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第28卷第1期2012年1月甘肃科技GansuScienceandTechnologyVol28No1Jan2012X线平片诊断腰椎间盘突出的意义和价值靳琼1,陈玉清2(1.甘肃省白龙江林业管理局中心医院,甘肃武都7460102.兰州红十字康乐医院,甘肃兰州730000)摘要腰椎间盘突出是危害人类健康的最常见疾病之一,在农村尤为多见。X线平片检查是诊断腰椎间盘突出的传统方法,腰椎间盘突出的X线平片有许多特征性征象,所以,掌握好X线平片对腰椎间盘突出的诊断具有重要的意义。关键词椎间盘突出X线诊断中图分类号R3815腰椎间盘突出的发病率很高,在农村更为多见,严重地威胁着人们的健康。自从CT问世以来,腰椎间盘突出的检查一般都选择CT,但和X线平片相比,CT检查不但费用昂贵,对人体的损伤也较大,尤其是农村患者,还要到县级以上医院去才能检查,这无形中就加重了病人的各种负担。如果能准确熟练地掌握好X线平片对腰椎间盘突出的诊断,将会大大提高诊断效率,具有较高的实用价值。笔者就甘肃省白龙江林业管理局中心医院4年来经X线平片、CT诊断为腰椎间盘突出症的56例患者的X线平片进行回顾性分析,以提高腰椎间盘突出X线平片的诊断正确率。1临床资料男42例,女14例年龄26~68岁,以30~50岁最多见病程多在1~3年,发病部位以腰4~5最多,42例占750%,腰5~骶1次之,11例占196%,腰3~4、腰2~3最少仅3例,占53%。所有患者均有不同程度的腰腿痛、下肢麻木、跛行,直腿抬高试验阳性。患者先行常规X线腰椎正侧位片,后作CT扫描进行对照,扫描范围一般包括L3~L4、L4~L5、L5~S1三个椎间隙,层厚3~5mm、3~5mm一个椎间隙扫描3~4层,用软组窗和选择部分骨窗摄相观察。以腰椎间盘CT扫描结果作为参照标准进行分析,来对照腰椎正侧位片的X线表现,以发现其有价值的X线征象。2腰椎CT扫描表现本组56例可见68个椎间盘不同程度向不同方向突出或膨出,压迫硬膜囊或脊神经根,致椎管狭窄或侧隐窝填充、变窄。据椎间盘突出的方向和受压神经的关系分5型,中央型、中央旁型、侧向型(椎间孔型)、过侧向型(椎间孔外型)、前型。本组中出现前三型共54个,占794%。后二型共14个。54个向后方的椎间盘突出突隆度范围为017~046cm,平均范围026cm,≥02cm。56例中椎体后缘出现软骨结节和许莫氏结节11例,椎体后缘骨质增生28例,椎体骨皮质增厚、骨质硬化23例,后纵韧带呈散点状,条片状钙化6例,真空征3例,椎管狭窄10例,黄韧带增厚4例。3X线平片表现1)脊柱侧弯和生理弧度的改变。本组病例侧弯24例占428%,生理曲度减少,平直或后突44例占78%,神经根受压,邻近椎体保护性侧弯。腰椎侧弯和生理弧度的改变是本病代偿性改变,也是本病最常见的X线平片征象。2)椎间隙改变。全部病例均有不同程度椎间隙改变,其中椎间隙狭窄左右不等宽者25例,占446%,前后等宽或前窄后宽者29例,占517%。侧位片单一椎间隙前窄后宽或前后等宽及正位片单一椎间隙左右不等宽对腰椎间盘突出有明确的诊断意义,尤其是腰椎第四、五椎间隙。本组椎间隙片左右不等宽25例中,经CT检查证实为椎间盘向后外侧突出,且多为椎间隙较宽的一侧突出。3)椎体后缘骨质增生31例,占553%。可以表明椎间盘退变或髓核的张力作用而造成。4)相对应的椎体边缘骨质硬化及后1/3局限性凹陷25例,占446%。单个椎间隙上下椎体缘有这种改变具有诊断意义。5)椎间孔的改变、椎间孔变形、变小者24例,占428%。椎间隙变窄,椎体后缘的唇样骨质增生,均可引起椎间孔形状改变。4解剖生理概要1)脊柱腰段生理性前突,而骶段则后突。当直立活动时,各种负荷应力均集中在腰骶段,尤其是两个相反弯曲的交界处,故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。2)脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损,均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。3)椎间盘是由上下软骨板,中心的髓核及四周的纤维环构成。