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白内障防盲管理工作中的临床卫生经济学研究.pdf白内障防盲管理工作中的临床卫生经济学研究.pdf -- 5 元

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主堡医堂叠班笪理盘壶塑生旦箍鲞筮翅垦塾i』丛旦墅i基塑丛竖跹垒g兰鲤尘呈,№堡。207白内障防盲管理工作中的临床卫生经济学研究肖林吴海洋【摘要】综合评价我国白内障盲防治工作,阐述临床卫生经济学的指导意义,提出借鉴先进国家的经验,进行多地区、多部门的宏观测评,制定方便可及、可支付得起的、可持续的、同时又是高质量的白内障手术服务体系,这是我国防盲治盲的重要手段。【关键词】自内障经济学,医学临床医学ClinicmedicaleconomicsonmanagementofcataractblindnessX,A0L/n.WU月ai.yang.OphthalmicDepartmentofBe畸ingUnivers时ninthclinicmedicalcollage.Be珏i喀100038,P.R.China【Abstract】ThisreviewsummarizedandestimatedthemanagementofcataractblindnessinChinarecently,andintroducedthepurportofclinicmedicaleconomies.Basedonit,itW88proposedthatourservicesystemofcataractblindnesscouldusetheexperiencesofothercountriesasreferenceandengagedinmoreinvestigationsinsearchofChinesewayforcataractblindness.【Keywords】CataractblindnessEconomics,medicalClinicalmedicine1我国白内障盲的现状1.1自内障是世界致盲的首要原因世界上50%的盲人都是由白内障引起的。在未来几年,还没有有效的预防方法。所以白内障防盲工作主要是手术治疗。在美国口J,白内障是致盲和视力损害的重要原因,造成近50%的40岁以上成人低视力。据美国眼病流行病学调查组估计,到2020年基于美国人口普查,患白内障人口中白内障盲将增加50%。相比而言,中国尚属于发展中国家,白内障防盲工作更为重要。从我国近几年情况来看,白内障将继续是最主要的致盲原因,并且是可治愈的。老年性白内障发病率40一60岁为35%,6070岁为80%,80岁以上几乎100%p。因此中国是世界上白内障盲人最多的国家,约有500万人,占全世界盲人的18%。就绝对数字而言,中国盲人数早已超过如丹麦、芬兰或挪威等国的国家人口。在中国每年约有40万人失明。这意味着每分钟就会出现一个盲人。1.2老龄化社会与我国的白内障盲白内障是年龄相关性疾病。我国白内障盲如果允许目前的趋势继续保持不变,到2020年预计中国作者单位100038北京,北京大学医学第九临床医学院眼科肖林100039北京,北京武警总医院眼科吴海洋的盲人将增加4倍。加重这一状况的首要因素是中国人口老龄化。据国家统计局抽样调查,2003年65岁以上人口已达10980万人,占总人口的8.5%,比1990年的5.6%提高了2.9个百分点到2040年预计将达2.5亿以上,占总人口的23.79%,60岁以上的人口是20多岁人口的2~3倍。随着国人寿命的延长,必然出现白内障致盲的个体逐年增加。2我国白内障盲人群的特殊性与防盲工作面临的问题2.1老龄化社会与防盲工作的种种矛盾更加突出中国社会科学院老年科研中心老龄化小康指标体系课题研究中指出,未来10年,中国将步人老龄化高峰期。在老龄化加速过程中,存在各种矛盾和不协调状况,主要是老龄人口的贫困化趋势日益加剧,表现为老年贫困率升高,收入水平下降,已逐渐成为当前社会的弱势群体。