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X 线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察[J].pdfX 线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察[J].pdf -- 5 元

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1180生堡越蕴堂盘麦垫Q生旦墓丝鲞筮翅g照也』堕i。奠型出垫Q,坠竺。盟生X线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察李龙李彦豪曾欣巧陈勇赵剑波王海亭.介入放射学.【摘要】目的探讨在x线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的技术方法、可行性、安全性和临床效果。方法16例下肢静脉曲张患者的2l条下肢。使用鱼肝油酸钠溶液按Tessari法制作泡沫硬化剂液体气体比为l4进行硬化治疗。所有患者直接在局部穿刺行曲张静脉造影,在x线透视引导下,见低密度的泡沫硬化剂完全置换曲张浅静脉内的对比剂和或泡沫即将进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射。术后使用弹力绷带压迫24h再改穿弹力袜2周。临床疗效评价标准分为治疗成功、部分成功和未成功。并发症分为轻微并发症和严重并发症。结果所有患者均成功地完成了经皮穿刺泡沫硬化治疗。治疗后平均随访6.0个月3.0~17.0个月,随访期内17条下肢81.O%获得治疗成功,4条下肢19.0%获得部分治疗成功。所有患者发生的早期轻微并发症均为自限性,包括术后早期沿曲张静脉走行的条索状硬结2l条、色素沉着11条、局部疼痛7条和浅表性静脉炎1条,未发生严重并发症和全身并发症。结论x线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全、有效的。【关键词】下肢静脉曲张栓塞,治疗性放射学,介入性泡沫硬化疗法TechniquesandcurativeeffectsoffluoroscopyguidedfoamsclerotherapyforlowerextremityvaricositiesuLoW.UYanhao,ZENGXinqiao.CHENYong.ZHAOJianbo.WANGHaiting.DepartmentofRadiology,GuangdongProvincialCD邵Ho印itd,ChinesePeoplesArmedPoliceForces,Guangzhou510507,ChinaCorrespondingaut幻rLIYahhao,DepartmentofInterventionalRadiology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,Email谚liyanhao啦B163.com【Abstract】0bjectiveTodescribethetechniquesoffluoroscopyguidedfoamsclerotherapyforlowerextremityvaricosities,andevaluatethefeasibility,safetyandcurativeeffectsofit.MethodsFromOctober2008toDecember2009,atotalof21legsin16patientswithlowerextremityvaricositiesreceivedradiologicalguidedfoamsclerotherapy.Theywereenrolledinthisstudy.Sodiumrno盯huateWasfoamedwithairaccordingtoTessarismethod.withliquidgasratioofl4.Foamselerotherapyofvariceswereperformedbythefillingdefectstechniqueunderfluoroscopyguidance.PostoperativecompressionWasmaintainedfor2weeks.ChmcgeffectWasassessedasfullsuccess,partialsuccessandnosuccess.Complicationsweleclassifiedasminororserious.ResultsThetechnicalprocedureWassuccessfulinallfoamsclerotherapiesfor21legs.And,asinglesclerotherapysessionWasadequateforalllegs.r11leme,anfollowupperiodwas6.0monthsaftertreatment,rangedfrom3.0to17.0months.