(1)软骨板是厚约1mm的透明软骨,连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔,为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。(2)髓核为胶冻状胶原物质,包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约80%,并有丰富的蛋白粘多糖,故具弹性和膨胀性。(3)纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成,横断面上呈环型层状排列,前方及两侧较厚,后外侧薄,共约12层。各层纤维环由粗大胶原纤维以45°附着于椎体边缘,且相互呈90°交织,故承受纵向压力的能力较强,但易于受反复的扭转应力而撕裂。目前多数研究证实,仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配,而软骨板及髓核无血管、神经结构,故椎间盘损伤后难以自行修复。4)通过椎间盘测压发现,站立位脊柱负荷如以100%计算,在坐位增加到150%,而站立前屈位为210%,坐位前屈达270%,当站立持重20kg时,腰椎负荷为210kg,弯腰持同一重量,腰段脊柱负荷增加到340kg。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,故有相关职业劳动者易于发生腰突。5分型及病理51腰椎间盘突出症的分型511膨隆型纤维环有部分破裂,而表层完整,此时髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。512突出型纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。513脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还易压迫马尾神经,非手术治疗往往无效。514Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛,而无神经根症状,无需手术治疗。6讨论随着CT在临床上的广泛应用,腰椎间突出诊断率明显增高,但如何提高X线平片对腰椎间盘突出的诊断,已成为基层医院放射科研究的一个课题,下面就腰椎间盘突出的X线平片征象在本病中的诊断价值进行讨论。椎间盘的功能是将体重压力传导至椎体,有吸收震荡缓冲压力的作用。脊柱运动时髓核可成为杠杆作用的支点,髓核是有弹性可随脊柱活动而变形。着年龄增加,纤维环开始变性失去韧性,出现裂隙。富有弹性的髓核水分逐渐减少,体积缩小变性。椎间盘内压力增加,在超负荷压或急慢性外力作用下,由于纤维环失去韧性、出现裂隙,椎间盘可出现膨出或髓核突出。软骨终板亦可发生退变、变薄、不完整。成为髓核向椎体疝出的通道,而形成许莫氏结节或椎体后缘软骨结节,这就是椎间盘突出。由于纤维环前方较后方坚强,前纵韧带亦较后纵韧带牢固,故髓核后突情况较多。前突时无症状,后突时压迫神经根,就会产生腰腿痛,出现一些病理改变,病理改变有髓核突向椎管内,髓核突向上下椎体后面的骨膜下为骨膜下破裂。如突出髓核游离在椎管内称椎管内破裂。椎间盘突出常以腰4~5间多见,其次是腰5~骶1,从本组病例来看,CT扫描诊断椎间盘突出或膨出,其诊断意义显而易见,不仅能够准确显示椎间盘退行性病变的程度和类型,还能清晰显示椎体骨改变和椎管内结构,给临床治疗提供有效依据。本组CT表现均能明确显示椎间盘突出的方向和程度,以中央型最多,占794%(54/68)。而腰椎平片(侧位)所示的弧形软组织影,此软组织影出现在椎间隙后方可直接反应腰椎间盘纤维环及后纵韧带的后缘,有作者把它归纳为腰椎间盘后缘轮廓征,本组中出现此征的椎间盘有37个,且≥02cm(占946%),与CT表现相比,其显示率685%(37/54)。(下转第148页)651甘肃科技第28卷效的规避因医院规模不同而产生的用血量绝对值之间的不可比性,使各等级医院用血量在同一个平台上进行对比,能够更清楚的显示不同等级医院血小板用量之间存在的差异。统计结果显示,兰州地区血小板用量自2006年以后上升较快,呈逐年上升趋势,与其他省市的血小板用量发展相比基本相同。