澳门地区老年患者冠状动脉介入治疗术的临床评价.doc澳门地区老年患者冠状动脉介入治疗术的临床评价.doc

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澳门地区老年患者冠状动脉介入治疗术的临床评价CLINICALANALYSISOFPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONINELDERLYPATIENTSWITHCORONARYARTERYDISEASEINMACAU吴宝群邓锡伟李兆文金椿WUBAOQUN,DENGXIWEI,LEISIOMAN,JINCHUN澳门镜湖医院心内科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY,KIANGWUHOSPITALMACAU中图分类号R541文献标识码A文章编号1818-0086(2008)01摘要目的评估澳门地区75岁以上冠心病患者接受冠状动脉介入治疗术PCI的安全性和临床疗效。方法对医院自2004年1月至2007年6月共181例年龄≧75岁的冠心病患者临床特点、冠脉病变特点、PCI成功率、手术并发症进行回顾性分析,并与223例75岁患者作比较。其中3支冠脉病变68例375,复杂病变274处881,311处靶病变进行PTCA、支架植入术。结果75岁以上病例成功率956,小于75岁病例为968,两组比较无显著性差异P005。病变的成功率为936,48例急性心肌梗塞治疗犯罪血管开通率100,慢性闭塞病变CTO22处,成功率773,170例患者行冠脉支架植入术939,术前靶血管平均狭窄876104,术后平均残余狭窄5765。严重并发症5例276,死亡率276,小于75岁病例严重并发症6例269,死亡率为269,两组比较无显著性差异P005。结论高龄因素对冠心病患者选择性冠状动脉介入治疗术成功率和安全性无显著影响。关键词冠心病;冠状动脉介入治疗术;老年ABSTRACTOBJECTIVETOASSESSTHETECHNICALSUCCESSANDSAFETYOFPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONINPATIENTSOVER75YEARSOLDINMACAUMETHODSBETWEENJANUARY2004ANDJUNE2007,ATOTALRETROSPECTIVESTUDYOF181PATIENTSAGED75YEARSOROLDERWHOWEREUNDERGONEPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONCOMPAREDWITHPATIENTSLESSTHAN75YEARSOLDINCLINICALCHARACTERISTICS,CHARACTERISTICSOFCORONARYARTERIES,SUCCESSFULRATE,COMPLICATIONS68OFWHOMWITHTRIPLEVESSELCORONARYDISEASE375274OF311TARGETLESIONSWERECOMPLEXLESIONS881RESULTSPROCEDURALSUCCESSRATE956VS968WERENOSIGNIFICANTDIFFERENTBETWEENTHETWOGROUPSP005,PRIMARYLESIONSUCCESSRATEWAS936,48INFARCTRELATEDARTRIESINPATIENTSWITHAMIWERESUCCESSFULLYREVASCULARIZED100PROCEDURALSUCCESSRATEINCTOWAS773170PATIENTSUNDERGONECORONARYSTENTING939THESTENOSISRATEOFTARGETLESIONSWASREDUCEDFROM876104TO5765THEMAINCOMPLICATIONRATE276VS269ANDMORTALITYRATE276VS269WERENOSIGNIFICANTDIFFETENTBETWEENTHETWOGROUPSP005CONCLUSIONAGEMAYPRODUCENONSIGNIFICANTINFLUENCEONPROCEDURALSUCCESSRATEANDSAFETYINPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONKEYWORDSCORONARYHEARTDISEASE;PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION;ELDERLY随着澳门地区老龄化问题日益显著,冠心病成为威胁老年人健康的主要疾病,也是导致澳门地区老年人死亡的第二号杀手。