由于种种原因,我国老年人口贫困率比全国人口贫困率高出一倍以上,同时老年人是疾病的高发人群,医疗保障差,覆盖率低,尤其是农村老人基本没有社会保障。我国作为一个发展中国家,未富先老,意味着将承担巨大的社会经济负担。解决白内障盲不仅提高白内障患者的个体生活质量,也将减轻社会和家庭的负担。然而,老年人既是白内障高发群体,又是低收入万方数据208生堡匡堂型硒篮理盘查塑堡旦筮益笙翅鱼i丛型盟曼丛罂△竖QQY型盟堡及贫困化比率高的群体。尽管我国政府已经重视对这方面的政策和财力的支持和投入,但是有限资源与白内障盲现状的矛盾仍然非常突出。2.2白内障防盲工作亟待寻求适合国情的有效途径同美国等经济发达国家相比,我国正处于经济发展中,我国的白内障防盲工作正面临着更多值得注意的问题。例如根除白内障盲工作进展迟缓,复明质量亦有待提高医院收入和百姓支付能力的不平衡公立医院的市场化和商业化导致贫困人群看病难、看病贵的状况基层眼科质鼍和服务水平低下眼科服务难以持续等¨J。这些都造成我国白内障手术率远远低于印度等发展中国家。每个国家白内障复明工作评定标准为白内障手术率CSR,是指每天每百万人人群中完成的白内障手术量J。美国、日本等发达国家CSR达5000以上,非洲200。在发展中国家,印度以其适合国情的方式最高值已达5800。中国和印度在防治白内障盲方面情况比较表1。表1中国和印度在防治白内障盲情况比较各国解决白内障盲的方式各有不同。例如美国白内障手术有两种支付方式∞J,即医疗保险预支和自费。白内障患者79%得到医疗保险的支付,但是医疗保险支付的白内障患者与自费患者比较,手术前等待时间长,手术前的视力较差。近几年美国医疗保险支付额逐年上升,但是与其他疾病相比,白内障手术支付额上升是适度的。通过比较,研究者发现大都市高度集中的眼科医生与高的白内障手术率并不平行J,仅在南加州地区悼。如果不计年龄、性别和糖尿病等因素,自费负担自内障手术率是医保患者的2倍。可见白内障手术覆盖率应与经济现状和医疗保险覆盖率有直接关系。就我国目前经济状况来说,实现高资金投入解决白内障复明手术服务问题是极不现实的,借鉴其他发展中国家的经验,寻找适合我国国情的,行之有效的防盲治盲的途径,为白内障盲人尤其是对弱势群体中白内障患者提供方便可及、可支付得起的、可持续的、同时又是高质量的白内障手术服务体系,是我们防盲治盲的首要任务一。因此,可以认为在未来的几年,寻找费用低廉、方便有效、保证服务质量的白内障复明服务形式应是我国未来防盲工作重点之一。医疗服务是老年人最需要和最关注的问题。建立一个适合我国国情的白内障复明体系,是政府、社会及医务人员共同致力的事业。3临床卫生经济学对开展白内障手术的指导意义3.1白内障防盲工作管理应遵循科学规律寻找适合我国国情的白内障防盲管理模式,应遵循临床经济学评价方法u到来指导政策制定者进行决策,为卫生医疗服务的资源配置和优选项目的确定提供有力的科学依据,提高白内障防盲工作的社会效益和经济效益。什么是白内障手术适应证美国眼科学会【1叫对成人白内障规定的手术适应证是①视功能不能满足白内障患者的视力要求②晶状体浑浊影响眼后节疾病的诊断和治疗③晶状体引起的炎症和造成前房角关闭所致的青光眼。白内障手术标准基于视力下降和功能缺损如驾驶、阅读及其他日常生活困难。由于白内障所致视功能障碍如深度觉和对比敏感度下降造成老人摔伤及髋骨骨折的几率增加J,对白内障手术后病人进行了46年的随访,发现术后车祸亦有所下降¨2|。说明白内障手术后效果好,明显提高了生活质量。白内障防盲手术结果应有评估手术利用的医保支付款和手术医疗质量的相关性指标,而不是单以CBR评价白内障手术的医疗价值。国际上通过临床经济学评价方法¨到来指导成本一效果分析方法如何辅助医生、患者以及政策制定者进行决策,为卫生医疗服务的资源配置和优选项目的确定提供有力的科学依据。眼科界了解成本分析及成果一效果分析在卫生保健决策中起着日益关键的作用,有利于适合国情的费用低廉、方便有效、保证服务质量的白内障复明服务形式的探讨和实践。3.2常用的临床卫生经济学方法成本一效果分析CEA即消耗的资源带来的具体收益,计算某项干预措施所耗费的资源美元带来的收益,结果可用生存年数或保留较好视力年数或其他形式表示。