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奥地利的卫生制度与改革及对中国的启示.pdf奥地利的卫生制度与改革及对中国的启示.pdf -- 5 元

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中国医学伦理学ChineseMedicalEthics2011年8月Aug.2011第24卷第4期Vol.24No.4http∥www.yxllx.comEmailzgexllxmail.xjtu.edu.cn奥地利的卫生制度与改革及对中国的启示李红文北京大学哲学系,北京100871〔摘要〕简要介绍了奥地利卫生制度的一些基本特征,以及近30年来在卫生制度领域进行的改革,着力分析了它们对于中国医疗改革的启示性意义。有四个方面的启示值得中国学习权力制约与监督,公私结合、以公为主,卫生服务的普遍可及以及卫生服务的公平性。〔关键词〕奥地利卫生制度卫生改革卫生服务医疗公平中国医疗改革〔中图分类号〕R-052〔文献标识码〕A〔文章编号〕1001-8565201104-0533-03HealthCareSystemandReforminAustriaImplicationsforChinaLIHong-wenDepartmentofPhilosophy,PekingUniversity,Beijing100871,ChinaAbstractThispaperfirstmakesanintroductionofhealthcaresysteminAustria,andhealthcarereforminthepastthirtyyearsthere.ThenitanalyzestheimplicationstoChina'healthcarereform.TherearefouraspectsfromwhichChinashouldlearndecentralizationofhealthauthority,publicownedsystemwithpartofprivatization,universalhealthcare,andequityinaccesstohealthcare.KeywordsAustrianHealthCareSystemHealthCareReformHealthCareServiceHealthCareJusticeChineseHealthCareReform2007年,瑞典著名的健康消费者组织HealthConsumerPowerhouse的研究报告显示,奥地利的卫生保健制度在整个欧洲是最好的。[1]这个组织由斯德哥尔摩和布鲁塞尔的健康专家组成,每年对欧盟各个国家的卫生制度进行排名。2010年,英国美世咨询公司对全球城市生活质量进行调查,最终奥地利首都维也纳蝉联榜首。排名依据包括基础设施、政治社会环境、医疗福利体系等。[2]我们不禁要问奥地利的卫生制度为何如此之好维也纳的生活质量为何如此之高奥地利的卫生保健制度、医疗福利体系对中国有何启示1奥地利的卫生制度就卫生制度而言,奥地利的卫生机构的组织与管理结构体现了联邦制的特征。联邦政府和州政府共同对卫生事业实施管理。除了医院之外,联邦政府负责几乎所有的卫生制度领域。在医院部分,联邦政府负责颁布基本法律,而州政府颁布具体的实施办法。联邦卫生与妇女部BMGF,相当于中国的卫生部是联邦政府负责管理卫生事业的最高机构,自2003年起其还涵盖了原来社会保障部的某些职能,它还下设一个咨询机构最高健康委员会。与中国不同,医学院校的医师培训是由联邦教育科技文化部BMBWK负责。在州政府层面,设有州健康平台StateHealthPlatform,它是各州健康基金StateHealthFunds的最高执行机构。根据法律,每个州都必须建立一个公共健康基金,各州之间也可以建立联合基金。各州的健康基金独立于联邦政府的健康基金之外,后者是由联邦健康委员会FederalHealthCommission来执行的。在医院的所有权方面,奥地利实行了多元化管理。州政府控制了约1/3的医院,保险机构和宗教团体也控制了相当部分的医院,各占约15。除此之外,私人控股的医院也有一定比重,约17。