随着冠心病药物治疗及冠状动脉介入治疗术PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,PCI的设备及器材改善、介入医生技术改进及操作经验积累,冠心病的介入治疗的安全性和成功率在不断提高。现将医院自2004年1月至2007年6月所进行冠状动脉介入治疗术的75岁以上冠心病患者的情况进行汇总,对其临床特点、冠脉病变类型、PCI成功率、手术的并发症进行回顾性分析,以评价高龄冠心病患者接受冠状动脉介入治疗术的安全性及成功率。1对象和方法11对象2004年1月至2007年6月,在澳门镜湖医院进行冠状动脉介入治疗术的患者高龄组181例,其中男85例,女96例,年龄7594岁年龄≧75岁,平均年龄80468岁,其中稳定型心绞痛36例,不稳定型心绞痛104例,急性心肌梗死41例其中ST段抬高性心肌梗塞36例,非ST段抬高性心肌梗塞11例,陈旧性心肌梗塞13例,心功能不全66例。合并高血压病98例,糖尿病32例,高脂血症67例,肾功能不全24例,脑血管病13例。非高龄组患者223例,其中男145例,女78例,年龄4074岁年龄75岁,平均年龄66574岁。12血管造影应用GEINNOVA2000的全数字平板式造影机,对181例75岁以上及223例75岁以下的冠心病患者进行CAG术。高龄组单支血管病变37例204,两支血管病变76例420,三支血管病变68例378,共对311处靶病变进行了介入治疗。其中A型病变37处119,B型病变111处357,C型病变163处524,其中CTO22处,右冠状动脉77处,前降支156处,回旋支78处,血栓病变34处。两组患者冠脉病变比较见表213介入治疗根据术中冠状动脉病变情况,对狭窄≧70和/或伴不稳定斑块或伴血栓形成的靶病变,选择性进行PCIPTCASTENTING术。其中13例经桡动脉路径,168例经股动脉路径进行PTCA、支架置入术、切割球囊扩张术、旋磨等各种介入治疗术。21例术中进行IVUS检查,辅助检测血管狭窄程度及粥样斑块不稳定性。48例AMI患者中46例采取急诊介入治疗,其中3例合并心源性休克,在人工机械通气及IABP等辅助下进行,2例发病超过24小时患者,1周后行PCI术。手术成功标准血管靶病变处狭窄30,TIMI血流达23级,无紧急冠状动脉旁路搭桥术及死亡等严重并发症。14辅助药物治疗患者术前常规口服阿斯匹林03G,氯比格雷300MG,放置动脉鞘管后即静脉注射普通肝素125X104U,后每小时追加肝素1000U。部分急性心肌梗塞患者术前予GPIIB/IIIA受体拮抗剂INTEGRILIN180UG/KG弹丸式静脉注射,隔10分钟重复1次,以20UG/KG/MIN维持1824小时,术后予低分子肝素CLEXANE4060U,Q12HR,皮下注射,持续37天,术后予氯比格雷75MG,1次/天,服用612月,阿斯匹林01G,1次/天,长期服用。15统计学处理计量资料以均数标准差XS表示,两组间比计数资料比较采用X2检验,Α005为显著性水平。2结果兩組患者臨床資特点較見表1181例接受PCI的75岁以上的病例中,PCI成功173例,总病例成功率为956,而223例75岁以下的病例中,成功216例,总成功率968,两组比较无显著性差异P005。高龄组靶病变311处,成功291处,病变成功率936,血管开通177例,48例急性心肌梗塞介入治疗梗塞血管开通率100。慢性闭塞病变22处,成功17处,成功率773,在181例病例中,170例患者行冠状动脉支架植入术占939,38例行直接冠状动脉支架植入术占224,植入支架304个,人均179个,术中应用药物涂层支架DES为235个占773,裸支架BMS为69例占227,术中应用切割球囊扩张术19例占112,冠状动脉旋磨术1例055,术中辅助IABP15例,行临时心脏起搏器15例。术前靶血管平均狭窄876104,术后平均残余狭窄5765。