从白内障防盲工作卫生经济学中可以了解每一种白内障手术方式成本消耗后得到万方数据生堡匡堂整亟蟹堡盘查塑生旦筮鲞筮魍垡也』坐堕墅i堕塑丛磐避,△竖Q塑奠璺209的效果Cresswell等所做的眼科成本分析¨41是一个好的示例,在仅能从事白内障手术的中心行白内障摘除术,要比在能从事各类眼科手术的中心行该手术费用更低。白内障手术成本应该包括固定成本、职员成本、日常医院营业费、病人护理和消费成本,如果营业成本费用高必然导致白内障手术费用的提高。因此提供安全便利有效、效益好的白内障手术需要大量临床经济学分析以指导实际操作。成本一效用分析CUA是指如果干预的效果以保留的生存年数表示,同时对其用疾病引起的生活质量的丢失以及干预引起的副作用做校正,其中最常用的指标是质量校正生存年数QALY。CUA被看成是一种最囊括万象的生存质量分析方法¨5。J,可以合并每一种可能与健康状态相关的参数。大体上,成本~效用比成本一效果比可看作是,新治疗的费用一目前治疗的费用/新治疗的效果一目前治疗的效果。成本~效用分析是循值医学的基础,即从一项干预措施的资源美元付出中,带给患者最高的可察觉的价值。目前常用时间权衡法timetradeoff,例如一个有待白内障手术的患者65岁,期望寿命80岁,愿意用2年寿命换取理想的视力,效用值l一2/80一650.867。效用值为1.O健康状态完好到0.0死亡之间,越接近1.0表明与健康状态相关的生命质量越好,反之亦然。Brown等人研究与眼健康状态有关的效用值,发现眼部效用值与该患者的视力相接近,与视力下降的程度之比和视力损失的原因有相关性。总之,测定一白内障患者手术后所延长的寿命年QALY及定量反映疾病负担的伤残调整生命年DALY,确定成本低、效果好的白内障手术干预措施,注重了社会效益成本一效益分析CBA比较不同手术方式所有成本和效果用通用货币量为单位,与国内及国际不同区域比较,指导开展更适合本地区的白内障手术¨引。4白内障盲复明临床经济学研究概况国内外对于白内障手术成功率高有比较一致性的认可。各国对白内障手术的卫生经济学分析的程度和范围不同。2006年美国和欧洲眼科学会对白内障手术的开展进行多方面的调研¨9l,包括不同地域的白内障手术率、手术效果、白内障手术效值分析以及白内障手术费用支付情况,得出①医疗保险总支付额最高的疾病是白内障手术,其原因是老龄人群中自内障发病率高②过去几年白内障医保费用相比其他疾病费用上升幅度相对平缓③相对30种急、慢性疾病的医保支付,白内障患者得到的医保支付水平最高④白内障手术效果好,包括提高视力,并发症少,减少其他功能的损伤,改善白内障患者生活质量⑤白内障治疗的效益远远大于成本。同是发展中国家,印度主要是有系统地进行了白内障手术的成本分析和成本效益分析,制定经济有效的手术干预措施,找出适合国情的途径。如何使一个高效的白内障手术医生执行大量白内障手术,还要降低手术费用、并发症少呢他们主要选择小切口无缝线非超声乳化白内障摘除术,并取得了成功的经验。印度一学者Ⅲ1对目前白内障手术技术超声乳化术PHACO,非超声乳化小切口术MSICS和现代白内障囊外摘除术ECCE用临床经济效益规则评判其直接和间接成本。如每个手术平均费用,社会保障和个人经济费用提供每个手术的直接费用。如不包括交通饮食、医药、眼镜、经济活动费用等,得出了3种方式的比较,在社保费用即政府提供费用上MSICS最低,手术费用也是MSlCS最低的结论。因此指出该术式社会负担最小,在公有或非公有制医院中值得采纳。在印度、尼泊尔B¨等发展中国家,大量开展无缝小切口白内障手术达到了发达国家的手术水平。这一经验已得到我国眼科界的关注Ⅲ1。马来西亚卫生部所属3家医院∞纠的白内障手术成本效益及效用分析得出结论,白内障手术不同术式ECCE、PHACO比较没有显著差异,而卫生部医院白内障手术成本高缘于医院营业成本非手术直接成本高。HamedⅢ1等通过卫生经济学方法研究了门诊和住院白内障手术两组,比较了安全性、可操作性、手术效果、成本效益分析、手术并发症等,认为门诊手术的成功率、安全性、成本效益可以接受,但是门诊手术的术后早期并发症有明显的差别,眼内压增高的危险性增大而手术危险程度差异不明显,提出还应增加两种情况的对比观察来进一步证实这些结论的可靠性。