同时从图中清楚的显示,兰州地区三甲级医院血小板用量的上升明显,其他等级医院发展较缓慢,三甲级医院与其他等级医院比较存在着统计学意义的差异。造成这种差距的主要原因笔者认为是(1)三甲医院由于诊疗水平较高,血液病、恶性肿瘤、心胸手术、器官移植等重大疾病患者的就诊率相对于其他等级医院高,这些疾病是血小板制品的主要应用患者。(2)三甲医院临床医生外出(国内、外)培训率较高,接受的输血知识多,因此,临床输血水平相对较高,也提高了血小板制品的临床应用量。统计结果中也显示,三甲级以下各等级医院血小板用量增长不明显,各等级医院之间相比无统计学意义,笔者认为与以下因素有关(1)重者患者就诊率相对较少,使血小板制品应用量受限。(2)医院对输血科(血库)建设不够重视,认为输血专业性不强,业务简单,因此,多数医院特别是在用血量相对较少的医院中,输血科(血库)多由检验科人员兼任,配备的技术人员学历、职称相对较低,致使输血科不能发挥指导、培训临床用血的职能。(3)在我国医学院校中,输血在临床医学的课程中所占课时很少,医学生对输血理论知识的掌握相对比较薄弱,在临床实践中,由于缺乏输血专业技术人员的指导和培训,导致临床医生的输血知识欠缺,不合理、不科学的输血现象较多,尤其是对血小板、冷沉淀等特殊血液制品缺乏了解,不能很好的掌握输血指征,使血小板的应用受到限制。针对上述这些问题,建议(1)卫生行政部门应加大对临床输血的监查力度,加大监查结果在医院的考核结果中的比例,强化医院领导的安全输血意识,促使其加强对医院输血科的软硬件投入,配备具有能够指导临床用血的输血专业知识技能人员,加强输血科技术人员的输血知识培训,使其具备参与和指导临床用的专业技能,掌握复杂性输血的临床指征,指导临床科学、合理用血,不断提高输血水平。(2)加强临床医生的输血知识培训,各医院在继续医学教育课程中设置临床输血知识培训,并在卫生行政部门的组织下,对各医院临床医生进行集中培训,以缩小不同医院输血水平之间差距。通过这些培训,使临床医生的输血水平快速发展,提高临床治疗效果。参考文献[1]邹艳艳临床血小板用量动态平衡模型的建立[J].新疆医科大学,2009(4).[2]雒维,刘峰,曹奎杰医院临床用血现状分析[J].临床血液学(输血与检验版),2010(2)214216.[3]郝建珍兰州地区58家医院输血科(血库)管理现状调查[J].中国输血,2008(7)542櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷櫷543.(上接第156页)可见腰椎平片(侧位)也一定程度上能显示其椎间盘突出的直接征象而表现为椎间隙后方弧形软组织影。本组资料的结果在一定程度上表明椎间隙后方弧形软组织影可作为腰椎平片诊断椎间盘突出或膨出的一个重要的直接征象。但该征象也有较大的限度,作者认为与椎间盘突出方向有直接关系,本组其中有14个过侧向型和前型,这在腰椎平片上是无法显示的征象,L5S1椎间隙椎间盘后缘轮廓征部分患者也较难显示还有一部分可能是摄像技术条件欠佳,没有很好显示椎体后缘软组织影。另外,如何鉴别突出和膨出认为是X线平片无法解决的问题,但通过本组对照分析,腰椎平片可作为较好的筛选检查。值得重视的是腰椎平片所示的椎体缘骨质改变,椎间隙和序列改变等都是腰椎间盘退行性病变的重要征象。椎体后缘凹度增大、后下角上翘或椎体后上下缘局限性凹陷可作为椎间盘突出的间接征象。有些临床治疗把单一椎间隙出现前后等宽或前窄后宽现象作为髓核向后突出的依据。根据本组病例腰椎平片在CT扫描表现的分析,笔者认为腰椎平片作为腰腿痛患者的首选方法是必要的,当患者腰椎平片出现椎间盘后缘轮廓征,且有椎间盘退行性病变的征象,诊断椎间盘突出是可行的,如果要进一步明确突出方向、程度等,还需要依赖于CT等其他检查。综上所述,X线平片诊断腰椎间盘突出具有较高的实用价值。因此应该重视X线平片的检查,用最简单方便、经济实用的方法解决问题,为患者提供优质的医疗服务。参考文献[1]上海第一医学院X线诊断学编写组X线诊断学[M].上海上海科学技术出版社.841甘肃科技第28卷
编号:201312191515197252    大小:1.16MB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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