半月板成形和缝合治疗累及腘肌腱裂孔的盘状软骨损伤.pdf

中国修复重建外科杂志2011年1月第25卷第1期13半月板成形和缝合治疗累及腘肌腱裂孔的盘状软骨损伤戴祝1陈疾忤2陈世益2陈志伟1范伟杰1廖瑛1蒋佳2【摘要】目的总结关节镜下半月板成形和腘肌腱裂孔前、后缝合治疗累及腘肌腱裂孔的外侧盘状软骨损伤临床疗效。方法2008年1月2009年5月，收治21例累及腘肌腱裂孔的外侧盘状软骨损伤患者。男9例，女12例；年龄1245岁，平均22.5岁。左膝12例，右膝9例。7例既往有外伤史，14例无明确外伤史。病程3个月2年，平均6.4个月。患者术前均有膝关节疼痛或交锁，McMurray试验及碾磨试验均呈阳性。根据Watanabe分型：完全型17例，不完全型4例；损伤均累及腘肌腱裂孔。关节镜下行半月板成形，进而采用由外向内缝合腘肌腱裂孔前方，FasT-Fix半月板修复系统全内缝合腘肌腱裂孔后方。结果患者术后切口均期愈合，无关节感染、关节僵硬、腓总神经损伤等并发症发生。21例均获随访，随访时间1228个月，平均18个月。术后关节交锁及疼痛症状均消失，McMurray试验及碾磨试验均呈阴性。膝关节功能Lysholm评分由术前（54.013.4）分提高至术后12个月的（90.06.6）分，差异有统计学意义（t=12.00，P=0.00）。参考Cameron等改良的Lysholm评分分级标准，获优14例，良5例，可2例，优良率90.5%。结论对于累及腘肌腱裂孔的盘状软骨损伤，在半月板成形的基础上，缝合固定腘肌腱裂孔处前、后结构，能最大程度保留外侧半月板周缘并保持其稳定性。【关键词】关节镜盘状软骨损伤腘肌腱裂孔半月板成形术半月板缝合术MENISCALPLASTYANDSUTUREREPAIRFORTORNDISCOIDLATERALMENISCUSINVOLVINGPOPLITEALHIATUS/DAIZhu1,CHENJiwu2,CHENShiyi2,CHENZhiwei1,FANWeijie1,LIAOYing1,JIANGJia2.1DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,HengyangHunan,421001,P.R.China；2SportsMedicineCenter,DepartmentofSportsMedicine&Arthroscopy,AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity.Correspondingauthor:CHENJiwu,E-mail:【Abstract】ObjectiveToobservetheoutcomeofarthroscopicmeniscalplastyandsuturerepairtotreattorndiscoidlateralmeniscusinvolvingpoplitealhiatus.MethodsBetweenJanuary2008andMay2009,21casesoftorndiscoidlateralmeniscusinvolvingpoplitealhiatusweretreatedbyarthroscopicsurgery.Therewere9malesand12femaleswithanaverageageof22.5years(range,12-45years),including12leftkneesand9rightknees.Sevencaseshadthehistoryofinjuryandother14caseshaduncertaintrauma.Theaveragediseasedurationwas6.4months(range,3monthsto2years).AllpatientscomplainedkneepainorlockingwithpositiveMcMurraytestandmillingtestbeforesurgery.Allcaseshadtorndiscoidlateralmeniscus,andthetearextendedtothepoplitealhiatus,including17casesofcompletetypeand