Inthisperiod,ClinicaleffectWasassessedasfullsuccessfor17legs81.O%andpartialSuccessfor4legs19.O%.Allpatientspresentedselflimitingminorcomplications,includingeordlikesubcutaneousindurationsalongthetreatedveins21cases,skinhyperpigmentationinlllegs8cases,localpainin7legs6casesandsuperficialthrombophlebititsinoneleg1case.Noseriouscomplicationsorsystemiceventsoccurred.ConclusionFluoroscopyguidedfoamsclerotherapyWasafeasible,safeandeffectivetreatmentforlowerextremityvarlcosities.【Keywords】LowerextremityVaricoseveinsEmbolization,therapeuticRadiology,interventionalFoamsclerotherapy下肢静脉曲张是一种常见疾病,影响患者的工DOI10.3760/cma.j.issn.10051201.2010.11.016作者单位510507广州,武警广东省总队医院放射科李龙、曾欣巧南方医科大学附属南方医院介入治疗科李彦豪、陈勇、赵剑波河南省开封市第一人民医院放射科王海亭通信作者李彦豪,510515广州,Emailcir.1iyanhaorip.163.coin作和生活,严重者可导致不同程度的病残。对于下肢静脉曲张的治疗,除了传统的高位结扎加分段剥脱的外科手术外,先后出现了电凝术、血管内激光、射频闭塞术、静脉旋切抽吸术等微创治疗方法。同时,在国外悄然兴起的泡沫硬化疗法广受医师和患者的推崇uj,但是在国外这种治疗方法的操作是在万方数据生堡越盘堂盘查垫Q生月笠竺益筮翅gh边』墅尘堕磐垃丝Q些竺盟生超声引导下进行,存在一定的局限性。笔者在X线透视下使用鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张取得了良好的初步结果,并发症轻微,具体如下。资料与方法一、临床资料选取2008年10月至2009年12月间在武警广东省总队医院、南方医科大学附属南方医院和河南省开封市第一人民医院就诊的16例下肢静脉曲张的患者,男6例、女10例,年龄1961岁,平均44412岁。单侧下肢病变11例,双侧下肢病变5例,共21条病变下肢。术前记录患者的症状、体征以及寻求治疗的目的和期望,再分别评价是否是治疗的适应证。所有患者均行术前常规检查,包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部x线片等,特别要了解患者有无明显的房间隔缺损,确定是否有手术禁忌证。所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查,明确浅、深及交通静脉的通畅和反流情况。患者的临床表现按下肢静脉疾病临床一病因一解剖一病理分级clinicaletiologicanatomicpathophysiologicclassification,CEAP进行评价口J。记录静脉曲张的解剖范围。术前告知患者泡沫硬化治疗的风险、可能的并发症和预期的治疗效果,签署知情同意书。二、治疗方法1.泡沫硬化剂的制作按照文献报道的Tessari技术制作泡沫硬化剂J。使用2个5一次性塑料注射器,一个注射器内抽取5%鱼肝油酸钠注射液1ml上海东海制药集团东海制药厂生产,另一个注射器抽取4IIll室内空气。以三通开关连接这两个注射器。快速来回推送2个注射器内的药液20次,在完成前10次推注后将通道口尽可能关小,通过由此形成的湍流产生泡沫。2.硬化治疗患者术前取站立位,在皮肤表面标记出浅表曲张静脉。根据注射部位取仰卧或俯卧位,常规消毒铺无菌手术巾。在膝关节扎一条橡皮条,使远端静脉充盈。以22G7号蝶形针穿刺浅表曲张静脉,尽量靠近其远端,回抽见静脉血后立即用胶布固定蝶翼,防止针头移位。若有多条曲张静脉需治疗时,可继续进行其他靶血管穿刺。本组治疗使用SiemensAxiom.ArtisdFA血管造影系统Axiom.ArtisdFAAngiographicSystem,SiemensMedicalSystems,Munich,Germany在X线透视下帧率10帧/s进行。首先注入适量非离子型对比剂碘海醇350,通用电气药业上海有限公司或碘普胺370,拜耳医药保健有限公司广州分公司行曲张静脉造影使靶血管充分显影,同时观察曲张浅静脉的血流方向以及与浅、深静脉和其他曲张浅静脉的交通情况。本组主要采用充盈缺损法在透视下监视注入的泡沫硬化剂的流向和分布情况。在泡沫硬化剂注入之前,将患肢垫高至150一20。并将膝关节处系的橡皮条松开。