白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].pdf白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].pdf

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168成OURNA都LC医H学E院DIL学CO报2011JUN,JOURNAOFCHENGDUMEDICACOLLEGE62L‘”11”、‘7DOI10.3969/J.ISSN.16742257.2011.02.022论著白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察谢丽莲,朱俊东,陈文芳,周民稳郴州市第一人民医院眼科,湖南郴州423000【摘要】目的探讨白内障超声乳化联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼合并自内障的临床疗效。方法闭角型青光眼合并白内障患者80例80只眼,采用超声乳化白内障吸除及硬质人工晶状体植入术。观察手术前后眼压、前房深度、前房角、视力情况及术中术后并发症,术后随访时间6月~2年。结果术后80只眼最佳矫正视力均有不同程度提高,平均眼压13.99.7~20.8MMHG。前房深度均明显增加,房角均较术前增宽。术后并发症主要为角膜水肿及前房反应。结论急性和慢性闭角型青光眼伴有白内障者,房角开放1/2情况下,行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术,是一种安全有效的治疗方法,不仅能治疗白内障,提高视力,而且能控制青光眼。【关键词】超声乳化白内障吸除术;原发性闭角型青光眼;白内障;人工晶状体【中图分类号】R779.6【文献标志码】A【文章编号116742257201102016804CLINICALOBSERVATIONOFPHACOEMULSIFICATIONCOMBINEDWITHINTRAOCULARLENSIMPLANTATIONFORANGLECLOSUREGLAUCOMAANDCATARACTXJELILIAN,ZHUJUNDONG。CHENW打如珂G,ZHOU啦卵一钆嗍DEPARTMENTOFOPHTHALMOLOGY,THEFIRSTPEOPLESHOSPITALCHENZHOU,HUNAN423000,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOOBSERVETHEEFFICACYOFPHACOEMULSIFICATIONCOMBINEDWITHINTRAOCULARLENSIMPLANTATIONINTREATINGANGLECLOSUREGLAUCOMAANDCATARACT.METHODS80CASES80EYESOFANGLECLOSUREGLAUCOMAANDCATARACTPATIENTSUNDERWENTPHACOEMULSIFICATIONCOMBINEDWITHINTRAOCULARLENSIMPLANTATION.INTRAOCULARPRESSUREIOPANTERIORCHAMBERANGLE,ANTERIORCHAMBERDEPTHANDVISUALACUITYBEFOREANDAFTEROPERATIONASWELLASINTRAOPERATIVEANDPOSTOPERATIVECOMPLICATIONSWEREOBSERVED.THEFOLLOWUPTIMEWAS6TO24MONTHS.RESLUTSAFTEROPERARION,THEBESTCORRECTEDVISUALACUITYIMPROVEDINALL80EYES.THEMEANLOPWAS13.99.7~20.8MMHG.BOTHANGLEANDDEPTHOFANTERIORCHAMBERINCREASED.THEMAINPOSTOPERATIVECOMPLICATIONWASCOLTLE.ALEDEMAANDANTERIORCHAMBERREACTION.CONCLUSIONPHACOEMULSIFICATIONCOMBINEDWITHINTRAOCULARLENSIMPLANTATIONISASAFEANDEFFECTIVEWAYTORESTOREVISIONANDCONTROLINTRAOCULARPRESSUREINCATARACTPATIENTSCOMBINEDWITHACUTEORCHRONICANGLECLOSUREGLAUCOMA.KEYWORDSPHACOERNULSIFICATION;ANGLECLOSUREGLAUCOMA;CATARACT;INTRAOCULARLENS急性闭角型青光眼的临床前期、发作期、缓解期及慢性闭角型青光眼的早期,房角粘连180Q隋况下,其传统的治疗方法是施行周边虹膜切除术1’2,通过解除相对性瞳孔阻滞,而达到预防房角关闭,防止青光眼发作的目的。