4casesofincompletetypeaccordingtotheWatanabeclassification.Aftermeniscalplasty,suturerepairoftornpopliteallateralhiatuswasperformed.Theanteriorparttohiatuswasrepairedbytheoutside-intechnique,andtheposteriorpartunderwentrepairofallinsidetechniquebyFasT-Fix.ResultsAllwoundshealedbyfirstintentionwithnocomplicationssuchasinfection,stiffnessofknee,orinjuryofcommonperonealnerve.Allpatientswerefollowedup12-28monthswithanaverageof18months.ThesymptomsofkneepainorlockingdisappearedpostoperativelywithnegativeMcMurraytestandmillingtestinallpatients.TheLysholmscorewasimprovedfrom54.013.4to90.06.6at12monthspostoperatively,showingsignificantdifference(t=12.00,P=0.00).BasedontheimprovedLysholmclassificationstandard,theresultswereexcellentin14cases,goodin5,andfairin2；theexcellentandgoodratewas90.5%.ConclusionFortorndiscoidlateralmeniscusinvolvingpoplitealhiatus,basedonmeniscalplasty,suturerepairofthepoplitealhiatuswouldcontributetopreservetheperipheralpartandrestoreitsstability.【Keywords】ArthroscopyDiscoidlateralmeniscustearPoplitealhiatusMeniscalplastyMeniscalrepair膝关节外侧盘状软骨损伤在临床较多见，表现为作者单位：1南华大学附属第一医院骨外科（湖南衡阳，421001）；2复旦大学运动医学中心复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科通讯作者：陈疾忤，主治医师，研究方向：运动损伤的组织修复，E-mail:网络出版时间：2010-12-1015:18:14；网络出版地址：/kcms/detail/51.1372.R.20101210.1518.201101.22_040.html膝外侧疼痛、交锁、活动受限，目前多行关节镜手术治疗。盘状软骨损伤常累及腘肌腱裂孔而造成松弛，既往多采用次全切除或全切除术，但丧失半月板可能导致膝关节退变加重1。因而部分切除盘状软骨的中央部分，在成形后缝合固定边缘部分，以获得稳定的外侧半月板，成为治疗外侧盘状软骨损伤的趋势2-3。而对于腘肌腱裂孔处的缝合，传统采用由内向外及由外向ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,January2011,Vol.25,No.114内缝合操作困难，且有损伤腓总神经的风险。2008年1月2009年5月，我们收治21例外侧盘状软骨破裂累及腘肌腱裂孔的患者，行保留周缘的部分切除后，腘肌腱裂孔后部用FasT-Fix半月板修复系统缝合，前部由外向内缝合，取得良好疗效。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男9例，女12例；年龄1245岁，平均22.5岁。左膝12例，右膝9例。7例既往有外伤史，14例无明确外伤史。病程3个月2年，平均6.4个月。患者主要临床症状为关节活动性疼痛，卡压感，弹响，关节交锁，上下楼梯及下蹲困难等。