贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用.pdf

第14卷第6期2007年11月肠外与肠内营养Parenteral&EnteralNutrition347V0114No6Nov2007论著贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用周翔，陈中元，邱维诚，车嘉铭，任健，杨孝清(上海交通大学医学院附属瑞金医院心胸外科，上海200025)摘要：目的：观察贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养(ESEN)支持的I临床效果。方法：将102例贲门或食管癌病人，随机分为ESEN组55例和常规肠内营养(EN)组47例。比较两组病人营养支持前后的营养状况和生化指标。结果：两组病人的血清总蛋白、清蛋白和前清蛋白在营养支持后均显著升高ESEN组的前清蛋白升高较EN组更为显著(P005)。结论：ESEN支持与常规EN相比，可能更适合病人术后胃肠道功能的恢复。关键词：早期序贯肠内营养；贲门癌；食管癌中图分类号：R7352，14593文献标识码：A文章编号：1007-810X(2007)嘶4)3474)3TheearlysequentialenteralnutritionsupportaftersurgeryofcardiacandesophaguscancelZHOUXiang，CHENZhong-yuan，QIUWeieheng，CHEJia-ming，RENJian，YANGXiao-qing(DepartmentofCardiothoracicSurgery，RuiinHospital，MedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversityShanghai200025，China)Abstract：Objective：ToobservetheeffectofearlysequentialenteralnutrifioaaftertheoperationofcardiacandesophaguscancerMethods：FromJantoDec2006，theenteralnutritionwaft百venin102case$ofcardiacoresophaguscancerpostoperativelyIntheseCaLSe8，theearlysequentialenteralnutrition(ESEN，n=55)androutineenteralnutrition(EN，=47)wereappliedrandomlyThenutritionandbiochemicalparameterswerecomparedbeforeandafternutritionsupportResults：TheseFilmalbu-raintotalproteinandpre-albuminwensignificantlyincreasedafterenteralnutritioninbothgroups，whilepre-albuminwasincreasedmoreinESENgroupthanthatinENgroup(P005)Conclusion：TheearlysequentialenteralnutritionmaybemorebeneficiMtotherecoveryofpatientsaftersurgerythantlleroutineenteralnntrltionKeywords：Earlyenteralnutrition；Cardiaccancer；Esophaguscancer0引言责门、食管癌为胸外科常见的消化道恶性肿瘤，其治疗是以手术为主的综合治疗。术后病人的营养支持既往以全肠外营养(TPN)为主要途径。近年来，肠内营养(EN)的应用越来越受到广泛重视，它所具有的保护胃肠道功能的优势，也已得到许多人的认可。从早期肠内营养(EEN)+PN过渡至全肠内营养(TEN)，称之为序贯营养支持。目前，根据病情和消化道功能的恢复情况，采用以氨基酸或多肽为基础的EEN过渡至以整蛋白为基础的后续EN，被认为是比较理想的序贯肠内营养(SEN)支持收藕日期：20074)213；修订日期：20074)4-17作者筒介：周期(1970)，男，上海市人主治医师，医学硕士。