对于白内障摘除治疗闭角型青光眼是目前青光眼治疗领域争论的焦点问题之一。单纯白内障超声乳化吸除术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障,可以解除晶状体因素所引起的瞳孔阻滞而诱发的房角关闭,促使房角重新开放,降低眼压。我院于2008年6月至2010年6月行白内障超声乳化吸除联合硬质人工晶状体植入术治疗合并白内障的原发性闭角型青光眼80例80只眼,现报道如下。1资料和方法1.1一般资料2008年6月至2010年6月,我院对80例80只眼诊断为原发性闭角型青光眼伴白内障患者施行超声乳化白内障吸除联合硬质人工晶状体植入术,其中男42例42只眼,女38例38只眼,年龄万方数据谢丽莲.等.自内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察16951一84岁,平均65.8岁。全部患者的晶状体都存在着程度不一的混浊,按照LOCS分级法,Ⅱ级核34例,Ⅲ级核38例,Ⅳ级核8例。1.2病例选择病例人选标准①临床确诊为原发性急性闭角型青光眼临床前期、发作期、缓解期或原发性慢性闭角型青光眼;所有患者术前行常规房角镜检查,动态下所有病例房角开放1/2。②合并老年性白内障,视力为手动/眼前~O.4;其中O.1者38例,0.1~0.2者29例,0.3~O.4者13例。术前用匹罗卡品眼液、噻马心安眼液、醋氮酰安片及甘露醇注射液等药物控制眼压,对于药物不能控制眼压者则行前房穿刺术控制眼压。1.3术前检查患者术前均进行视力、最佳矫正视力、GOLDMANN眼压测量、裂隙灯检查、前房角镜检查以及UBM检查。术前未治疗眼压平均为24.211.3~55.6MMHG,经药物降眼压治疗术前眼压平均为18.510.722.8MMHG。术前常规全身检查,超声检查排除视网膜脱离、玻璃体混浊等情况。A超测量眼轴长度,并输入角膜曲率,按照SRKT公式计算出人工晶状体度数,并用非接触角膜内皮镜做角膜内皮计数。1.4仪器与材料超声乳化仪美国爱尔康公司生产UNIVERSALⅡ型;人工晶体美国博士伦公司PMMA硬质人工晶体,光学部直径为5.5MM,总长度12.75RLLIN,屈光度5.O~25.0D不等。非接触角膜内皮镜由日本KONAN公司生产。黏弹剂为国产透明质酸钠上海其胜。1.5手术方法手术由专人完成。术前1H滴复方托毗卡胺美多丽眼液散大瞳孔,常规麻醉。在鼻上或颞上9001200方位做以穹隆部为基底的结膜瓣,作巩膜隧道切口及角膜辅助切口;瞳孔过小则前房注入低浓度肾上腺素及分离虹膜后粘连扩大瞳孑L,前房注入透明质酸钠,用自制截囊针作5。0连续环行撕囊,做水分离核与皮质。Ⅱ~Ⅲ级核采用原位超声碎核法。采用超声脉冲模式,能量7090%,负压200250MMHG,吸引流量3035ML/MIN。IV级核均采用拦截劈裂法。采用普通超声乳化模式,超声乳化能量90100%,负压为200250MMHG,吸引流量3035ML/MIN。超声乳化时间8S~1MIN35S。超声乳化核时,超乳头始终朝下。灌注抽吸残留皮质,抛光后囊膜,再次前房注入透明质酸钠,全部病例植入5.5MM一体式PMMA后房型人工晶体于囊袋内。彻底抽吸干净透明质酸钠,注入BSS液恢复前房,密闭切口,术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏美国爱尔康公司生产。1.6术后处理手术当天包眼,术后第一天开始滴妥布霉素地塞米松滴眼液,第一周每天6次,第二周每天4次;术后第一天开始用普拉洛芬滴眼液滴眼,每天3次,共1月。注意监测眼压情况,如有眼压升高,则加用降眼压药,前房有渗出者用托吡卡胺散瞳。术后随访6个月至2年。1.7统计学方法采用配对T检验,P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1视力比较80只眼术后最佳矫正视力均有不同程度提高,术后3D最佳矫正视力≥O.5者55只眼68.8%,最佳矫正视力0.4~O.1者19只眼23.8%,最佳矫正视力O.1者6只眼7.5%;术后3个月的最佳矫正视力TO.5者65只眼81.3%,最佳矫正视力者0.4~O.1者12只眼15.0%,最佳矫正视力0.1者3只眼3.8%。术后3个月最佳矫正视力0.1者眼底检查发现视盘颜色苍白,C/D0.8~1.0。手术后随访期最佳矫正视力与术前相比,差异有统计学意义P0.05。