在我国,超声乳化术是近几年来在我国开展的最迅速的白内障手术方式,比起印度等发展中国家,在这方面我们是有技术领先优势的。但是,由于开展超声乳化手术需要付出昂贵代价,如不断增长的费用,高资金投入的设备,长而困难的学习曲线,高难度和高风险的手术操作。新加坡ArthurSMLim万方数据生堡匿堂登堡篮堡盘壶2鲤生旦筮鲞筮翅g也』丛型墅曼塑丛垒醒垒g塑,Y21盟兰认为即使在良好的培训中心里,最初100例并发症发病率也相当高。这种术式难以满足规模化、高质量低投入的白内障防盲手术的社会需求。因此有人指出Ⅲo在我国目前的情况下,开展超声乳化手术难以解决更广大白内障患者复明的需求。中国许多眼科学者从未停止探索适合本国国情的白内障防盲的途径。徐亮【91认为要开展低成本的白内障手术,需要高效率的管理及大批量的手术支持,即建立高效率的手术中心和高效率的组织模式。周激波、管怀进等人Ⅲ1通过对我国目前主要的防盲措施即向经济文化发展相对滞后地区派医疗队进行集中白内障手术的方式进行调查,得出结论,这种措施明显提高了白内障患者的视功能和生存质量。但术后随访工作的不正规,可能影响其视功能和生活质量的稳定。何伟等人∞1通过对非超乳小切口囊外白内障摘除与超声乳化白内障吸出术的随机比较,提出非超乳小切口囊外白内障摘除更适合中国国情。目前国内的研究多为白内障手术方式的成本效益分析∞。29】。进入新世纪以来,我国的防盲治盲工作取得了重大进展,但目前还存在着一些亟待解决的问题1,主要有白内障手术率提高幅度不大,缺少防盲治盲的强有力的组织领导和全国性规划,在发展眼科事业的同时对防盲治盲的关注不够。为了使我国有限的卫生资源在消除白内障盲中发挥更大的作用,使更多的白内障患者受益,我们应借鉴先进国家的经验,进行多地区、多部门的宏观测评,有关管理部门应发挥协调统一、科学指导的作用。5结论中国人口老龄化大大增加了白内障盲患者的数量,我国国情需要寻找费用低廉、方便有效、保证服务质量的白内障复明服务形式。成本分析及成果一效果分析在卫生保健决策中起着日益关键的作用。在卫生及医疗工作中常使用四种经济评估方法①成本分析比较相同结果多个项目的成本成本最小化分析。②成本一效果分析比较干预效果。③成本一效用分析是用保留的生存年数表示干预的效果的分析,效用值最常用的指标是质量校正生存年数QALY。④成本一收益分析以增加或减少的货币数来表示干预效果的分析。使用这些成本效果分析方法辅助医生、患者以及政策制定者进行白内障手术方法及开展白内障防盲工作的决策,建立一个适合我国国情的白内障复明体系,是政府、社会及医务人员共同致力的事业。参考文献1WoodCM.Surgeryforcataract.BMJ,2007,33420107.2EyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.Prevalenceofcataractandpseudophakia/aphakiaamongadultsintheUnitedStates.ArchOphthatmol,200412248794.3DavidA,AbhayV.Cataractandsurgeryforcataract.B砌,2006,33315128132.4赵家良深入开展防盲治盲是我国眼科医师的社会责任.中华眼科杂志,2005,41135.5赵家良.扎实高效地做好防盲治盲工作.中华眼科杂志,1999,3515329335.6JavittJC,KendixM,TielschJM,eta1.Geographicvariationinu.tilizationofcataractsurgery.MedCare,19953390105.7GeldzweigCL,MittmanBS,CarterGM,eta1.VariationsincataractextractionratesinMedicareprepaidandfeeforservieesettings.JAMA,199727717654.8JavittJC,KendixM,TielschJM,eta1.Geographicvariationinutilizationofcataractsurgery.MedCare,19953390105.9徐亮.