癌症病人生病經驗之時間性議題.pdf

應用心理研究,第54期,2012夏,53-73頁-53-癌症病人生病經驗之時間性議題楊婉萍趙可式成功大學健康照護研究所成功大學醫學院護理系龔卓軍賴維淑台南藝術大學藝術創作理論研究所成功大學健康照護研究所本文以生病經驗之時間性為主題，從實務經驗描寫與詮釋被癌症病人體驗的世界（livedworld）之時間性本質與內涵。被癌症病人體驗的世界之時間結構符合胡塞爾所提出之三層次：客體時間（objectivetime）、主體時間（subjectivetime）與內在時間意識（theconsciousnessofinternaltime）。病人在面對生病經驗、治療過程時，經歷被體驗的時間（livedtime）的感覺被顛覆。對生病主體而言，他關注自我的、內在的、扭曲的時間順序與長短，過去與未來被抹去，陷在當下（thelivingpresent）。本文之貢獻在於深入展示了被病人體驗世界之時間結構，呈現其獨特性與個別性。相較於專業助人者習慣以客體時間（例如：疾病史）來看待病人之生病經驗，有助於專業助人者深入了解癌症晚期病人其被體驗的世界裡之時間結構，以更理解病人的苦難，而能有效的同理及陪伴病人。關鍵詞：癌症病人、被體驗的世界、胡塞爾現象學、時間性、生病經驗現象學與存在主義取向的學派認為：時間（time）是了解個體存在的基本元素，也是在探討生病經驗相關議題的重要議題。個人對未來的投射以個人例行時間定向（routinetemporalorientation）為基礎，對時間的假設及感覺強烈影響到我們的自我認定、自我概念與道德責任，對我們的社會及心理生活有很大的影響（Crossley,2000/2004；Joan,2002）。癌症病人罹病後，常態的時間步調遭到打斷，纏捲在現在，而未來惶惶不能得知，產生了獨特的內在時間體驗。因此，在我們叩問生病經驗時，必須要根基於被病人體驗的世界（lived應用心理研究第54期-54-world），回歸病人自身，依循病人的時間而非醫院的、醫護人員的、或者是外在的客觀時間（objectivetime），才可能加以理解。一般當我們在傾聽病人的生病經驗分享時，病人可能依照外在客觀時間來描述病情進展。外在客觀時間的時間順序提供了生活經驗一個解釋方案，讓病人的生病經驗從表面看起來客觀與合理，然而內在主觀時間（subjectivetime）與外在客觀時間有所謂的不可通約性（incommensurability），若執著於外在客觀時間的時間刻度，企圖以此來處理個人經由內在主觀時間直接感受體驗到的生病經驗，會形成缺乏交集的互動，往往是當下醫療體系所面臨到困境與難題的主因之一（Toombs,1993）。哲學對時間議題的探問傳統哲學探討時間議題的脈絡時間（time）究竟是什麼呢？從古希臘開始的哲學論述中，雖隱約有談論到時間，卻都只是在探討其他問題而順帶一提的。一直到伯格森（HenriBergson,1859-1941）前後之年代，時間問題才開始被當作是哲學問題，甚至是中心問題來探討。十九世紀末、二十世紀，時間問題儼然在當代哲學佔了一個十分重要的地位（尚新建，2000）。Bergson以綿延（duration）來探討時間，將時間與空間視為兩個純一形式，用以與傳統哲學作區別。他打破了過去、現在、未來三者在時間流中連續著的順序，否認這種空間化的時間概念。對他來說，時間綿延就是生命，就是存在。這個綿延的自我，是一個最長久而綿延的自我。內在的主觀時間從綿延中開展出來，我們無法從外在的空間或單純的分析來理解人類的存在，而必須以時間為主軸，運用哲學來把握這種實在。對於Bergson的這種真實的時間有這樣更明確的一個層次：任何科學物理公式都無法觸及時間，物理時間是不真實的，真實的時間既不同質，又不可分，我們通過直接的經驗直覺到時間（龔卓軍，2003）。生病經驗在時間中展開，這並非只是一個機械的、常規不變的、或者心理的事實，而有一個更深層的結構與層次。昨天與今天是外在時間上的概念，一個人之所以能夠說出生病癌病經驗之時間性議題-55-經驗中的昨天與今天，是憑藉著抽象過程，把生病過程變成一個靜止的流動圖，然後在這個圖上指出昨天與今天。