检查：患膝均有外侧关节间隙明显压痛，18例位于中部，3例位于关节后方；患侧股四头肌明显萎缩；McMurray试验及碾磨试验均呈阳性。术前膝关节功能Lysholm评分为（54.013.4）分。关节镜下根据Watanabe分型4-5：完全型17例，不完全型4例；损伤均累及腘肌腱裂孔。完全型患者中14例水平裂均达腘肌腱裂孔，其中4例合并腘肌腱裂孔纵裂；3例桶柄裂，半月板中间部分缺损，周缘部分水平裂达腘肌腱裂孔。不完全型患者水平裂均达腘肌腱裂孔，其中2例合并腘肌腱裂孔纵裂。X线片示：14例完全型患者及2例不完全型患者均有外侧关节间隙增宽，无明显骨性关节炎表现；3例完全型患者及2例不完全型患者外侧关节间隙无明显增宽。19例MRI矢状位扫描显示连续3层前后角相连，其中6例出现双后叉征；18例非桶柄裂患者冠状位扫描显示半月板最小横径与胫骨平台最大横径的比值均20%；T2像可见增厚的半月板内条状高信号。患者均排除关节内韧带损伤及明显关节软骨损伤。1.2手术方法患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取仰卧位，患肢大腿上端上气囊止血带。常规膝关节前外侧和前内侧入路置入关节镜系统，按髌上囊、髌股关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙顺序行关节内探查。清理增生滑膜及脂肪垫，检查有无关节软骨退变及退变程度，检查前、后交叉韧带完整性及张力，检查内侧半月板有无破裂，重点检查外侧关节间隙。本组12例单纯水平裂均达腘肌腱裂孔处，半月板表面无破裂口，表面光滑或有波纹征。用半月板咬钳咬除外侧半月板中间部位，保留周缘68mm，前、后角修整成楔形。腘肌腱裂孔处水平裂咬除较薄的一层后剩余半月板组织较少，连接较厚的前后角，用探钩检查半月板松弛。腘肌腱后方用12枚FasT-Fix（施乐辉公司，美国）缝合，腘肌腱前方结构由外向内缝合，用腰穿针作为过线器引入不可吸收缝线，在皮下关节囊外打结固定。探钩牵拉缝合后的半月板，检查半月板是否稳定及缝合强度是否足够，根据情况增加缝合针数至半月板稳定。3例桶柄裂中间部分缺损，周缘剩余半月板组织不平整，切除桶柄裂并修整周缘破裂部分，检查腘肌腱裂孔处松弛，同上法缝合。6例水平裂合并腘肌腱裂孔处纵裂，先行半月板成形，保留周缘68mm，前后角修整成楔形，腘肌腱裂孔处水平裂咬除较薄的一层，按上法缝合。缝合完成后用射频汽化仪修整半月板边缘，刨削器清理半月板碎屑。1.3术后处理术后6周内膝关节伸直位支具保护。术后即开始踝泵运动，膝关节伸直位绷紧大腿肌肉，直腿抬高并活动髌骨；3d后开始行CPM关节活动度锻炼：1周内可完全伸直0，1个月后达屈曲45，2个月后达屈曲90，3个月后达屈曲120。术后3周内下肢不负重，48周从部分负重逐渐至完全负重行走。肥胖患者（男性体重指数30，女性体重指数29）上述锻炼计划分别推迟约2周。4个月内禁忌作深蹲动作，6个月开始跑步、骑自行车等运动，10个月进行接触性体育运动。1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示，组间比较采用配对t检验，检验水准=0.05。2结果患者术后切口均期愈合，无关节感染、关节僵硬、腓总神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间1228个月，平均18个月。术前关节交锁及疼痛症状均消失，McMurray试验及碾磨试验均呈阴性。术后12个月Lysholm评分为（90.06.6）分，与术前比较差异有统计学意义（t=12.00，P=0.00）。参考改良的Lysholm评分分级标准6-7，本组获优14例，良5例，可2例，优良率90.5%。见图1。3讨论3.1膝关节外侧盘状软骨的特点膝关节外侧盘状软骨又称盘状半月板，是一种解剖异常，覆盖胫骨平台的面积显著增大。盘状软骨分型方法有多种，其中Watanabe等4通过关节镜检查制定出较为经典的盘状软骨分型：完全型、不完全型和Wrisberg韧带型，是目前广泛应用的分型方法。盘状软骨发育异常，内部缺乏连接上下表面的纵向纤维，故容易发生破裂，尤其易发生水平裂8。盘状软骨破裂中国修复重建外科杂志2011年1月第25卷第1期15确诊后，应尽早手术9。