2.2眼压变化闭角型青光眼80只眼术前未治疗的眼压平均为24.211.3~55.6MMHG,经药物降眼压治疗术前眼压平均为18.510.7~22.8MMHG。接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术的80眼术后平均眼压为13.99.7~20.8MMHG,差异有显著性意义P0.05。术后随访6个月至2年的80眼未发现眼压升高。2.3房角和前房80只眼术前中央前房普遍较浅,平均前房深度为2.22土0.29MM,术后前房深度均明显增加,平均为3.260.39MM;手术前后相比,差异有统计学意义PO.05。房角镜检查,观察前房角结构变化,患者虹膜膨隆程度减轻,房角均较术前增宽,万方数据170成都医学院学报2011年6月,62房角粘连关闭象限也不同程度开放,粘连范围缩小甚至消失。术后3个月时80只眼房角全部开放及粘连180。100.0%。2.4术后并发症术后早期1只眼发生一过性高眼压1.3%,经用高渗剂静脉滴注,噻马心安滴眼液滴眼,2天内眼压得到控制。10例发生角膜水肿12.5%,经加强局部激素应用、高渗盐水等保守治疗后,一周内完全恢复。前房反应12眼15.O%,表现为房水闪辉~,前房纤维素性渗出,经散瞳、皮质类固醇激素滴眼液及非甾体滴眼液滴眼治疗很快吸收,1周后完全吸收,无虹膜后粘连者。术中无后囊膜破裂发生;术后未见眼内炎、视网膜脱离等其它严重并发症。3讨论白内障、青光眼是目前世界上最主要的两种致盲性眼病。原发性闭角型青光眼是一类由目前尚不完全清楚的原冈而导致房角突然或进行性关闭,周边虹膜阻塞小梁网使房水排出受阻,眼内压急聚升高或进行性升高的一类青光眼。房角结构、前房深度、晶状体位置和虹膜组织结构成为引起房角关闭的重要解剖因素3,41,对于具有眼轴短、角膜较小、前房浅、房角窄、前房浅等解剖特征的老年青光眼合并白内障的患者,晶状体厚度增加,晶状体悬韧带松弛所致的晶状体相对位置前移,使得瞳孔缘与晶状体表面接触紧密,房水越过瞳孔时阻力增加,通常是原发性闭角型青光眼潜在的始动因素,是引起原发性闭角型青光眼相对性瞳孔阻滞的重要原因5。7。原发性闭角型青光眼和老年性白内障均是40岁以上人群的高发病,在临床上往往发现两者共存。因此,寻找一种既能有效降低眼压又能提高视力或防止白内障导致视力进一步下降的新疗法显得尤为重要。随着超声乳化白内障吸除术的发展,青光眼合并白内障手术的适应证逐渐扩大810。许多学者研究发现白内障超声乳化手术后可降低眼压1112,在闭角型青光眼的手术治疗中,如何解决发病机制中的晶状体因素,国内外报道单纯采用晶状体摘除及人工晶状体植入术能降低眼压2。在原发性急性闭角型青光眼中,瞳孑L阻滞是发生房角关闭的最主要因素1。闭角型青光眼合并白内障由于其晶状体较厚,位置较靠前,摘除晶状体术后由于晶状体摘除和人工晶状体植入,中央前房加深后,瞳孔缘相对位置平坦,瞳孑L阻滞解除,在一定程度上解除了前房角拥挤,从而使非粘连性关闭的前房角开放,房水由未粘连的小梁网引流,从而达到眼内引流的目的。因此,对于原发性急性闭角型青光眼,采用超声乳化联合后房型人工晶状体植入术可解除瞳孑L阻滞,使前房角再度开放或粘连减少,从而控制眼压。同时,白内障超声乳化联合人工晶状体植入术去除了晶状体混浊对于视功能的影响,因而术后视功能明显提高。本文所选病例是术前可控制眼压到正常的合并老年性白内障的闭角型青光眼,病例人选标准为原发性急性闭角型青光眼临床前期、发作期、缓解期或原发性慢性闭角型青光眼;所有患者术前行常规房角镜检查,动态下所有病例房角开放L/2。通过单纯晶状体的替换过程,眼前段空间加大,房角重新开放,解除了粘连,缓解了高眼压状态,从而达到防止视功能进一步损害的目的。在施行白内障超声乳化及人工晶状体植入术过程中,将较厚且位置偏前的混浊晶状体摘除,并植入人工晶状体,从而使前后房的空间增大,周边虹膜不再堵塞房角,瞳孔阻滞得以解除,进而降低了眼压。术后全部患者周边前房深度均≥O.4CT。在施行白内障超声乳化及人工晶状体植入术的80只眼中,经6~24个月的随访观察,眼压控制在21MMHG以下者80只眼100%。对于房角粘连1/2的闭角型青光眼合并白内障病例,我们主张行青白联合术;对于这种病例,单纯行白内障摘除术有可能不能控制H艮压。本文中的80例80只眼中,晶状体混浊为成熟期8只眼,晶状体混浊为非成熟期72只眼,术后所有患者的矫正视力均有不同程度的提高,矫正视力DO.1者3只眼,眼底检查视盘颜色苍白,C/D0.8~1.0。白内障手术的适鹰巳随着手术方法的不断改进发生了根本的变化,即他财于单纯白内障,视力也不再是衡量手术时机的标准。特别是对于合并老年性白内障的闭角型青光眼的患者,如摘除晶状体,可以使房角重新开放,加大前后房空间,解除瞳孑L阻滞,从而创造降低眼压、减少视野损伤的机会,更有效地保护视力。