见表1表12003年奥地利医院所有权分类所有权数量比例联邦政府103.7州政府及运营的公司8932.7市或地方当局参与的卫生协会93.3地方当局及其运营的公司259.2健康保险基金及其福利协会72.6工伤及抚恤保险机构3312.1宗教团体4215.4私人个体或公司4717.3其他协会或机构103.7总数272100.0SourcesStatisticsAustria,20038,www.ihs.ac.at在药品的监督管理方面,先由联邦卫生部的药品机构对新药进行审查、授权、颁发执照,以保证药物的质量、安全和药效然后由卫生部处方委员会根据处方和药厂销售的要求进行药品分类再由卫生部价格委员会规定价格,采用欧盟的平均价格或者药厂要求的价格最后由联邦社会保险机构进行补偿/报销,并确保报销的可持续性。在卫生筹资方面,卫生体系中的资金70来自税收和社会保险,约30来自私人。私人资金包括私人健康保险、直接或间接的成本分担以及来自雇主和私人非营利机构的资金,投资只占很小的比重,约5。直接成本分担DirectCost-sharing包括为社会保险缴纳的直接税收、共同负担中所335http∥www.yxllx.comEmailzgexllxmail.xjtu.edu.cn中国医学伦理学ChineseMedicalEthics2011年8月Aug.2011第24卷第4期Vol.24No.4占的比例以及直接扣除的其他费用间接成本分担IndirectCost-Sharing包括不在健康保险目录范围的医疗服务/产品所产生的费用。就卫生费用支出结构而言,住院病人花费约占总费用的40,门诊病人费用约占23,而药物只占很小的比重,约14。在整个国家的卫生费用支出中,公立医院的卫生费用占总卫生费用的比重一直保持在41左右。就卫生费用支出占GDP的比重而言,从1996年至今基本上控制在9.5左右,而1970年就已经达到GDP的5.3。2004年达到GDP的9.6,在欧盟国中居第10位,瑞士最高11.6。[3]奥地利有着悠久的健康保险和社会保障历史。从1867年起就开始实施社会保障,1873年就建立了社会合作保险,1887年,俾斯麦建立社会保障制度,包括医疗保险、工伤保险。在第一共和国时期1918~1938年建立了第一个强制社会保险,1890年保险覆盖率为7,而1930年就达到了60。在第二共和国时期1945~1955年建立了针对农民和公务员的保险,1948年覆盖率为66,1980年就达到了96。[4]目前,奥地利有24种社会保险,其中21种是健康保险。其中最大的保险基金有针对工薪阶层的保险、九个州的健康保险覆盖除公务员之外的其他雇员以及一般性的工伤事故保险不覆盖公务员。在这些不同保险种类之间不存在竞争关系。不同种类的社会保险根据不同的地区、不同的职业群体矿工、农民、铁路工人、公务员、自我雇佣者、工薪阶层来划分,并根据每个人所属的职业来界定保险资格。奥地利实施强制保险原则,每个人都有资格享有医疗保障的权利。奥地利健康保险的受益范围十分广泛,包括全科医生和专科医生提供的医疗服务、药品、治疗性辅助设备、牙科治疗、医院护理、家庭护士护理、妇产、医疗康复、疾病预防、健康促进、早期疾病检测等。社会健康保险支出呈现逐年递增的趋势,从1970年到2003年社会健康保险支出年增长率为8,2003年达到了110多亿欧元。奥地利的健康水平很高。每千人婴儿死亡率逐年下降,1951年为61.4‰,2003年就降到了4.5‰。1970年男性出生时的预期寿命为66.5岁,女性为73.4岁2003年分别上升为76.4岁和82.1岁。一项有针对性的调查显示,在问到你的健康状况如何时,有79的人认为自己很好和好,回答一般的为18,而回答不好和很不好的则只有3。[5]2奥地利的卫生改革奥地利自20世纪70年代起就进行了卫生制度改革,改革持续至今。在20世纪70~80年代进行了4次改革,即1977年、1978年、1985年、1989年的改革。1977~1978年的改革以提高财务的透明性为目标,并进行成本控制,实施以财政税收为导向的卫生支出政策。1985年的改革增加了流行病的内容,实施了艾滋病法案,进行健康教育和安全检测。1989年的改革目标也是财务透明性和成本控制,并对住院病人的成本进行分摊。20世纪90年代的改革发生在1992年、1993年、1997年、1998年和1999年,改革的主要目标是确保财务的可行性,控制卫生费用支出的增长。具体的目标包括扩大卫生保健的供给、加强财政预算、进行成本控制、扩大疫苗的保护作用、提高卫生人员素质以及促进病人权利等。1998年的改革内容最为全面,包括提高疫苗的可及性、促进健康的生活方式、培训医生和卫生人员、扩大兼职工人等边缘人群对社会保险的可及性,并定义了病人权利的六原则可及性、尊严、自我决定、信息权、合适的医学治疗等。[6]1997年开始实施奥地利医院计划,其中包括主要设备计划KAP。