目前，关节镜下处理盘状软骨破裂已成为临床常规方法，根据盘状软骨形态和损伤范围行部分切除成形术、次全切除或全切除术。半月板切除后，不可避免地加快了膝关节退行性变速度1，因而对于盘状软骨应在充分切除中央部损伤基础上，尽可能多地保留周缘部分10-11，并缝合固定周缘损伤，以获得稳定半月板2-3。3.2盘状软骨腘肌腱裂孔破裂处理方法外侧盘状软骨腘肌腱区血运较差，由于腘肌腱裂孔的存在，稳定性也差，撕裂较为常见，呈局部损伤或大型撕裂（如桶柄裂或水平裂）。盘状软骨水平裂延伸至腘肌腱裂孔处时处理较棘手，如保留部分周缘，不处理周缘水平裂，仍可能遗留疼痛；如咬除水平裂较薄的一层，剩余部分连接相对较厚的前后角，则该区域将出现松弛，在膝关节屈伸活动时松弛的半月板易卡压于胫骨与股骨髁之间，引起再损伤及卡压。如果合并腘肌腱裂孔纵裂，则更不稳定。近年来，随着关节镜技术的进步以及新的缝合器械的出现，已有关于外侧半月板腘肌腱裂孔区破裂缝合的报道。冯华等12采用缝合钩全关节内半月板缝合外侧半月板腘肌腱区，30例随访患者临床检查均为“无症状”，其中26例行二次手术探查，25例完全愈合，1例部分愈合，无明显手术并发症。Adachi等2与Ahn等3报道外侧盘状软骨腘肌腱部位撕裂切除内侧无血管部位的半月板组织，并对有血管部位的外侧缘行关节镜下缝合，随访效果满意。本组患者先行外侧盘状软骨成形。盘状软骨外侧关节间隙被半月板填塞，关节镜进入困难，需行“4”字征并下压膝关节以增加外侧关节间隙。完全型盘状软骨内侧缘通常达股骨髁间窝，与前交叉韧带紧贴，术中需仔细辨认，避免误伤前交叉韧带。用半月板咬钳咬除中央部分，保留周缘68mm，用探钩仔细检查腘肌腱裂孔区，对于水平裂延伸至腘肌腱裂孔者，判断上下两层的厚度及张力，用咬钳咬除较薄的一层。所有患者半月板成形后用探钩或刨削器吸引的方法检查保留半月板是否稳定，若刨削器最大吸引力时能将保留的半月板吸引至关节间隙，或用探钩检查证实其松弛，则进行腘肌腱裂孔前、后缝合。由于腓总神经紧邻后外侧关节囊，腘肌腱裂孔后方采用传统的由内向外及由外向内缝合需要附加后侧安全切口，操作复杂，创伤大，且有神经损伤的风险。本组患者用FasT-Fix全内缝合，直视下缝合可避开腘肌腱，避免影响膝关节功能。腘肌腱裂孔前方用腰穿针进行由外向内缝合，采用垂直缝合法缝合12针，针距约5mm，操作较简便。缝合完成后用探钩或刨削器检查半月板稳定性，根据需要增加缝合针数。腘肌腱裂孔前后缝合固定后，外侧半月板保留的前角及后角以及体部均稳定，既能保留半月板的正常功能，又避免了再次损伤及卡压；同时由于外侧半月板最大限度地被保留，也减少了后期膝关节退变的发生。图1患者，女，36岁，右膝盘状软骨破裂（Watanabe分型完全型）a术前MRIb半月板成形缝合前（箭头示外侧盘状半月板增宽增厚）c半月板水平裂累及腘肌腱裂孔（箭头所示）1d缝合腘肌腱裂孔前方（箭头所示）e缝合腘肌腱裂孔后方（箭头所示）Fig.1A36-year-oldfemalepatientwithrighttorndiscoidlateralmeniscus(Watanabecompletetype)aMRIscanningbeforeoperationbBeforemeniscalplasty(arrowindicatedwideningandthickeningofdiscoidlateralmeniscus)cMeniscushorizontaltearinvolvingpoplitealhiatus(arrow)1dSutureofanteriorparttopoplitealhiatus(arrow)eSutureofposteriorparttopoplitealhiatus(arrow)ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,January2011,Vol.25,No.1163.3关节镜手术器械优势FasT-Fix半月板修复系统包括2个5mm的条形聚合体锚钉，并带预打结的可滑动0号编织涤纶缝线，还有特殊的工作套管能够将FasT-Fix传递针轻易置入关节腔。修复前将深度限制器剪至合适长度（1820mm），通过工作套管将FasT-Fix传递针置入关节腔。