严重并发症5例276,PCI术后住院期间死亡5例死亡率276,手術相关并发症14例773。非高龄组血管开通219例,植入支架312个,严重并发症6例269,PCI术后住院期间死亡6例死亡率269,手術相关并发症7例314。高龄组手术失败原因311处病变中,15处是CTO或SUBTOTAL闭塞病变,导丝无法通过病变或进入夹层;5处病变导丝虽然通过导丝,但由于血管钙化严重而无法通过球囊。高龄组中严重并发症5例住院期死亡5例,总死亡率276。4例为AMI伴心源性休克患者,1例不稳定型心绞痛患者,为LM3支血管病变,术后出现MODF而死亡非高龄组死亡6例,总死亡率269,两组死亡率比较无显著性差异。高龄组手术相关并发症14例内膜撕裂或夹层形成1例。术中发生严重心律失常2例,见于急性右室心肌梗塞血流复通后,考虑为缺血再灌注损伤,其中心室纤颤1例,经电复律后恢复;心跳骤停1例,经药物治疗及使用临时心脏起搏器后恢复。1例患者股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤,后予外科血管整形手术。3例患者PCI术后心衰加重,经抗心衰治疗及人工机械通气等治疗后好转。术后出现急性肾功能不全5例,4例经短期血液透析治疗后可好转,1例需长期透析治疗。无复流现象1例,予冠脉内注射硝酸甘油、抗凝治疗及IABP辅助治疗后症状好转;术中出现急性血管闭塞1例,经支架植入术后血管再通。兩組患者行PCI手術併發症比較見表三表1兩組患者臨床資料比較例組別例數性別吸煙高血壓糖尿病高脂血症EF40RF疾病類型男女UAPAPAMIOMI75岁組223145788210841784316571345816≧75岁組1818596689832676624361044113注EF左心室射血分數‚UAP稳定型心绞痛,UP不稳定型心绞痛,AMI急性心肌梗死,OMI陈旧性心肌梗塞‚与75岁組比较‚P005‚表2兩組患者冠状动脉病变比較組別病变血管病变血管支数靶病变靶病变類型处支单支2支3支处ABCCTO75岁組3916582543234913414018≧75岁組3933776683113711116322注卡方检验,与75岁組比较‚P005表3兩組患者行PCI手术成功率与并发症、死亡率比較組別例數再通血管例置入支架数手術成功手術严重并发症手術相关并发症住院期間死亡例例例例75岁组223219982312216968626973146269≧75岁组1811779783041739565276147735276注括號內為百分比,卡方检验,其中死亡率比较采用校正X2值,与75岁組比较‚P005‚3讨论冠心病的发病率、病变累及范围和严重程度随年龄增加而升高,近年来许多研究已证实,高龄冠心病患者经冠状动脉介入治疗术有较高的成功率,并发症少1,2。高龄冠心病患者是一组特殊的病例人群,临床類型以不稳定型心绞痛为最常见,而且III级以上心绞痛、急性冠脉综合征者占大多数。本组病例中不稳定型心绞痛104例占574,和AMI共占84。本组病例总成功率为956,75岁以下的病例总成功率968,两组比较无显著性差异P005;而高龄组的术中严重并发症、住院期死亡率分别为276,276,与非高龄组相应的269,269比较无显著性差异,并与国外报道相似3。经皮冠状动脉介入治疗指南将年龄75岁列为PCI治疗成败的预测因素之一。高龄冠心病患者有着自身病理生理特点,各器官功能都有不同程度减退,常合并其他慢性疾病,如脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、外周血管粥样硬化及肾功能不全等,故高龄冠心病患者进行CABG术风险高,死亡率高4。与CAGB术相比,冠脉介入治疗创伤小,并发症少,成功率高,死亡率较低。本组病例中病变的成功率为936,死亡率276。冠脉内支架术可明显降低PCI术后再狭窄率。本组病人中高龄冠心病患者存在较多的心血管危险因素,合并高血压病98例54,糖尿病32例177,高脂血症67例37,肾功能不全24例133,脑血管病13例7。文献报道,高龄冠心病患者的冠状动脉造影结果中多支、多处血管病变、复杂病变、左主干病变、血管完全闭塞、严重钙化、冠脉血栓等明显增多,是高龄冠心病患者冠状动脉的显著特征。由于高龄患者血管弥漫性病变较多,钙化严重,血管脆性大,在球囊扩张时容易出现内膜的严重撕裂或夹层形成,导致急性血栓形成及急性血管闭塞5。