我們企圖要去測量生病過程時，將時間靜止凍結然後再切斷，切斷了這個連續而綿延的過程。我們無法在真正的生病經驗過程中區分這個連續而環環相扣的生病過程，唯有靠著記憶，才能把昨天延長到今天（尚新建，2000）。而中世紀的神學家奧古斯丁（St.Augustine,354-430A.D.）更激烈的否定了物理時間（physicaltime）的傳統時間觀，認定只有心理時間（mentaltime）的存在，並視其為唯一時間。他認為自然世界本身並無時間，只有靈魂（soul）、意識具有時間，時間成為人類思想及意識的延展，我們以意識流（streamofconsciousness）的方式來經驗時間，以持續呈現（lastingpresence）的方式被理解。我們無法去測量世界的運行，只能用心中的一把尺來量度屬於靈魂的時間（Mittelstrass,2001）。但現實的自然世界生活中，這樣的論述是遭到質疑的，以植物人為例，這個人在醫學觀點下，並不具意識，甚至有人認為他只剩下肉體而不具靈魂，然而時間仍在他身上作用，在這個軀幹上留下痕跡，這表示我們並不能完全排除物理時間的存在。現象學對時間性的探討現象學描述時間性（temporality）有其成熟的經驗及理論，更以此為第一原理（firstprinciples）。以現象學描述生病經驗時，滲透其間的時間性與時間源起的現象描述，便成為重要不可或缺的議題。在現象學十四講一書中，對於胡塞爾（EdmundHusserl,1859-1938）的現象學時間性的層次就明白的分為三個層次：一、世界時間（worldtime），又稱為外在或客體時間（transcendentorobjectivetime）；二、內在時間（internaltime），或稱內存或主體時間（immanentorsubjectivetime）；三、內在時間意識（theconsciousnessofinternaltime），是對內在時間的覺察（awareness）與意識（consciousness）（Sokolowski,2000/2004）。而海德格（MartinHeidegger,1889-1976）認為時間具有過去、現在、未來三重結構。病人從健康的常態生活，也就是海德格表達的世俗的（vulgar）及非本真的（inauthentic）生活中，因為疾病的發生、治療應用心理研究第54期-56-的介入、病痛的干擾及死亡的迫近，這一切使得生活變得非常態。癌症診斷帶來的恐慌焦慮致使過去、現在、未來三者之間循環不斷的本真存在遭打破，時間意識停滯在當下（非本真存在），企求在時間流中再度找尋出口的開展。然而癌症所帶來並非是純粹的本真存在的打破，卻可能提供了人們進入本真性存在的可能。死亡的迫近感，讓人不得不更深刻、赤裸裸的，以本真理解來開顯自身的存有（being），覺察反思自身存有的真正意義（meaning），甚至超越時間流在非時間的永恆中展現其本真存在（陳榮華，2008）。因為人的存在具時間性，所以從生病到對死亡的理解與超越，是使人進入非本真存在的契機。到梅洛龐蒂（MauriceMerleau-Ponty,1908-1961），他認為人必須依賴身體的感覺來回憶時間，而不該在客觀空間中將身體物化或被第三人稱化。我們需透過記憶，向內直覺，我們才能在時間流中體會真實的自我（Merleau-Ponty,1964/2002）。生病經驗下的時間性醫學模式觀點某腫瘤科的病房護士在交班時陳述：張先生是58歲膀胱癌病人，於六年前診斷後進行手術切除，並且陸續做過化學治療與放射治療，很幸運的是直到一年前才復發，以癌症病人來說，真是撐很久了。然而過了幾天，其他護理人員在照顧張先生時，張先生說：你知道嗎？我生病後，整個生活亂糟糟。為了對抗這個病，我花了很多錢，也沒了頭路，沒想到，沒想到這麼快它（癌症）又來了。往昔的醫學模式觀點下，醫護人員在看待生病經驗時，經常如同上述例子中的護理人員一般，自然地指向客觀的世界時間。用病史、用某年某月確立診斷、何時開始治療、流行病學統計的數據等來看待這樣的經驗與現象。而不曾深入的去思考病人的內在時間與時間意識。