从事心胸外科专业。万方数据348肠外与肠内营养2007年11月第14卷措施。本研究对贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养(ESEN)支持的临床效果作初步观察。1资料和方法11临床资料2006年1月至12月间我科收治的102例病人，其中贲门癌40例，食管癌62例，男84例，女18例，年龄为3681岁。术前均明确诊断，贲门癌经左胸腹联合切口行半胃或全胃根治性切除术。食管癌术中经左胸后外侧切口行食管大部切除+胃代食管术。术前放置鼻十二指肠管(Flocare,CHIO)，术中将此管置于距Treitz韧带远端20cm处。术后营养支持随机分为ESEN组55例和常规肠内营养(EN)组47例。两组病人均无内分泌及代谢性疾病，肝、肾功能正常。12营养支持方案所有病人按热量1255kJ(30keal)(kgd)给予EN，采用EN输注泵均匀滴注。EN制剂：含氨基酸的短肽型EN制剂(商品名：百普素)，125g袋，能量为1673kJ(4kcal)g。应用时，用温开水500mL冲成均匀溶液。含膳食纤维的整蛋白型EN制剂(商品名：能全力)500mL瓶，能量为418kJ(1keal)rnL，可直接滴注。121ESEN组采用含氨基酸的多肽型EN制剂(百普素)和含膳食纤维的整蛋白型EN制剂(能全力)。术后第1天起即滴注百普素溶液500mL，以后每天增加500mL，逐渐增至15002000mLd。滴注速度从30mLh增至100mLh。术后第1天和第2天能量不足部分给予葡萄糖液和静脉营养液补充，第3天起停用PN。术后第45天起给予能全力2000mLd(100mLh)直至术后第8天。122EEN组仅采用含膳食纤维的整蛋白型EN制剂(能全力)。术后第1天滴注等渗盐水500mL，第2天起应用能全力，从500mLd(30mLh)逐渐增至2000mLd(100mLh)。术后第1天和第2天能量不足部分给予葡萄糖液和静脉营养液补充，第3天起停用PN。能全力滴注维持至术后第8天。13实验室检测所有病人均在术后第1天和第8天(即营养支持前后)分别测定营养评定指标，包括血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)；血生化指标包括谷丙转氨酶(GPr)、总胆红素(STB)、尿素氮(BUN)、肌酐(cr)及电解质(K+、Na+、C1一)。14统计学方法所有数据以均数4-标准差(is)表示，采用SPSSll0软件作两组数据l检验比较，P005为差异有显著陛统计学意义。2结果21一般资料两组病人基本资料和术前各项营养指标均无显著差异，见表1。两组病人术后均未发生死亡或严重并发症，均痊愈出院。给予EEN后ESEN组有7例、EEN组有8例出现腹胀等不良反应，经调整滴速后好转；ESEN组有8例、EEN组有6例出现排便次数增多，加用止泻药后均缓解。两组病人均无便秘、腹痛或鼻饲管相关并发症发生。表l两组病人术前临床基本资料Table1Basicdataoftwogroupsbeforeoperation病人资科Es刚组(n=55)E肼组(8=47g童年特(岁)手术方式(n)410铎781398594106贲门癌根治切除术2119食管癌根治切除术34嚣m(L)13764611孤9167玷(L】3683537236口(L)6495564354P(L)拼3弘32295凹6研II11262135293153m(mVL)17938】67“3BUN(枷L)491556170(L帅VL)834172晰8164K+fmvLl41074404+(皿mvL)1372331澌352e1一fm啪VLl10l93510063622营养指标两组病人与术前相比术后第l天Hb、ALB、TP和PA均明显下降(P005)；给予EEN支持后，术后第8天与第1天相比。两组病人的ALB、TP和PA均显著升高。术后第8天ESEN组的PA增高较EEN组更为显著(P(005)，见表2。表2两组病人术后第1天与第8天营养状况比较(gL)Table2NutritionaltrametertsoftwDgroups012the1stand8thdayspostoperatively(gL)与木后第1天比P0115，#PO01；与EN组比，#P0惦23生化指标两组病人EEIq支持前后的各项血生化指标值无明显变化，均在正常范围内，见表3。