,etalFollowupangiographyofintracranialaneurysmstreatedwithendovascularplacementofGuglielmidetachablecoilsNeurosurgery,2002,50239249[9]RaymondJ,GuilbertF,WeillA,etalLongtermangiographicrecurrencesafterselectiveendovasculartreatmentofaneurysmswithdetachablecoilsStroke,2003,3613981403[10]HirschJA,BendokBR,PaulsenRD,etalMidtermclinicalexperiencewithacomplexshapeddetachableplatinumcoilsystemforthetreatmentofcerebralaneurysmstrufillDCSorbitdetachablecoilsystemregistryinterimresultsJVascIntervRadiol,2007,18148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