然而在與病人互動時，病人往往會透露出，他們在意後兩者甚於前者。張先生所意識到的時間無關於實際客觀時間的長短，而是主觀的感覺到這麼快又復發了。這個超越外在時間與內在癌病經驗之時間性議題-57-時間的流內在時間意識，是內在時間出現的條件，並作為時間性之核心，形構了意識中的活動，形構出生病這個經驗的內在時間性。外在時間其實依賴著主體時間，擁有主體性的內在時間，外在時間才得以彰顯。然而，更近一步的，現象學以活生生的當下（thelivingpresent）之專有名詞，協助我們更貼近經驗。這個活生生的當下比記憶更根本，而且先於記憶，一個個當下的時間點，點連成線，並且形成時間序列關係。每個活生生的當下並非任意的流動，然而經由記憶而活化，時間在經驗中的主體端與對象端流動。病人與醫學模式的衝突與張力病人對內在時間的看法可以從以下病人杜先生的話中窺究：你們醫師護士都不懂我們多辛苦，每一次抽完血，就是等待著一次宣判，多擔心壞的細胞長出來，深怕看到的數據是之前努力的前功盡棄。每一次，早上抽完血，我們就七上八下的等待報告出來，你們常常說忙碌，來不及處理或者沒時間告訴我們報告，那個時間多漫長難捱你知不知道。（病人訪談文本杜先生，2008）人在感知生病，或者被告知罹患疾病，有意識或者無意識知道生病之時，對他而言時間就已經改變。雖然在外在時間中的時序與時間點是明白而確定的，然而在病人回憶或者經歷這個經驗時，時間不再固定不變，而是產生了流動。杜先生的例子，很明白的突顯出護理人員內在時間與病人內在時間的強烈對比。兩個人共通在同樣的外在時間與客觀空間之下，然而在兩方內在時間中的意向與感受的時間性連接方式明顯不同。儘管7點抽血，8點交班，9點發藥，10點做治療，10點到11點檢驗室發報告，護理人員往往忙到下午1點發藥才告知病人抽血報告。這個外在時間對兩方來說，之前、之後與同時，此順序仍存在，但每個事件中的時間點卻不同。護理人員也知道早上7點抽血完之後，10點多發報告，然而對她來說，她覺得：今天忙的團團轉，才剛交完班就是兵荒馬亂的忙碌，不知不覺，就到下午發藥時間了，這才一下子而已啊，我也是一忙完馬上就把報告告訴他了!應用心理研究第54期-58-這10點多到下午1點的時間，相同的順序，然而事件點間的時間距離，卻是如此的不同。若單純的把這個歸類套到內在時間與外在時間的差別，可能就太簡化也太小看生病經驗的時間性了。對杜先生來說，外在時間對他而言不但不真實，更不具意義，就如同倘若世界上都不再有時鐘與日曆，一切外在時間似乎就幻滅一般。他所直接經驗到的時間，就是屬於他的時間，一個圍繞著他的時間。同樣的，圍繞在護理人員身上，也有屬於護理人員的時間，而彼此各自運行。倘若沒有意識到時間，不管是物理性時間或者內在時間，恐怕都不具意義甚至也不存在。在意識到順序、意識到先後時，進一步思考距離，才有所謂的時間，那是否可以說：杜先生的意識不斷的提醒他去意識時間，而護理人員忙碌到沒有意識到時間？護理人員的無意識，造就了那段時間的空轉或者說是空洞？又或許，護理人員感知到倉促、壓縮的內在時間，而病人因為等待而感知到時間的放大與漫長？但由此，卻可以見到護病間在時間上的鴻溝。生病經驗下病人感知到的時間病人蔣先生表示：我的化學治療藥物打得很接近，才打完回家一下子又被叫來打，白血球一升起來呀，醫師就再叫我進來進來，再進來打。而且他時間很趕你知道嗎，譬如之前就是回診而已，沒出什麼問題，那安排了檢查，也都很久才看，才進去診療室，醫師就說沒什麼事，排下次來看。然後就一直低頭寫寫寫這樣。做了一切治療，你看，才一年才一年，它（腫瘤）就復發了（病人訪談文本蔣先生，2008）病人在面對生病經驗、治療過程等，時間不再是以一般的外在時間做思考，他所面對的、所關注的是自我的、內在的、扭曲的時間。病人蔣先生有這樣一段陳述：你看我現在想說我35歲結婚，那我到時候活不活著都還不知道阿，我去想那個幹麻。因為死亡的逼近，與疾病來襲，病人進入跳脫平常的時間，進入時間等候區（Groopman,1997/2004）。同樣的情境，也發生在病床邊的溫柔一書中：在沒有生病的正常情況下，我活在未來，除了一些癌病經驗之時間性議題-59-很特別的時刻，我從來沒有真正活在當下，想都沒想過。