在预先显影的静脉的衬托下中速注入泡沫硬化剂,透视下可清楚地显示泡沫硬化剂为负性阴影,即充盈缺损并可见硬化剂推动对比剂向曲张浅静脉近端移行。要注意泡沫硬化剂与气体相似具有可压缩性,开始注射达到一定的压力时,才可进入靶血管。此时应该控制推注速度,否则可形成爆发性注射使大量的硬化剂突然注入,形成失控的情况。一旦低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和或少量进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射图l~4。不需对大隐静脉近心端进行硬化治疗。继续对其他曲张浅静脉进行治疗的方法同前,但一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一般不应超过20ml密切关注曲张浅静脉之间是否存在相互交通,二次注入硬化剂的过程中需严密观察以防将先前注入另一支曲张浅静脉内的泡沫硬化剂推入正常的浅、深静脉。任何情况下若见泡沫进入深静脉,术者可用手进行局部推挤或要求患者主动活动小腿肌肉,如反复屈曲足部,以便减少泡沫在局部停留时间。注意对于双下肢静脉曲张患者每次仅治疗一条患肢。术中密切观察患者的生命体征,了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难和神经症状。硬化剂注射完毕后,拔除穿刺针,皮肤穿刺点适当按压。并将患肢垫高至45。保持15rain。然后自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎,松紧度以可伸入一个手指头为宜。然后要求患者起床并步行15min。3.术后处理术后患者应至少留院观察24h。主要观察患者生命体征和是否有中枢神经系统症状。局部观察弹力绷带是否包扎过紧而出现下肢远侧水肿或青紫。如包扎过紧可适当松解弹性绷带。术后24h去除弹力绷带,并检查皮肤穿刺点和曲张静脉的变化。然后改穿Ⅱ级腿长型医用弹力袜T.E.DTM,TycoHealthcareGroupLP,Mansfield,MA,USA14d。术后第1周全天穿,并嘱患者在非睡眠时间每小时步行5rain,第2周仅白天穿即可。万方数据主堡越射堂盘盍垫Q生旦筮丝鲞筮翅垡鱼』曼鲤丛№竺坐垫Q丛丝盟垒患者出院前应告知皮肤护理的注意事项,如出现发热、皮肤水泡、皮肤溃疡、皮肤瘙痒、皮肤感觉麻木、皮肤色素沉着、浅静脉炎、局部肿胀和或疼痛等并发症时应及时回院处理。三、随访观察要求患者术后14d回院随访。以后每3个月随访一次。使用表格记录患者的基本信息、临床表现和评估结果、影像表现、治疗方法、治疗并发症、治疗转归以及随访咨询结果。技术成功定义为注入的泡沫硬化剂分布于曲张浅静脉内。治疗效果的评定参照第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议推荐的临床标准¨J1治疗成功临床症状消失或改善,无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物2部分成功临床症状消失或改善,原曲张静脉肉眼可见但明显细小或部分不可压缩3未成功临床症状无变化或加重,原曲张静脉增粗或CEAP分级恶化。复发定义为真正复发、曲张静脉残余和因病情进展所致的静脉曲张一J。并发症根据美国介入放射学会2003年制定的并发症分级标准一J,分为轻微并发症和严重并发症。轻微并发症定义为无需治疗或仅需对症治疗、留院观察不超过24h、不会导致永久性功能障碍者,包括发热、皮肤水泡、皮肤溃疡、皮肤瘙痒、皮肤感觉麻木、皮肤色素沉着、浅静脉炎、局部肿胀和或疼痛、胸闷、干咳、头晕、视觉障碍和恶心呕吐等。严重并发症定义为需要积极治疗、提高护理级别、住院时间延长、可能导致永久性功能障碍或死亡者,包括广泛的组织坏死、感染、出血,严重的过敏反应、深静脉血栓形成、肺梗死或脑梗死。结果21条静脉曲张的下肢按CEAP分级进行评价C2级19条,其中有症状者10条C4级2条,均无症状但均具有皮肤色素沉着。8条下肢术前彩超发现大隐静脉反流。所有患者均成功地完成了经皮穿刺泡沫硬化治疗,技术成功率为100%。每条患肢均行1次治疗。每条下肢的鱼肝油酸钠泡沫用量为5~18IIll,平均为10.0±3.8ml鱼肝油酸钠注射液用量为1.03.6rrd,平均2.0±0.8ml。住院时间为l一4d,平均1.5±0.8d。本组患者治疗后随访时间3.0~17.0个月,平均6.0个月。临床评价治疗成功17条下肢81.O%图5,6、部分成功4条下肢19.O%。术前彩超发现大隐静脉反流的8条下肢,术后1个月4条反流消失、4条反流明显减轻,术后4个月所有反流均消失。21条患肢于术后早期均发生沿曲张静脉走行的条索状硬结,无疼痛或压痛,于4~8周内条索状硬结逐渐消退。6例患者的7条下肢7/21,33.3%在治疗后当日出现局部疼痛并持续15d,口服布洛芬缓释胶囊或局部外涂扶他林软膏可缓解。8例患者的11条下肢11/21,52.4%在治疗12周后出现沿治疗曲张静脉行程的黄褐色色素沉着,于312个月内自行消失。1例患者在治疗后1周出现沿曲张静脉分布的红、热、痛和压痛,诊断为浅表性静脉炎,口服非甾体抗炎镇痛药、用弹力绷带加压包扎1周后缓解。