将FasT-Fix尖端置于合适位置，垂直刺入游离侧半月板，然后继续刺入滑膜侧半月板直到深度限制器的末端。轻微左右摆动回抽FasT-Fix传递针释放第1枚锚钉，然后推进触发器使第2枚锚钉前移。当第2枚锚钉置入半月板后，将传递针从关节内撤出，只留下缝线。最后用推结器拉紧线结，剪线器或关节镜剪刀剪断缝线。生物力学研究表明，FasT-Fix系统提供的强度与切开手术的垂直褥氏缝合相近，能最大程度促进半月板愈合13-14。其操作简便，固定可靠，由于刺入深度限制，可避免腓总神经损伤。本组患者均无腓总神经损伤。关节镜下射频汽化技术基于双极技术应用射频能量，产生电离蒸汽使靶组织中的细胞分子裂解，将有机分子最终变为O2、N2、CO2、碳氢化合物等气体分子，对软组织产生消融、止血及皱缩3种不同的作用。射频汽化仪可伸入到膝关节各个部位，包括普通半月板咬钳难以达到的盘状软骨后角以及增厚的前角。射频汽化仪处理的半月板边缘更光滑，有利于股骨髁软骨面与成形后的半月板匹配15-17。刨削器可用于半月板切除，处理盘状软骨后角及前角时尤为简便，在切除的同时吸出半月板碎屑，减少了术后游离体及肿胀的发生17-18。综上述，外侧盘状软骨累及腘肌腱裂孔患者，行半月板成形，腘肌腱裂孔处前、后缝合固定保留半月板周缘，能尽可能保留外侧半月板并保持其稳定，从而最大限度保留半月板功能，并避免半月板不稳导致的卡压。腘肌腱裂孔前方适合采用由外向内缝合，而采用FasT-Fix缝合腘肌腱裂孔后方，具有操作简便、安全可靠等优势。4参考文献1LeeDH,KimTH,KimJM,etal.Resultsofsubtotal/totalorpartialmeniscectomyfordiscoidlateralmeniscusinchildren.Arthroscopy,2009,25(5):496-503.2AdachiN,OchiM,UchioY,etal.Torndiscoidlateralmeniscustreatedusingpartialcentralmeniscectomyandsutureoftheperipheraltear.Arthroscopy,2004,20(5):536-542.3AhnJH,LeeSH,YooJC,etal.Arthroscopicpartialmeniscectomywithrepairoftheperipheraltearforsymptomaticdiscoidlateralmeniscusinchildren:resultsofminimum2yearsoffollow-up.Arthroscopy,2008,24(8):888-898.4WatanabeM,TakedaS,IkeuchiH.Atlasofarthroscopy.Tokyo:Igaku-Shoin,1978:88.5KramerDE,MicheliLJ.Meniscaltearsanddiscoidmeniscusinchil-dren:diagnosisandtreatment.JAmAcadOrthopSurg,2009,17(11):698-707.6CameronJC,SahaS.Meniscalallografttransplantationforunicom-partmentalarthritisoftheknee.ClinOrthopRelatRes,1997,(337):164-171.7范钦波,范继峰.关节镜下先进人工韧带加强系统和四股自体半腱肌腱重建前交叉韧带的疗效比较.中国修复重建外科杂志,2008,22(6):676-679.8HartES,KalraKP,GrottkauBE,etal.Discoidlateralmeniscusinchil-dren.OrthopNurs,2008,27(3):174-179.9DingJ,ZhaoJ,HeY,etal.Riskfactorsforarticularcartilagelesionsinsymptomaticdiscoidlateralmeniscus.Arthroscopy,2009,25(12):1423-1326.10AhnJH,ChangMJ,LeeYS,etal.Arthroscopicsplittranspositionalrepa