这种方法可有效地治疗合并白内障的原发性闭角型青光眼。在闭角型青光眼合并白内障的手术治疗中,由于患者术前眼压高,处于炎症期,以及术中由于前房浅、瞳孔小等因素导致手术操作困难,容易发生角膜水肿、前房反应重等并发症1315。我们的体会是万方数据谢丽莲,等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察171①术前用匹罗卡品眼液、噻马心安眼液、醋氮酰安及甘露醇注射液等药物控制眼压,对于药物不能控制眼压者则行前房穿刺术控制眼压。并且术前3天滴妥布霉素地塞米松滴眼液,减轻炎症反应;②瞳孑L过小则术中前房注人低浓度肾上腺素及分离虹膜后粘连扩大瞳孔,且前房注入黏弹剂进一步扩大瞳孔,保证瞳孑L大于4MM;③超声乳化核时,Ⅱ~Ⅲ级核采用原位快速劈裂法,Ⅳ级核均采用拦截劈裂法。超声乳化核时,超乳头始终朝下,这样就有利于减少角膜内皮损伤,增强超乳效率;④术中植入人工晶状体后,将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸黏弹剂和残留的色素,避免由于黏弹剂残留而导致的眼压升高;⑤术后用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液频繁滴眼控制炎症反应。综上所述,我们认为在原发性闭角型青光眼合并有白内障者,房角开放1/2情况下,单纯行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术,是一种安全有效的治疗方法,既可治疗白内障,提高视力,又可以达到术后控制青光眼发作的目的,还避免了二次手术,减轻了患者的痛苦和经济负担,值得临床推广。参考文献E13惠延年.眼科学.第6版EM.北京人民卫生出版社,2004,140141.E23葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察EJ.中华眼科杂志,2001,375355358.E33王宁利,欧阳洁,周文炳.等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究EJ.中华眼科杂志,2000,36146.E453E67E89J103E113RQ213E143E153李凤鸣.眼科全书M.北京人民卫生出版社,1999,18561857.刘家琦,李凤鸣.实用眼科学EM.第2版.北京人民卫生出版社2000427428,420421.刘乔,严雅静,张薇华.原发性闭角型青光眼晶状体摘除前后前房深度和房角的对比J.中国实用眼科杂志,2000,1813335.周文炳.临床青光眼M.北京人民卫生出版社,2000176177.鲁铭。罗艳.前房穿刺联合超声乳化白内障摘除治疗急性闭角型青光眼EJ3.中国医师杂志,2009,116788789.臧晶。鲍炯琳,何利蓉,等.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的临床观察口.中国实用眼科杂志,2003,2111832833.罗玉蓉,卓业鸿,白玉婧.等.白内障超声乳化显微手术治疗急性闭角型青光眼的临床体会J,中华显微外科杂志,2008。315390392.张建强.白内障超声乳化术治疗闭角型青光眼临床分析EJ3.国际眼科杂志,2008,8714621463.卓业鸿,魏雁涛,王梅,等.超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的临床疗效观察EJ3.中华显微外科杂志,2006,29Z103105.肖伟。丁鸿雁,濮伟,等.超声乳化晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效观察EJ.中国实用眼科杂志,2008,2613437.闷仲朝。闫静君.白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术治疗急性闭角型青光眼11例EJ3.中原医刊,2006,33175657.刘绍峰,黄志强,方向阳,等.超声乳化治疗闭角型青光眼的适应证及疗效分析J3.中国实用眼科杂志,2009,275462464.20110416收稿,20110515修回本刊欢迎各类基金课题论文为了更好地开展国内外学术交流,促进医药卫生事业的发展,成都医学院学报鼓励广大作者将基金课题包括国家自然科学基金、省、部级、厅、局级课题产生的论文投递我刊发表。基金项目需注明基金名称及编号。用英文撰写的稿件投稿时应附上中文稿。热忱欢迎广大作者踊跃投稿万方数据
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