在调查病例中,两支血管病变76例420,三支血管病变68例378,复杂病变274处占881。研究认为高龄冠心病患者冠状动脉介入治疗虽然可取得与非高龄患者同样高的成功率,但并发症和死亡率则明显高于后者6。该组病例中高龄患者手術相关并发症为773,与非高龄组相应的314比较有显著性差异,考慮与高龄冠心病患者合并心功能不全及肾功能不全比例较多有关,本组病例中合并心功能不全66例占365,而心功能不全是PCI一个独立危险因素。故对高龄患者PCI治疗须注意围手术期治疗,择期手术术前积极控制心力衰竭、严重心律失常、高血压、高血糖。术中注意器材选择,对完全闭塞病变可采取分级递增球囊扩张,对弯曲及不规则病变,宜选用较小球囊和低压扩张以减少内膜撕裂,对分叉病变可采用双导丝或双球囊技术,紧急手术的心衰患者,可在人工机械通气及IABP等辅助下进行。高龄患者常合并肾功能损害,对多支或复杂血管病变进行介入治疗时,应尽量控制造影剂用量,减少造影剂肾病发生。术前后可予适当的水化治疗,有报道认为,合并肾功能不全患者术前、后应用乙酰半胱氨酸FLUIMUCIL可改善肾功能损害,必要时可短期应用血液透析治疗。38例行直接冠状动脉支架植入术占224,既可尽快开通犯罪血管,缩短心肌缺血时间,也可减少造影剂用量。48例AMI患者中有46例采取急诊冠脉介入治疗,2例发病超过24小时患者,1周后行PCI术,梗塞血管开通率100,死亡3例,死亡率62。说明急诊介入治疗AMI是快速且有效的,合并心源性休克是导致病例死亡原因。研究表明与溶栓治疗比较,急诊介入治疗既可尽快开通犯罪血管,缩短心肌缺血时间,也可减少出血等并发症发生,缩短住院时间,减低近期和远期死亡率。7资料结果表明,高龄因素对冠状动脉介入治疗的成功率和安全性无显著影响,只要严格掌握PCI适应证及手术时机,75岁以上冠心病患者进行PCI治疗有较高的成功率和安全性。参考文献1THROMPSONRC,HOLMESDRJR,GRILLDG,ETALCHANGINGOUTCOMEOFANGIOPLASTYINTHEELDERLYJAMCOLLCARDIOL,1996,278~142REYNENK,KUNKELB,BACHMANNB,ETALPTCAINELDERLYPATIENTSACUTERESULTANDLONGTERMFOLLOWUPEURHEARTJ,1993,141661~16682GAXIOLAE,VLIETSTRARE,BROWNEKF,ETALISTHEOUTCOMEOFCORONARYSTENTINGWORSEINELDERLYPATIENTSJCARDIAL,1998,1137~403ZACEKP,DOMINIKJ,HARRERJ,ETALMORBIDITYANDMORTALITYINPATIENTS70YEARSOFAGEANDUNDERGOINGISOLATEDCORONARYARTERYBYPASSSURGERYACTAMEDICA,2001,441091144ABIZAIDAS,MINTZGS,ABIZAIDA,ETALINFLUENCEOFPATIENTAGEONACUTEANDLATECLINICALOUTCOMESFOLLOWINGPALMAZSCHATZCORONARYSTENTIMPLANTATIONAMJCARDIOL,2000,85338~3435BATCHERLORWB,ANSTROMKJ,MUHLBAIERLH,ETALCONTEMPORARYOUTCOMETRENDSINTHEELDERLYUNDERGOINGPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONSRESULTIN7472OCTOGENARIANSNATIONALCARDIOVASCULARNETWORKCOLLABORATIONJAMCOLLCARDIOL,2000,36723~7306BERGERAK,SCHULMANKA,GERSHBJ,ETALPRIMARYCORONARYANGIOPLASTYVSTHROMBOLYSISFORTHEMANAGEMENTOFACUTEMYOCARDIALINFARCTIONINELDERLYPATIENTSJAMA,1999,282341~348
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