KAP规定了医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数对各州医院的每个专科的床位总数也进行了限制如果违反了这些规定,那么联邦政府将取消对医院的财务资助。此计划有双重目的保证财务可持续能力、通过增加每张床位的投入来提高服务质量。这项计划导致了奥地利医院和床位的数量减少了。医院数量从1990年的320家减少到2003年的272家,床位由73379张减少到67780张。虽然床位总数量呈现递减趋势2003年的人均床位数比1993年减少了12,但是每张床位的投入却以每年5的速度递增,2003年每张床位投入17406欧元。令人关注的是1997~2000年的结构性改革。改革后,医院的资金由联邦政府和州政府的资金取代,医院的财务和决策过程发生了变化。联邦的结构委员会和各州的委员会成为这些资金的执行机构。联邦结构委员会主要职责促进卫生制度发展、以结果表现为导向的财务支持、医院计划发展、卫生服务质量保证、资金使用原则、跨地区问题的解决、惩罚机制。州委员会的职责州层面的惩罚机制、国家医院发展计划的解释、限制医院医生再私人执业、医院之间的协调、以结果表现为导向的财务支持、为医院所有者设定预算。这一改革有利于住院部门和门诊部门的整合,消除医院管理上的障碍,提高效率。2000年以来的改革目标主要是进一步巩固财务和预算。2000年的改革的目的主要是扩大生殖服务的可及性。为了削减结构性的财务赤字,2001年实施了奥地利稳定条约AustrianStabilityPact。自2002年起,除了维也纳的其他8个州实施了医院的私有化改革,私有公司负责医院的营运管理州政府和地方政府是医院的主要所有者,承担保证人的角色。2003年实施了药物改革MedicinesPackage,对药品的价格形成进行了规定,对价格和质量进行了动态控制。2005年的改革以确保财务的可行性为目标,进行成本控制,提高效率其中设定了三项具体的目标到2020年心血管病发病率针对65岁以上人群降低40、癌症的现患率降低15、糖尿病现患率降低30。值得关注的是2003年的药品改革。2003年联邦卫生部与各利益集团药厂、销售商、药剂师和医师进行了谈判,同意对药品进行一揽子改革。改革的焦点是成本控制和制药部门的结构性改革,要求自2003年底采用新的药品补偿/报销制度,以帮助保险机构克服结构性的财务赤字,并实施新的报销制度,即盒子制度BoxSystem。红盒redbox包括了所有的新药,医生开完之后,还需要得到总医师HeadPhysicians的批准绿盒greenbox医生可以自由开,欧盟平均价淡黄色盒lightyellowbox特殊使用的药,针对特殊病人,对医生开处方的习惯进行控制,不需要总医生的批准,欧盟平均价的最大值黄色盒yellowbox重要的特殊治疗用药,需要得到总医生的批准,欧盟平均价的最大值无盒nobox包括预防药、避孕药,不予报销。435中国医学伦理学ChineseMedicalEthics2011年8月Aug.2011第24卷第4期Vol.24No.4http∥www.yxllx.comEmailzgexllxmail.xjtu.edu.cn奥地利的卫生制度改革是在欧盟的语境下进行的。2000年以来的改革主要是为了适应加入欧元区和里斯本战略LisbonStrategy,2000的需要,其目的是使欧盟成为最具竞争力的、以知识为基础的动态经济区TheMostCompetitiveandDynamicKnowledge-basedEconomicAreaintheWorld,并且贯彻欧盟社会模式投资于人民、为社会排斥而战InvestinginPeopleandCombatingSocialExclusion。但欧盟的卫生体制改革面临三重挑战卫生服务的全面可及、高质量的卫生服务和财务的可持续性。奥地利的卫生制度改革正是在这种大的环境中进行的。3对中国的启示通过对奥地利的卫生制度及卫生改革的介绍和分析,对比中国的卫生制度和当前进行的医疗改革,至少可以得到四个方面的启示权力制约与监督,公私结合、以公为主,卫生服务的普遍可及以及卫生服务的公平性。[7]首先,奥地利的卫生制度体现了地区化Regionalization的特征。医院包括门诊部门实现了地区化联邦政府仅制定一个基本法律,各州根据法律负责实施和执行在药品方面联邦政府负责立法、颁发药品生产执照处方控制及药物报销授权给社会保险机构药品价格谈判由社会保险机构联盟统一进行在健康促进、疾病预防方面实施联邦立法,联邦和各州共同执行,部分授权给社会保险机构在公共健康服务上,联邦和州共同立法,联邦、州和地方政府共同执行,大部分由各州来负责,也可以进一步授权给各市。