提高农村白内障手术率关键何在.眼科,2005,14145.10AmericanAcademyofOphthalmologyAnteriorSegmentPanel.Preferredpracticepaaem.Cataractintheaduheye.SanFranciscoAmericanAcademyofOphthalmology,2006.20060721.Availableathup//www.aao.org/ppp.AccessedJuly21,2006.儿FelsonDT,AndersonJJ,HannanMT,eta1.ImpairedvisionandhipfracturetheFraminghaOlStudy.JAmGeriatrSoc。198937495500.12OwsleyC,MeGwinGJr,SloaneM,eta1.Impactofcataractsurgeryonmotorvehiclecrashinvolvementbyolderadults.JAMA,20022888419.13严良冯学山,费用一效果分析法在白内障治疗效果评价中的应用.中国实用眼科杂志,2005,22332190223.14Brown.GC,BrownMM,Sharma.M.Healthcareeconomicanals∞.Retina,.2004,241.139146.15BrownGC,Visionandqualityoflife.TramAmOphthalmolSOC,199997473512.16BwwnGC,BrownGC.SharmaS,eta1.Utilityvaluesandd/abetieretinopathy.AmJOphthalmol,1999128324330.17BrownMM,BrownGc,SharmaS,eta1.Utilityvaluesassociatedwithblindnessinanadultpopulation.BrJOphthalmol,2001,853327331.18张绍丹,梁远波,李恩珍,等.循证医学与循值医学.中华眼科杂志,2006421110421046.19ObstbaumSA.Utilization,AppropriateCare,andQualityofLifeforCataractPatientsOphththalmol,2006.113io18781882.20MuralikrishnanR,VenkateshR,PrajnaNV,FrickKD.Economiccostofcataractsurgeryprocedaresinallestablishedeyecare万方数据生堡医堂整班笪理苤壶塑至旦筮鲞筮趔些i』丛盟墅i曼塑丛塑§醒△g鲤№堡centerinSouthernIndia.OphthalmicEpidemiol,2004。1l536980.21BaltussenR,schM,MariotfiSP.Costeffectivenessanalysisofcataractsurgeryaglobalandregionalanalysis.BullWorldHealthOrgan,2004,82533845.22何伟,徐玲,张欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘除术.中国实用眼科杂志,2005,232121123.23kCY.KandiahM,ArumugamG,eta1.CostefficiencyandcosteffectivenessofcataractsurgeryattheMalaysian,IntOphthalmol,2004,25281.7.24HamedWW,FedorowiezZ.Daycareversusinpatientsurgeryforagerelatedcataract.Optometry,2003,741171126.25何守志.