1例患者注入总量图14X线透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗。直接穿刺静脉造影示右下肢l条扩张、迂曲的浅静脉直接引流人大隐静脉图1在DSA引导下注入泡沫硬化剂时,泡沫硬化剂表现为在充满碘对比剂的曲张静脉内的负性充盈缺损箭推动碘对比剂前行图2前行的对比剂使深静脉显影图3当曲张静脉内的对比剂完全被泡沫置换曲张静脉充满泡沫硬化剂和或见泡沫硬化剂即将进入大隐静脉箭时停止注射泡沫硬化剂图5下肢静脉曲张治疗前,在x线透视引导下显示左侧小腿内侧迂曲扩张的浅静脉图6图5患者经1次治疗后3个月复查,显示曲张静脉已经完全消失,可见皮肤色素沉着万方数据生堡越射堂盘查垫Q生旦筮丝鲞筮魍g§遮』曼型丝盟吐塑垫Q丛丝,坠120IIll的泡沫硬化剂,在术后起床时发生胸闷和虚脱,进行吸氧和输液处理,30min后症状消失。本组患者未发生皮肤坏死、深静脉血栓形成、过敏反应、肺梗死或脑梗死等严重并发症。讨论长期以来,传统的观念认为原发性下肢静脉曲张的发生是因为隐股静脉瓣关闭不全使血液从股总静脉倒流人大隐静脉,逐步破坏大隐静脉中各个瓣膜,引起浅静脉曲张。数十年来,静脉曲张的根治性术式是使用隐静脉横断切除术或高位结扎术联合隐静脉剥脱术祛除隐静脉反流。20世纪出现并迅速发展起来的治疗下肢静脉曲张的新方法和新技术也同样以祛除大隐静脉为主要治疗目标。根据大量的临床资料和彩色多普勒超声研究结果,对静脉曲张的发病机制有学者提出了新的见解即静脉曲张的发生起源于筋膜下静脉的网状结构水平。这些筋膜下静脉位置最表浅,管壁最薄筋膜下静脉因管壁强度失代偿而首先发生扩张。病变的发展最初位于筋膜下,进一步发展达隐一股静脉连接点或隐胭静脉连接点。隐静脉是管壁最厚最有力的浅静脉,而且受到所包被的皮下筋膜的保护。因此,它是静脉曲张发展过程中最后的功能失代偿静脉j剖。下肢静脉曲张上行性发展学说的提出使下肢静脉曲张的治疗策略和治疗靶点发生了根本性的变化,以单纯曲张静脉切除术处理曲张浅静脉团而保留隐静脉取代以隐静脉为中心的传统治疗方式,仅在静脉曲张的晚期或单纯治疗曲张浅静脉团无效的患者建议采用祛除隐静脉的治疗方法一引。泡沫硬化疗法具有高效、快捷、安全、平价的优势,被普遍认为其将在静脉曲张和血管畸形的治疗中居于主导地位。有研究结果也证实,泡沫硬化疗法在消除隐静脉反流和闭塞隐静脉主干方面可与外科手术和腔内热消融技术相媲美。10J。但是,目前尚未见有关单纯使用泡沫硬化疗法祛除曲张浅静脉团的报道。最近有文献报道了X线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张和体表静脉畸形的可行性、安全性和初步临床效采11d4|。在X线监控下注射入血管内的以气体为主要成分的泡沫硬化剂,在高密度的碘对比剂衬托下显示为低密度的充盈缺损。DSA引导下的充盈缺损技术显示泡沫硬化剂的注射过程更为清晰,患者受到的辐射剂量是可接受的。x线透视引导下的泡沫硬化剂注射过程可称之为x线透视引导下的充盈缺损技术。本研究的初步临床结果证实了x线透视引导下曲张静脉泡沫硬化术的可行性,泡沫硬化疗法不仅可祛除曲张静脉团并可使大隐静脉反流逆转。本组患者术后不良反应均为局部轻微反应,包括条索状硬结、色素沉着和局部疼痛,而且均为自限性过程发生浅表性静脉炎和晕厥各1例属轻微并发症。本研究中使用效果确切的鱼肝油酸钠作为硬化剂并未见过敏反应和其他药物相关并发症。本组局部轻微并发症的发生率比超声引导下泡沫硬化疗法的发生率稍高,但未见超声引导下的严重局部并发症如局部皮肤坏死、血管外注射和动脉内意外注射。。18|。术后压迫是取得最大的治疗效果和减少局部并发症发生的重要措施。19J。硬化治疗后患者一般穿I级压力2030mmHg1mmHg0.133kPa或Ⅱ级3040millHg弹力袜。穿弹力袜的目的在于1适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用,增加了疗效2加压可降低治疗后血栓形成的风险,被治疗的血管再通机会减少,还可防止血栓性浅静脉炎的发生3减少硬化治疗后色素沉着和毛细血管扩张症的发生4改善腓肠肌泵的作用,患者感觉良好5加速流入深静脉系统的血流,经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除,降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险。关于术后压迫的方法文献报道不尽相同,但使用弹力绷带压迫数日再改穿弹力袜基本上是一致的,只是持续时间有所不同。实际上,穿弹力袜对患者很不方便,特别是天气炎热和需要洗澡的问题。笔者认为,在保证疗效的情况下尽可能提高患者的依从性,术后使用弹力绷带压迫24h后再改穿弹力袜2周更合理。本研究的初步结果表明,x线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全、有效的,可达到仅祛除曲张静脉而保留隐静脉主干的目的。但本组病例有限,确切的结果还需要经过严格科研设计的大宗病例的随机对照试验来证实。