其结果是联邦和各州在管理和财务上形成了双重结构,这种双重结构是由联邦制的政治制度决定的。中国的管理制度历来强调集权,这固然有其制度上的优势,但也在一定程度上为权力的滥用和腐败的产生提供了温床。为此,必须进行制度约束、制度反腐,其中最重要的就是对权力进行制约与监督。其次,在医院所有制改革上,奥地利体现了公私混合、以公为主的特征。在资金来源上,公共基金占据绝大部分,约70.1在卫生服务的供给上,公立医院占据主导地位,约69.4见表2。对比中国的公立医院改革,一定要认识到它不是政府甩开包袱的手段,而是以更好的方式承担责任。从资金来源上说,公立医院改革要让公共基金在卫生费用筹资中占主要部分从卫生服务的供给上说,公立医院要成为绝大部分卫生服务的供给者。那种彻底卖光的纯市场路线是完全背离医疗卫生服务的本质、违背人民根本利益的做法。表22003年公私筹资、公私机构供给服务占总卫生费用的比重资金来源公共私人总计卫生服务供给公立48.620.769.4私立21.59.230.6总计70.129.9100.0SourcesFederalMinistryofHealthandWomen,2005,www.ihs.ac.at第三,奥地利实现了卫生保健服务的普遍可及universalhealthcare。奥地利全国有4.1万名医生,平均每千人有5名医生,而中国2007年千人平均医生数量仅为1.54。奥地利人人享有医保,2008年820万人参保,占总人数的99,600万人缴费参保,220万人被赡养。在住院服务上,病人如需住院治疗,每人每天只需缴纳10欧元管理费,所有检查、治疗、手术、医药、护理、伙食费等全部住院费用均由保险机构报销,个人无须负担。对比中国的卫生服务现实,当前最重要的任务是提高医疗保险的覆盖率,使人人享有医保提高人均享有的卫生人员数量,保障卫生服务在实质上是可及的要加强社区医院、农村诊所等初级医疗机构的建设重视公共卫生建设,加强食品药品监督执法进一步完善社会医疗保险体系。[8]最后,奥地利的卫生制度公平性很高。不存在看不起病、吃不起药的问题居民收入低于某个特定标准,即可申请减免医疗保险费、处方费、住院费每人每天10欧元等由个人承担的费用对赤贫者,看病、用药、做手术都是免费的农民、矿工、铁路工人等特殊群体均有医保2008年农民保险基金收入28亿欧元,其中72.4来自联邦政府补贴,27.6来自农民缴费。[9]对比中国卫生制度,建议在改革措施方面,一定要加大对广大农村地区的医疗投入,尤其是中西部经济不发达地区的投入对弱势群体要实施特殊的保护,尤其是农民、外来务工者的卫生服务和生存处境急需改善。总之,在制度的设计上务必要体现公平正义,以正义为纲。〔参考文献〕[1]StudyshowsAustriahasthebesthealthcare[EB/OL].http//www.wieninternational.at/en/node/5166.[2]中国日报.Viennaisbestcitytolivein,Baghdadworststudy[EB/OL].http//www.chinadaily.com.cn/language_tips/news/2010-05/27/content_9900488.htm,2010-05-27.[3]马丽娟,邢印龙.奥地利的卫生保健[J].卫生经济研究,1995,745-46.[4]戴炳然.奥地利养老保障制度研究[D].上海复旦大学,2007.[5]IMAS.IMASReportOkt.2003sterreichischeVerbraucheranalyse[C].Bevlkerungüber14Jahre,2003.[6]高倩,杨科.奥地利卫生体制改革情况[J].中国社会医学杂志,2009,266357-358.[7]曾柏苓.奥地利社会保障制度的特点与启示[J].云南行政学院学报,2001,176-79.[8]姜建华,艾宪淮,刘爱国.从奥地利卫生体制看我国公共卫生体制建设的对策[J].中国卫生监督杂志,2005,124286-289.[9]中华人民共和国赴奥地利医疗保健考察团.奥地利医疗保健状况考察综述[J].中国妇幼保健,1998,134251-252.〔收稿日期2010-10-21〕〔修回日期2011-04-17〕〔编辑王耀〕535
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