万方数据第6期周翔，等责门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用349表3两组病人术后第1走和第8天主要血生化指标变化Table3Plasmabiochemicalparametersoftwo鲫upsonthelgtand8thdayspostoperatively坌望塑!19翌!坐婪!型!型9垡型垡!：f竺型坠：i!型婪!：I竺幽ESEIq组(n=55)第1天第8天EEN目(=47)第1天第8天凹3136珂5117船6t14530312l5l145711501847I681S15342O6139443瑚741舒516541OS13855O1349979148船8】50430744061380t2】卵638101252t028333讨论近几年来，我院对贲门、食管癌病人的手术不仅施行根治切除，而且还扩大淋巴结清扫的范围，手术后病人的营养指标均显著下降，营养状况受到很大影响。因此，术后早期(24h内)营养支持，是预防术后并发症、促进病人康复的重要措施之一”1。考虑到营养状况受手术前后很多因素的影响，因而术后营养支持也应该是个序贯的过程，而非种应急的措施。大多数学者认为，术后EN制剂的选择应使用无需消化的、易吸收的小分子短肽或游离氨基酸及不含纤维素的要素膳。也有一些学者认为，选择含大分子的整蛋白或长肽蛋白及含纤维素的非要素膳是安全可行的”J。本研究也证实，术后早期选择含氨基酸的短肽型EN制剂+后续选择整蛋白型EN制剂和单纯选择含膳食纤维的整蛋白型EN制剂，两者都能明显地改善术后机体的营养状态，并且是安全的。本组无一例病人发生鼻饲管相关的并发症。考虑到术后胃肠道功能分阶段逐步恢复的特点，分期给予相适应的EN制剂。可能更有利于营养的吸收和胃肠道功能的恢复，更有利于术后机体营养状态的迅速改善。有研究证明，胃蠕动功能于术后12d恢复，结肠蠕动于术后35d恢复，而小肠的蠕动功能在术后数小时即可恢复，而且其消化和吸收功能也随之恢复”1。所以，术后早期(24h内)即可开始EN。术后1-2d胃肠道蠕动功能虽开始恢复，但其吸收功能仍较弱，消化功能也未完全恢复。而此时肠道吸收短肽制剂的能力显著高于吸收长肽链蛋白和氨基酸单体，短肽可直接经肠上皮细胞的低聚肽运输系统被吸收，并且存在于短肽中的氨基酸也能被最大限度地均衡吸收。因此，含氨基酸的短肽型EN制剂(百普素)正好能发挥这些特长。百普素中脂肪的来源为中、长链脂肪酸，中链脂肪酸的吸收无需脂肪酶而长链脂肪酸则又可提供必需脂肪酸”J。这样在术后早期，肠道对百普素不仅吸收轻陕，而且能提高病人的耐受眭。术后3d起随着结肠功能的恢复，胃肠道的各种功能也已完全恢复，对大分子的整蛋白或长肽链蛋白及纤维素吸收能力也完全恢复，故此时再给予含膳食纤维的整蛋白型EN制剂(能全力)，不仅能使肠道最大限度地吸收蛋白质，而且还可充分发挥膳食纤维保护肠黏膜结构的作用、增强肠蠕动、刺激结肠中水电解质的再吸收、减少腹泻的发生。本研究结果显示。给予EEN支持后，两组病人的ALB、耶和PA均显著升高，而ESEN组的PA增高较EEN组更为显著，并接近正常水平。胃肠道手术病人的清蛋白水平是临床反映病人机体营养状况的指标”】。由于转铁蛋白受体内铁的影响较大，而Hb受术中出血和围手术期输血的影响较大，作为术后营养状况的指标敏感性较差。PA由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在ALl的前方，其半衰期很短，约为19d，而ALB的半衰期为20d，转铁蛋白的半衰期为810d。因此，测定PA在血清中的浓度，对于了解病人短期内营养状况的改变和肝蛋白质合成功能的变化，比ALB和转铁蛋白具有更高的敏感性。ESEN组PA水平的迅速恢复，可能提示术后早期选择含氨基酸的短肽型EN制剂+后续选择整蛋白型EN制剂的方案，比常规单纯采用整蛋白型EN制剂的方案，更适合术后胃肠道功能的恢复。根据术后胃肠道功能恢复不同时期的特点。分阶段给予不同成分的营养制剂，是术后ESEN的重要步骤。术后ESEN能更合理地提高胃肠道对EN制剂的消化吸收，维护胃肠道黏膜的形态功能，进一步改善术后病人机体的营养状态。参考文献：【1Bm舭M，GiannltiL，GentiliniOdmFeedingthegutearlydflerdigestive目arger,：m山。fnine-yeareq，eIja-ceJClinNult，200221(1)：59455【2】YelezJP，