参考文献1BreuFX,Guggenbichlers,WollmnnJc.2ndEuropeanConsensusMeetingonFoamSelerotherapy2006,Tegemsee,Germany.Vusa.2008,37Suppl71129.2KunduS,LurieF,MillwardSF,eta1.RecommendedreportingstandardsforendovenousablationforthetreatmentofvenousimuiticiencyiointstatementoftheAmericanVenousForumandtheSocietyofInterventionalRadiology.JVaseImervRadiol。2009,207Suppls417_424.3PertinMR,GuexJJ,RuckleyCV,etaLRecurrentvaricesafter万方数据surgeryREVASaConsensusdocument.REvASgroup.CardiovascSurg,2000,8233245.4SacksD。McChnnyTE,CardellaJF,etaLSocietyofInterventionalRadiologyclinicalpracticeguidelines.JVascIntervRadi01.2003.14S199.202.5R如ttoJD,KhalilRA.MechanismsofvaricoseveinformationvalvedysfunctionandWalldilation.Phlebology.2008,238598.6LimCS,DaviesAH.PathogenesisofprimaryvaricoseveinBrJSurg。2009,961231一1242.7CretonD.Diameterreductionoftheproximallongsaphenousveinafterablationofndistalincompetenttributary.DermatolStag,1999.25394397.r8ZamboniP。CisnoC,MarehettiF。etaLRefluxeliminationwithoutanyablationordisconnectionof山esaphenousveinahaemodynamicmodelforvenoussurgery.EurJVaseEndaw啪Surg,200l,21361369.9PittalugaP,ChastanetS,ReaB,eta1.Midtermresultsofthesurgicaltreatmentofvaricesbyphlebectomywithconservationofarefluxingsaphenousvein.JVaseSurg,2009,50107118.10vandenBosR,ArendsL。KockaertM,etaLEndovenoustherapiesoflowerextremityvailCOSitiesametaanalysis.JVascsu培,2009,49230239.11KL,FengJ,ZengXQ,eta1.FluoroscopygIlidedfoamselemtherapywithsodiummorrhuateforperipheralvenousmalformationspreliminaryexperience.JVascSurg,2009,49961967.12LiL,zeIIgxo,LiYHDigitalsubtractionangiographygIlidedpercutaneoustranscatheterfoamsclerotherapyofvarieocele8noveltrackingtechnique.AJR.2009.193978980.13LiL,Zengxo,LiYH.Distalsubtractionangiographyguidedfoamsclerotherapyofperipheralvenousmalformations.AJR.20lO。194W439444.14LiL,ZengXQ,LiYHSafetyandeffectivenessoftranscatheterfoamselerotherapyfortesticularvaricoceleusingafluoroscopictracingtechnique.JVascIntervRadiol,2010,21824828.15Jiax,MowattG,BurrJM,etat.Systematicreviewoffoamsclemtherapyforvaricoseveins.BrJSurg,2007,94925936.16LeopardlD,HoggunBL,FitridgeRA,etaLSystematicreviewoftreatmentsforvaricoseveins.AnnVaseSurg,2009,23264.276.17Gi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