但在此刻，生病不允許我從當下逃逸。（VanDenBerg,1952/2004）生命與死亡藉由生病，成就了一個象徵生命流動與死亡靜止的時間。活著，是生命的延續，同時卻也是死亡的進行。生命與死亡兩者相互觀照、映襯、激盪與啟發，在如此過程中，病人不得不以更誠摯的態度面對生命，以生命與死亡兩者交織、舞成每一個生病經驗（Groopman,1997/2004）。然而，生病對病人來說，所造成的時間改變究竟為何呢？困囿於過去？停滯於現在？還是被拋向未來？病人矛盾的不希望去想未來，因為生病經驗而影響到他對人生的規劃；我是會想（生涯規劃），不過不會設時間吧，我是認為說，一路走來，就都沒有那麼順嘛（病人訪談文本蔣先生，2008），他陷於不敢想或不想去想未來的情境之中，另一方面，卻又積極的想要擺脫宿命，言語中又處處充滿對未來的渴望。在杜先生的例子裡，時間還是照著順序，排列著存在。然而在病床邊的溫柔中，一位父親的絮語中，也顯示這樣的時間順序不再：過去的時光好像蘸滿瑣碎情事，我好像沒有真正做了什麼事。未來和過去的輪廓忽然不見了，我從過去與未來中退縮，活在病床受限的當下，我被圈在過去和未來的事情之外。（VanDenBerg,1952/2004）病人隨著被體驗的時間不斷流逝，不得不直接體驗到生病本身。每一個疼痛等不適症狀，並不能說是時間刻度上不連續的短暫瞬間，而代表一段連續的不適狀態，過去與未來連接成一個凝固的現在。病人被病痛困在自己的身體裡，而被體驗的時間封閉沒法再與客觀世界及他人交流：當我在身體很難過的時候，尤其是打化療那陣子，別人在旁邊安慰或者作什麼的，我根本就看不到也聽不進去腦中轉呀轉的就只有自己的難過，根本沒有精神去理會別人在幹麻你根本沒發現世界還在動。（病人訪談文本蔣先生，2008）生病的人很少去留意在整個不適過程中實際流逝的時鐘上的時間了，如是狀態下，更突顯出人這個主體有其自身的時間，而這個屬於他自己的時間，有他自己獨特的持續長短與順序。在病床邊的溫柔文中這個父親的直覺經驗下，對他而言，真正真實的時間已非外在所認定的物理時間，非昨天、今天、明天的連續流動所能解釋與認識。對於生病的主體而言，屬於他的時間裡，過去與未來均被抹去，只剩下現在或當下。過去、現在與未來三者間的時間順序應用心理研究第54期-60-及因果邏輯全然被打翻，停滯在當下，喪失了流向過去及未來的開放性。所有過去與現在作的努力，未來都不必然能有任何好的結果，因此病人只能被動接受的去面對活生生的當下，去接受現在的一切。再換一個角度想啦，你說規劃好你的命運是固定的對不對你雖然可以改變啦，多作好事可以改變些壞的，可是你做壞事會改變好的，這是相對的。好，當你命運是固定的這樣想或許是消極的，我很努力去生活，可是你命運走到，你命運該該該出車禍，或是時間到了，那之前那些不就都白做了嗎?這樣是比較消極的想法吧，對不對？所以平常我不太願意，不太願意說幹麻幹麻的啦反正做就好好做，這樣走，不然是沒有錯啦，要規劃，可是就像剛剛講的，或許這是一些消極的想法啦，那可是當我很努力規劃好了，中間一下子就給你來插入一個事情（病人訪談文本蔣先生，2008）這種被體驗的時間（livedtime）之例常性感覺被顛覆，當下的經驗可能才是它的目的，而不再是達到主體未來的手段（Crossley,2000/2004）。對於生病的主體而言，屬於他的時間裡，過去與未來均被抹去，只剩下活生生的現在或當下。現在，是個體獨特經歷中的一個刻度，超越了此時此地。不但作為對過去事件的回憶，也和未來將要出現之事件的期待相結合。並非特定時間連線上的孤立瞬間或時刻點，而是以過去和將來為基準所體會到的當下時刻。現在是按照過去的經驗和未來的預期所理解的（Toombs,1993）。然而在某些狀況與時空之下，病人時間定向的瓦解，他所擁有的自身時間，不但未來和過去被抹去，當下的時間亦產生空轉，在面對時間時，在病人內在的時間，就不再如同往昔一般井然有序的排列，而是空轉甚至空白。在化學治療那段時間其實並不會想說也可能因為腦袋腦袋也沒有辦法清醒讓你去想說怎麼樣子。（病人訪