白内障手术的新世纪展望.中华眼科杂志,2002,385257259.26周激波,管怀进,顾海雁.农村防盲医疗队白内障手术对患者视功能和生存质量的影响.中国实用眼科杂志,2005,232114儿6.27王寅威,徐苏云,姜方义,等.非超乳白内障摘出人工晶状体植入临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2004,269641642.28韩字,郝更生,陈彬,等.合并白内障的闭角型青光眼三种手术方式的临床经济学评价.临床眼科杂志,2006,143238240.29王云旭,赵艳,孙永梅,等.蒙古族白内障防盲治盲三级网站建立与实施.眼科,2003,123160161.收稿日期20071205上接201页2.3结成联盟,构筑专利群,共同和谐发展21世纪的政治团体,出现了结盟的增多21世纪的科技,趋向于高度分化后的融合21世纪的战争,更是多兵种的整体作战。专利战争虽未在中医药领域燎原,但在其他行业出现的专利战,联盟的威力已经让我们深深地体会到。正象军事作战一样,任何一个再强的兵种都无法面对现在的战争,世界上的任何一个企业抑或公司、研究机构,都不可能拥有数量足够的各种类型、各种层次的专利武器。更何况我们现在的单一中医药企业等,其综合实力均较国外单一同类企业弱小,单一的竞争肯定对我们不利。更为不利的还有,我们国内的市场延续着无序的竞争,缺乏自主知识产权,相互仿制,低水平重复生产,仅满足于蝇头小利,这样就很容易被别人兼并吞吃,各个击破。因此,通过协议,基于优势互补,减少或消除不利因素,加强合作,结成联盟,是我们中医药企业、公司、学术研究机构面对专利战争的有效策略。通过联盟内资源的整合,分工协作,集聚足够的各种专利,织成密实的专利网,构建坚实的专利群,使联盟内成员的个体实力在一个统一的资源平台上实现战略性提升,共同和谐发展。2.4积极开展原始基本专利开发,提高专利可持续发展能力专利战争虽然没有军事战争那样的物质消耗,但也在消耗着专利,因为专利是有时间性的。现在你拥有该技术领域的专利权,随着该专利权的到期,你的竞争有利地位和自由度就会逐渐减弱。因此,面对专利战争,应该有一个长远的谋划,要增强我们的专利可持续发展能力。综观世界发达国家的专利发展经验,注重基础研究,提高源头创新能力,重视原始基本专利的开发,则能够为我们持续的专利战争提供充足的、高科技的武器弹药,我们才能够长期立于不败之地。3结语虽然现在从整体上看,中方在中医药方面仍然占据优势地位,在这方面的专利战争并不明显。但我们应该清醒地意识到,中医药本来就是我们比赛的强项,也是我们参与国际竞争中为数不多的优势领域所在。发达国家并不是不想在中医药方面侵略我们,而是由于他们在中医药领域尚没有足够的实力发动中医药专利战争。加入WTO之后,中医药已经引起世界发达国家的关注,并且他们已经与我们积极地展开了竞争,由于客观或其他方面的原因,我们不重视中医药知识产权保护已经让我们丧失了许多中医药方面的优势,使我们蒙受了巨大损失如果我们再缺乏知识产权竞争意识,面对这场已经悄然发生的战争束手无策,不积极地进行专利战略研究与实施,那么,被别人压垮、打散、糊涂亡命抑或乐不思蜀地沦为别人的打工仔的事实就有可能发生在不久的将来。从目前的中医药市场上看,在逾160亿美元的市场上,中国仅有35%的占有率,而且70%来自中草药原料,具有较高附加值的专利技术产品则甚微,这说明我们已经面临着非常严峻的形势,并且已经饱受了知识产权的损失。因此,积极开展中医药专利战略研究,实施专利战略尤显得更为急迫。参考文献1魏衍亮.专利战问题浅析.知识产权,2003,1362732.收稿日期20080509万方数据
编号:201312191521247410    大小:413.95KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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